DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi (Ijazah): Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan / Workshop / Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku hingga tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku hingga tanggal:
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi Kembali formular yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Konseling, Penegakan Diagnosis,
I
Pengobatan dan tindakan
1 Gangguan pertumbuhan dan erupsi gigi
2 Gigi Tertanam dan Impaksi
3 Karies Gigi
4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya
5 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal
6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal
7 Pembesaran Gingiva
8 Anomali Dentofasial
Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga
9
Lainnya
10 Kista Rongga Mulut
11 Penyakit Rahang Lain
12 Penyakit Kelenjar Liur
13 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan
14 Angular Cheilitis
15 Penyakit Lidah
16 Kanker rongga mulut
17 Cleft palate
18 Cleft lip
19 Cleft palate with cleft lip
20 Gangguan pertumbuhan dan erupsi gigi

II Tindakan
Melakukan perawatan pada pasien dengan
1
lesi-lesi jaringan lunak mulut pada kasus :
a. Stomastitis
 b. Angular Cheilitis
Mengenal, melakukan perawatan inisial
2 (initial treatment), dan merujuk pasien dengan
penyakit :
a. Anomali dentofasial
b. Kista rongga mulut
c. Penyakit rahang lain
d. Penyakit kelenjar liur
e.Kanker rongga mulut
f. Cleft palate
g. Cleft lip
h. Cleft palate with cleft lip
i.Gigi tertanam dan impaksi
Melakukan tindakan pencabutan gigi
3
permanen
a. Metode tertutup
Melakukan Penatalaksana gawat darurat
4
medis di ruang praktek
a. Melakukan kontrol perdarahan
b. Tatalaksana Sinkop : posisi pasien
trendelenburg (elevasi kaki 45°)
c. Tata laksana anaphilactic shock:
5 Melakukan Tindakan Pencegahan
a. Profilaksis Oral
b. Perawatan Pit and Fissure Sealant
c. Perawatan Topikal Aplikasi Fluor
d. Perawatan Preventive Adhesive
Restoration (PAR)
6 Melakukan Tindakan Pencabutan Gigi Sulung
a. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi
Topikal
b. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi
Infiltrasi Tanpa Penyulit
7 Melakukan perawatan tumpatan gigi
permanen
a. Glass Ionomer Cement kelas I
b. Glass Ionomer Cement kelas II
c. Glass Ionomer Cement kelas III
d. Glass Ionomer Cement kelas IV
e. Glass Ionomer Cement kelas V
f. Glass Ionomer Cement kelas VI
14 Melakukan perawatan pulpa capping gigi
permanen
a. Pulp capping direct
b. Pulp capping indirect
Melakukan perawatan Scaling dengan
16
manual & ultrasonic scaler

III Kegiatan lain-lain

Melakukan analisa dan penanganan masalah
1
Kesehatan Gigi Masyarakat

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan
 1

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas Megaluh

(dr. FITRIJAH, M.M)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan direkomendasikan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
drg.Yulia Mifta Purwaningrum, telah menjalani kredensial sebagai dokter gigi
dengan hasil…. (kesimpulan rekomendasi)… terhadap kewenangan klinis yang
diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(……………………………………………)
(……………………………………)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

 Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
drg.Yulia Mifta Purwaningrum, telah menjalani kredensial sebagai dokter gigi dan
diberikan / tidak diberikan * kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

(drg. Budi Nugroho, MPPM)

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan

tindakan?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:

Pemohon, Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………………….)
(………………………..)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi
dilanjutkan
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan diakhiri
dibekukan untuk diubah/dimodifikasi
sementara waktu
Tanggal:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(……………………………………) (……………………………………………)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
drg…………………………., telah menjalani rekredensial sebagai dokter gigi dan
diberikan / tidak diberikan * kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

(drg. Budi Nugroho, MPPM)