PERJANJIAN KERJASAMA

KEPERANTARAAN PENUTUPAN ASURANSI

ANTARA
PT XXX
DENGAN
PT ASURANSI UMUM MEGA
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari XXX, tanggal XXX bulan Januari XXX tahun dua ribu enam belasXXX (dd11-mm01-
yyyy), di XXX, yang bertanda tangan di bawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. XXX, selaku DIREKTUR PT XXX, suatu perseroan terbatas yang didirikan menurut dan
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, berdasarkan Akta Nomor XXX tanggal XXX
yang dibuat dihadapan XXX Notaris di XXX, telah dicatat oleh Menteri Hukum dan HAM
Republik Indonesia sebagaimana suratnya Nomor XXX tanggal XXX, dengan demikian sah
mewakili direksi dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT XXX, berkedudukan di Jakarta
dan beralamat di XXX, untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. TOMY FERDIANSAH selaku DIREKTUR PT ASURANSI UMUM MEGA, suatu Perseroan
Terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum Republik Indonesia, berdasarkan
Akta Nomor 1 tanggal 7 Juni 2021 yang dibuat di hadapan Dedy Syamri, S.H, Notaris di
Jakarta, telah dicatat oleh Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia sebagaimana suratnya
dibawah Nomor AHU-0102032.AH.01.11.TAHUN 2021 tanggal 10 Juni 2021
…………………………… selaku DIREKTUR UTAMA PT ASURANSI UMUM MEGA, suatu
Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum Republik Indonesia,
berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan Nomor … tanggal …………….. yang dibuat di
hadapan ……………., SH., Notaris di Kabupaten ……………., telah mendapatkan pengesahan
dari Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia Nomor …………………….Tahun ……………
tanggal ………… Januari ………….., sebagaimana telah diubah terakhir dengan Akta Nomor
…….. tanggal ……… Juni ………… yang dibuat di hadapan ……………, SH, Notaris di …….,
telah dicatat oleh Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia sebagaimana suratnya dibawah
Nomor ………………….. tanggal ….............. dengan demikian sah mewakili Direksi dari dan
oleh karena itu untuk dan atas nama PT ASURANSI UMUM MEGA, berkedudukan di Jakarta
dan beralamat di Menara Bank Mega Lt. 18, Jl. Kapten Tendean 12-14A, Jakarta 12790
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK"
dan masing-masing disebut “PIHAK”.

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang Pialang dan
Konsultan Asuransi;
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Perusahaan Swasta Nasional yang bergerak di bidang asuransi
Umum/Kerugian (General Insurance) Konvensional;
Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 1
c. Bahwa PARA PIHAK dengan dilandasi itikad baik bermaksud melakukan kerjasama serta
saling mendukung dalam kegiatan untuk mengembangkan pemasaran asuransi kerugian
sesuai kebutuhanTertanggung PIHAK PERTAMA berdasarkan atas kerja sama yang saling
melengkapi dan menguntungkan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK menyatakan sepakat untuk

mengadakan Perjanjian Kerjasama Keperantaraan Penutupan Asuransi (“PERJANJIAN”) ini,
dengan syarat dan ketentuan syarat sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Kecuali ditetapkan lain, maka istilah-istilah dibawah ini wajib diartikan sebagai berikut:
1. Asuransi Bersama/Koasuransi adalah penutupan asuransi untuk suatu obyek
pertanggungan yang dilakukan bersama–sama oleh beberapa perusahaan asuransi sebagai
penanggung dimana salah satu perusahaan asuransi akan bertindak sebagai Leader dan
perusahaan asuransi yang lain akan bertindak sebagai member Koasuransi. Leader
Koasuransi akan menerbitkan dan menandatangani Cover Note atau Polis dimana dilekatkan
Klausul Koasuransi untuk ditandatangani oleh Leader dan seluruh member Koasuransi.
2. Bank adalah PT XXX dan bank-bank lain di luar/selain dari Bank XXX.
3. Banker’s Clause atau Klausula Bank adalah suatu Klausula yang dilekatkan/tercantum
dalam polis yang menyatakan bahwa Bank memiliki kepentingan yang didahulukan untuk
menerima pembayaran ganti rugi atas kerugian dan/atau kerusakan pada agunan yang
menjadi obyek pertanggungan akibat terjadinya peristiwa yang disebutkan sebagai hal yang
dijamin dalam polis asuransi.
4. Cover Note adalah bukti/dokumen penutupan asuransi yang bersifat sementara yang
dikeluarkan PIHAK KEDUA sebelum penerbitan Polis, yang menunjukan bahwa suatu
penutupan asuransi telah disetujui yang berlaku untuk jangka waktu tertentu atau sampai
dengan polis diterbitkan mana yang tercapai terlebih dahulu.
5. Debitur adalah seorang atau beberapa orang atau suatu badan usaha atau badan hukum
yang memperoleh kredit dari Bank.
6. Hari Kerja adalah setiap hari dalam seminggu kecuali hari Sabtu, Minggu dan/atau hari libur
resmi lainnya yang ditetapkan oleh Pemerintah dan Bank Indonesia buka untuk
menyelenggarakan kliring antar bank.
7. Hari Kalender adalah setiap/seluruh hari dalam seminggu yang dimulai dari hari Senin hingga
Minggu sesuai dengan perhitungan dalam kalender Masehi.
8. Obyek Bisnis Bank adalah obyek pertanggungan yang dihasilkan dari bisnis Bank, berupa
milik/kepentingan/tanggung jawab hukum Bank dan/atau barang milik/kepentingan/ tanggung
jawab hukum Debitur yang dijadikan agunan kredit Bank.
9. Obyek Bisnis Non Bank adalah obyek pertanggungan yang dihasilkan bukan dari bisnis
Bank, berupa milik/kepentingan Debitur yang bukan agunan kredit Bank dan/atau barang milik/
Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 2
 kepentingan bukan Debitur.
10. Obyek Pertanggungan adalah harta benda dan/atau kepentingan yang menurut PIHAK
KEDUA dapat diasuransikan yang merupakan milik Bank, Debitur atau bukan Debitur dan
tanggung jawab hukum Debitur dan/atau bukan Debitur kepada pihak ketiga.
11. Polis adalah dokumen yang diterbitkan dan ditandatangani oleh PIHAK KEDUA sebagai bukti
penutupan asuransi yang berisi data pertanggungan termasuk syarat dan ketentuan yang
diberlakukan.
12. Quotation / Placing Slip adalah dokumen permintaan penutupan asuransi dari Perusahaan
Pialang asuransi yang berisikan data-data objek pertanggungan dan syarat dan/atau ketentuan
pertanggungan yang diminta.
13. Tertanggung adalah Bank atau Debitur atau bukan Debitur, yang dengan membayar lunas
preminya, mengasuransikan obyek pertanggungan kepada PIHAK KEDUA, sehingga
namanya tercantum dalam polis sebagai pihak yang mempunyai kepentingan keuangan
(insurable interest) atas obyek pertanggungan.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

Kerjasama dalam perjanjian ini diadakan dalam rangka pelaksanaan penutupan asuransi Objek
Bisnis Bank diseluruh wilayah kerja Bank dan Objek Bisnis NonBank melalui jasa keperantaraan
dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
JENIS ASURANSI

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melaksanakan penutupan asuransi Objek
Bisnis Bank dan/atau Objek Bisnis NonBank yang meliputi jenis-jenis asuransi sebagai berikut:
a. Asuransi Kebakaran (PSAKI)
b. Asuransi Property /Industrial All Risks (PAR/ IAR)
c. Asuransi Gempa Bumi
d. Asuransi Pengangkutan Barang
e. Asuransi Kendaraan Bermotor
f. Asuransi Alat Berat (HE) atau Asuransi Peralatan Kontraktor (CPM)
g. Asuransi Pengangkutan Uang (Cash In Transit)
h. Asuransi Uang dalam Penyimpanan Cash In Save/Cash In Cashier Box)
i. Asuransi Kebongkaran (Burglary Insurance)
j. Asuransi Kejujuran Karyawan (Fidelity Guarantee)
k. Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)
l. Asuransi Engineering (CAR/ EAR/ MBI/ CECR)
m.
n.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 3
 PASAL 4
PELAKSANAAN PENUTUPAN ASURANSI

1. Untuk setiap permintaan penutupan asuransi, PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan aplikasi
atau quotation/placing slip atau surat penawaran beserta dokumen pendukung atas suatu
Obyek Pertanggungan kepada PIHAK KEDUA melalui surat, faksimili atau surat elektronik (e-
mail) sebagai bukti permintaannya.

2. PIHAK KEDUA akan menyampaikan konfirmasinya secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak aplikasi dan placing slip atau surat penawaran
beserta dokumen pendukung tersebut diterima oleh PIHAK KEDUA secara lengkap.

3. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima atau menolak permintaan penutupan asuransi yang
diajukan oleh PIHAK PERTAMA dengan pertimbangan underwriting.

4. Atas semua jenis asuransi Objek Bisnis Bank, berlaku/dilekatkan syarat tambahan Banker's
Clause untuk kepentingan Bank.

5. Atas semua jenis asuransi Objek Bisnis Bank yang telah ditutup oleh PIHAK KEDUA, namun
pada saat polis diterbitkan tidak dicantumkan Banker's Clause untuk kepentingan Bank, maka
PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan endorsement dengan
melekatkan/mencantumkan klausula dimaksud sejak tanggal penutupan atau sejak diterimanya
permintaan pelekatan Banker's Clause dari Bank oleh PIHAK KEDUA.

6. Dalam hal PIHAK PERTAMA melakukan jasa keperantaraan penutupan asuransi untuk
kepentingan Tertanggung yang telah mempunyai perjanjian kerjasama penutupan asuransi
dengan PIHAK KEDUA sebelumnya, maka PIHAK PERTAMA wajib memberikan surat
penunjukan yang diberikan Tertanggung/Bank kepada PIHAK PERTAMA untuk menggunakan
jasa PIHAK PERTAMA terkait penutupan asuransi tersebut.

7. Atas surat penunjukan sebagaimana dimaksud dalam Aayat (6) tersebut di atas, PIHAK
KEDUA akan melakukan konfirmasi kembali kepada Tertanggung, bahwa penutupan asuransi
dilakukan melalui PIHAK PERTAMA.

8. Peninjauan atau survey atas calon Objek Pertanggungan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
dan/atau bersama PIHAK KEDUA.

9. Dalam hal penutupan Asuransi untuk suatu calon Objek Pertanggungan dilakukan survey oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus menyampaikan copy laporan survey kepada
PIHAK PERTAMA.

10. Konfirmasi yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana Ayat
(2) Pasal ini adalah KONFIRMASI NON BINDING. Liability PIHAK KEDUA hanya akan mulai
berjalan setelah menerima instruksi binding dari PIHAK PERTAMA atau sejak awal periode
pertanggungan mana yang lebih akhir.

11. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak atau belum menerima instruksi binding dari PIHAK

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 4
 PERTAMA sampai dengan awal periode pertanggungan (inception date) sebagaimana yang
tercantum pada aplikasi atau placing slip atau surat penawaran maka konfirmasi yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana Ayat (2) Pasal ini menjadi batal dengan
sendirinya.

12. PIHAK KEDUA diwajibkan menerbitkan polis dalam rangkap 5 (lima) berikut nota debet/kredit
untuk setiap penutupan asuransi yang telah memenuhi persyaratan PIHAK KEDUA dan
menyampaikan langsung kepada PIHAK PERTAMA, paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak
PIHAK KEDUA menerima instruksi penerbitan polis dari PIHAK PERTAMA.

13. Untuk keamanan pertanggungan, maka PIHAK KEDUA wajib mereasuransikan Objek
Pertanggungan dengan ketentuan atas retensi sendiri dan penempatan reasuransi mengikuti
persyaratan dan ketentuan dari Otoritas Jasa Keuangan ataupun otoritas lain yang
berwenang.

14. Dalam melakukan perpanjangan polis, maka PIHAK KEDUA:

a. Wajib memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA 60 (enam puluh) hari kalender
sebelum berakhirnya polis dengan menyampaikan penawaran syarat dan kondisi (term
and conditions) serta suku premi untuk perpanjangan polis tersebut.
b. Apabila selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kalender sebelum jatuh waktu
berakhirnya polis sebagaimana dimaksud dalam butir a tersebut diatas belum diterima
oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dianggap tidak bersedia untuk
memperpanjang polis tersebut.
c. Apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dapat menyampaikan
daftar penanggung ulang (reasuradur/security list) kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 10 (sepuluh) hari kerja sesudah polis diterbitkan; dengan ketentuan atas retensi
sendiri dan penempatan reasuransi mengikuti persyaratan dan ketentuan dari Otoritas
Jasa Keuangan ataupun otoritas lain yang berwenang sebagai keamanan pertanggungan.

15. Dalam hal PIHAK KEDUA sudah menerima instruksi binding dari PIHAK PERTAMA dimana
periode pertanggungan sudah berjalan dan PIHAK KEDUA sudah “on-risk” namun Penutupan
asuransi batal dilakukan maka Tertanggung wajib membayar premi untuk periode
pertanggungan yang sudah berjalan dan PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melakukan
penagihan premi kepada Tertanggung untuk kemudian diteruskan pembayarannya kepada
PIHAK KEDUA. Ketentuan ini berlaku baik dalam hal polis asuransi sudah ataupun belum
diterbitkan.
16.

PASAL 5
HARGA PERTANGGUNGAN

1. Harga pertanggungan dari Objek pertanggungan didasarkan atas:

a. nilai sebenarnya atau nilai sehat atau nilai membangun kembali/reinstatement value atau
nilai penggantian baru (New Replacement Value) sesuai penilaian perusahaan penilai
(Appraisal/Loss Adjuster), Bank, dan/atau Tertanggung untuk asuransi kebakaran,
property/ industrial all risk.
b. harga pasar/market value untuk asuransi kendaraan bermotor;

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 5
 c. nilai pembelian/penggantian baru/ new replacement value untuk asuransi alat berat,
peralatan kontraktor (CPM) dan mesin-mesin.
d. untuk harga pertanggungan dari obyek pertanggungan lainnya disesuaikan dengan
ketentuan yang diatur dalam polis.

2. Dalam hal Harga Pertanggungan yang tercantum pada Polis Asuransi lebih rendah dari yang
seharusnya sebagaimana yang dipersyaratkan pada ketentuan polis maka Pertanggungan
tersebut termasuk Pertanggungan dibawah harga (Under Insured) dan Tertanggung dianggap
sebagai penanggungnya sendiri atas selisihnya dan menanggung sebagian kerugian yang
dihitung secara proporsional.

PASAL 6
ASURANSI BERSAMA / KOASURANSI (CO-INSURANCE)

1. Untuk suatu pertanggungan dengan nilai tertentu/risiko tinggi yang menggunakan jasa
keperantaraan Pialang, maka dapat dilaksanakan a su r a ns i b e r s a m a / K oa s u r a n si ( co -
i ns u r an c e ) dan penentuan Leader serta Member dalam asuransi bersama ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA dengan persetujuan Tertanggung/Bank.

2. Penutupan asuransi bersama (Co-Insurance) sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) Pasal ini
dilakukan dengan perusahaan asuransi rekanan PIHAK PERTAMA dan/atau dengan
perusahaan asuransi lain yang disetujui PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
PENERIMAAN POLIS

1. Untuk setiap permintaan penutupan asuransi baru maupun perpanjangan Polis yang diajukan
oleh PIHAK PERTAMA melalui faksimili, surat, maupun surat elektronik (e-mail), yang telah
disetujui oleh PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA harus mengirimkan polis tersebut beserta nota
debet/ kredit dalam rangkap 5 (lima) kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima)
hari kerja sejak PIHAK KEDUA menerima instruksi penerbitan polis dari PIHAK PERTAMA,
kecuali PIHAK PERTAMA menetapkan lain.

2. Untuk polis yang ditutup secara asuransi bersama (co-insurance), maka polis yang telah
ditandatangani Leader harus disampaikan oleh Leader kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah Leader menerima instruksi penerbitan polis dari PIHAK
PERTAMA, kecuali PIHAK PERTAMA menetapkan lain. PIHAK PERTAMA bertanggung
jawab untuk penandatangan klausula Koasuransi oleh member asuransi bersama (co-
insurance).

3. Apabila PIHAK KEDUA bermaksud membatalkan polis yang sedang berjalan, maka
pemberitahuan pembatalan harus disampaikan kepada PIHAK PERTAMA sekurang-

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 6
 kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pembatalan dilakukan.

PASAL 8
PEMBAYARAN PREMI

1. Polis beserta lampiran nota debet/kredit yang dibuat oleh PIHAK KEDUA sebagaimana diatur
dalam pasal 7 Aayat (1) Perjanjian ini disampaikan kepada PIHAK PERTAMA untuk dijadikan
dasar penagihan premi kepada Tertanggung.

2. PIHAK KEDUA memberikan tagihan premi kepada PIHAK PERTAMA yang selanjutnya
akan dilakukan penagihan dan penyetoran melalui pemindahbukuan ke rekening PIHAK
KEDUA paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya
polis oleh PIHAK PERTAMA dan khusus untuk Asuransi Pengangkutan Barang
pemindahbukuan ke rekening PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender
terhitung sejak tanggal diterimanya polis oleh PIHAK PERTAMA.

3. Apabila setelah masa tenggang waktu (Grace Period) sebagaimana disebutkan dalam ayat (2)
Pasal ini premi belum disetorkan/dipindahbukukan ke dalam rekening PIHAK KEDUA, maka
polis menjadi batal demi hukum terhitung sejak masa tenggang waktu (Grace Period) berakhir
dan PIHAK KEDUA berhak menagih premi dan wajib dibayar oleh Tertanggung melalui PIHAK
PERTAMA untuk periode 60 (enam puluh) hari kalender yang sudah dilalui/berjalan, yang
dihitung secara prorata hari dari premi tahunan dengan formula (60/360 x premi tahunan) dan
selanjutnya PIHAK KEDUA harus menerbitkan endorsement pembatalan polis.

4. Jika dalam masa tenggang waktu (Grace Period) yang disebutkan dalam Aayat (2) Pasal ini
tersebut diatas terjadi suatu kerugian/klaim yang dijamin sesuai syarat dan ketentuan dalam
kondisi polis, walaupun premi yang bersangkutan belum dibayar, maka PIHAK KEDUA akan
tetap bertanggung jawab terhadap kerugian yang terjadi dan pembayaran ganti rugi akan
dibayarkan setelah seluruh premi yang menjadi kewajiban Tertanggung dibayar
lunas/diselesaikan dalam jangka waktu sebagaimana disebutkan dalam Aayat (2) Pasal ini.

5. Premi yang merupakan kewajiban Tertanggung dapat dibayar secara angsuran atas
permintaan Tertanggung dan/atau Bank namun dengan persetujuan PIHAK KEDUA terlebih
dahulu.

6. Tanggal penyetoran premi dari Tertanggung kepada PIHAK KEDUA melalui rekening PIHAK
PERTAMA dan/atau Bank adalah tanggal yang sama dengan tanggal yang tercatat pada bukti
pembayaran premi asuransi tersebut pada PIHAK PERTAMA atau Bank.

7. Penyetoran premi dari Tertanggung dalam bentuk cek dapat dianggap sah diterima oleh
PIHAK PERTAMA apabila telah diuangkan atau dapat diterima oleh Bank.

8. Pembayaran premi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan setelah dipotong
komisi untuk PIHAK PERTAMA, Pajak–Pajak (PPN, Pph) yang menjadi kewajiban perpajakan
dari masing-masing Pihak dan kewajiban lainnya sesuai komitmen yang disepakati oleh
PARA PIHAK dengan pemindahbukukan ke dalam rekening giro yang ditunjuk oleh PIHAK
KEDUA yang ada di Bank selambat–lambatnya 15 (lima belas) hari kalender setelah
Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 7
 jadwal/skedul pembayaran premi yang disepakati oleh PIHAK KEDUA dan Tertanggung
sebagaimana yang tercantum pada cover note atau polis.

9. Apabila pembayaran premi telah dilakukan oleh Tertanggung tepat waktu sesuai
jadwal/skedul pembayaran premi yang disepakati oleh PIHAK KEDUA dan Tertanggung
sebagaimana yang tercantum pada Cover Note atau polis, namun premi tersebut belum
atau tidak diteruskan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
ketentuan Ayat 8 Pasal ini, maka PIHAK KEDUA tidak berkewajiban untuk memproses
klaim yang diajukan dengan tanggal kejadian kerugian setelah berakhirnya masa tenggang
pembayaran premi dari Tertanggung ditambah 15 (lima belas) hari kalender sebagai masa
tenggang pembayaran premi dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 9
KOMISI PIHAK PERTAMA DAN PAJAK

1. Komisi untuk PIHAK PERTAMA dan kewajiban lainnya sesuai komitmen yang telah
disepakati oleh Ppara Pihak atas setiap penutupan asuransi yang dilakukan melalui PIHAK
PERTAMA dihitung berdasarkan atas Persentase (%) tertentu yang telah disepakati
terhadap premi bruto (suku premi dikalikan harga pertanggungan).

2. Perhitungan jumlah dan pembebanan komisi untuk PIHAK PERTAMA kepada masing-
masing member yang timbul akibat dari penutupan asuransi bersama (co-insurance) akan
diselesaikan langsung antara PIHAK PERTAMA dengan (para) Member.

3. Perubahan besarnya komisi PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur A ayat (1) Pasal ini
dapat diubah/ditetapkan kemudian sesuai dengan kesepakatan Para Pihak yang
dituangkan secara tertulis dalam Addendum, yang merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.

4. Para Pihak wajib untuk menanggung dan membayar pajak, bea pungutan dan pembayaran
lainnya yang menurut ketentuan perpajakan yang berlaku.

5. Persentase besarnya Komisi PIHAK PERTAMA (tidak termasuk pajak) untuk masing-masing
jenis asuransi adalah sebagai berikut:
a. Asuransi Kebakaran (PSAKI) : 15 % (lima belas persen)
b. Asuransi PAR/IAR : 15 % (lima belas persen)
c. Asuransi Gempa Bumi : 15 % (lima belas persen)
d. Asuransi Pengangkutan Barang : 20 % (dua puluh persen)
e. Asuransi Kendaraan Bermotor : 25 % (dua puluh lima persen)
f. Asuransi Alat Berat (HE) / CPM : 15 % (lima belas persen)
g. Asuransi Cash In Transit : 20 % (dua puluh persen)
h. Asuransi Cash In Save/ Cash In Cashier Box) : 20 % (dua puluh persen)
i. Asuransi Kebongkaran : 20 % (dua puluh persen)
j. Asuransi Fidelity : 20 % (dua puluh persen)
k. Asuransi Personal Accident : 15 % (lima belas persen)
l. Asuransi Engineering (CAR/ EAR/ MBI/ CECR) : 15 % (lima belas persen)
m. Asuransi Lainnya : Akan ditetapkan bersama

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 8
 Untuk jenis asuransi lainnya yang belum tercantum dalam lampiran ini akan ditetapkan
bersama oleh PARA PIHAK.

Dalam hal terdapat perubahan, maka akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

6. Dalam hal obyek pertanggungan adalah Obyek Bisnis Bank dimana nama tertanggung adalah
Bank XXX qq Debitur dan/atau dilekatkan Banker's Clause atas nama Bank XXX maka PIHAK
PERTAMA wajib menyetorkan 25% dari Komisi PIHAK PERTAMA yang diterima dari PIHAK
KEDUA sebagaimana dimaksud pada Ayat (5) Pasal ini kepada Bank XXX dan PIHAK
KEDUA dibebaskan dari kewajiban memberikan fee kepada Bank XXX sehubungan dengan
penutupan asuransi yang dilakukan melalui PIHAK PERTAMA berdasarkan perjanjian ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN KLAIM

1. Apabila terjadi suatu kerugian/kerusakan pada obyek pertanggungan, maka Tertanggung

atau PIHAK PERTAMA wajib melaporkan kerugian/kerusakan tersebut kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan ketentuan polis. Apabila PIHAK KEDUA menerima laporan
kerugian/kerusakan langsung dari Tertanggung, maka PIHAK KEDUA wajib
menginformasikan laporan kerugian/kerusakan tersebut kepada PIHAK PERTAMA
selambat–lambatnya pada hari kerja berikutnya setelah diterimaya Laporan
kerugian/kerusakan dari Tertanggung.

2. Untuk penanganan klaim asuransi, PIHAK KEDUA dapat menunjuk independent

surveyor/adjuster sesuai nominasi yang tercantum didalam polis atau diluar nominasi tersebut
dengan mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA, sedangkan segala biaya yang berkaitan
dengan penunjukkan independent surveyor/adjuster tersebut menjadi beban PIHAK KEDUA.
Apabila PIHAK KEDUA merasa perlu, maka kesimpulan survey report dapat disampaikan
kepada PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA dengan segala upayanya yang maksimal membantu PIHAK KEDUA dalam
mendapatkan dokumen-dokumen pendukung klaim dari Tertanggung.

4. Sesuai dengan syarat dan ketentuan Banker’s Clause, maka pembayaran klaim dari PIHAK
KEDUA dilakukan langsung kepada Bank.

5. Pembayaran klaim tidak diperkenankan untuk dikompensasi dengan piutang atau tagihan
apapun dari PIHAK KEDUA.

6. Dalam hal asuransi bersama (co-insurance), maka PIHAK PERTAMA melakukan koordinasi
dalam penyelesaian klaim kepada Leader dan Member.

7. Untuk Nilai Ganti Rugi yang telah disepakati oleh PIHAK KEDUA dan Tertanggung, maka
PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan pembayarannya kepada Bank sesuai dengan jangka
waktu yang tertera dalam Polis atau selambatnya 30 (tigapuluh) hari kalender terhitung sejak

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 9
 tanggal kesepakatan.

PASAL 11
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. menerima komisi PIHAK PERTAMA dan pembayaran lainnya sebagaimana diatur
didalam Pasal 9 Perjanjian;
b. menyediakan data-data yang diminta oleh PIHAK KEDUA dari waktu ke waktu, termasuk
diantaranya data Tertanggung atau calon Tertanggung terkait pelaksanaan Perjanjian ini;
c. menjalankan prinsip mengenal nasabah (know your customer principle) atau customer due
diligence atas Tertanggung atau calon Tertanggung sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d. menjalankan kebijakan dan prosedur terkait dengan penerapan program Anti Pencucian
Uang (APU) dan Pencegahan Pendanaan Teroris (PPT).

2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA:

a. menerima pembayaran premi sehubungan dengan penutupan asuransi, yang jumlah
dan waktunya sesuai ketentuan yang telah disepakati oleh PARA PIHAK;
b. menjaga kerahasiaan data atau informasi Tertanggung atau calon Tertanggung dan data-
data lainnya, meskipun Perjanjian ini telah berakhir;
c. memenuhi persyaratan tingkat solvabilitas minimal sesuai ketentuan yang berlaku;
d. menjalankan prinsip mengenal nasabah (Know Your Customer Principle) atau Customer
Due Diligence atas Tertanggung atau calon Tertanggung sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang yang berlaku;
e. menjalankan kebijakan dan prosedur terkait dengan penerapan program Anti Pencucian
Uang (APU) dan Pencegahan Pendanaan Teroris (PPT).

PASAL 12
LAPORAN

1. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat setiap
bulan Juli Tahun berikutnya, yang memuat hal hal sebagai berikut:
a. Neraca dan perhitungan laba/rugi yang telah diaudit oleh Akuntan Publik.
b. Tingkat solvabilitas, Pencapaian Risks Base Capital (RBC), serta rasio-rasio keuangan
lainnya sebagaimana laporan kepada Pihak Otoritas Jasa Keuangan.
c. Underwriting income statement.
d. Hal hal yang berhubungan dengan asuransi, seperti daftar perusahaan reasuransi
pendukung dari tiap-tiap jenis asuransi.

2. PIHAK KEDUA wajib melaporkan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap ada
perubahan anggaran dasar, antara lain meliputi perubahan pengurus, permodalan dan
kepemilikan saham.

3. Setiap waktu apabila dibutuhkan dan/atau diminta oleh PIHAK PERTAMA mengenai data atau
Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 10
 keterangan sehubungan dengan penutupan asuransi atau penyelesaian klaim asuransi Obyek
Bisnis Bank dan Obyek Bisnis NonBank yang dilakukan melalui PIHAK PERTAMA, maka
PIHAK KEDUA wajib menyediakan dan/atau memberikan keterangan yang diperlukan.

4. Setiap surat menyurat dari PIHAK KEDUA kepada Tertanggung/Bank, tembusannya wajib
disampaikan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 13
BERLAKUNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini mulai berlaku secara terus menerus sejak tanggal XXX bulan XXX tahun XXX
(dd/mm/yyyy) sampai dengan tanggal XXX bulan XXX tahun XXX (dd/mm/yyyy), dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan secara tertulis dalam
Addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
ini.

PASAL 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak apabila Pihak lainnya tidak menepati atau
melanggar salah satu ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini atau oleh sebab-sebab
lainnya yang dinyatakan secara tertulis.

2. Pihak yang hendak mengakhiri Perjanjian ini diwajibkan memberitahukan kepada Pihak
l ai nnya secara tertul is dalam tenggang wak tu sek urang- kurangny a 30 (t iga
puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif berakhirnya perjanjian yang dikehendaki..

3. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya apabila ijin usaha salah satu pihak cabut oleh
Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-
masing pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya
berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.

5. Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan
ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata mengenai semua
akibat pelaksanaan Perjanjian ini. Dengan demikian pembatalan, pemutusan dan atau
pengakhiran Perjanjian ini dapat dilakukan secara sah diantara PARA PIHAK sebagaimana
diatur dalam Pasal ini tanpa perlu menunggu adanya putusan pengadilan terlebih dahulu.

PASAL 15
LARANGAN PENGALIHAN HAK

Tidak ada satu Pihak pun dalam Perjanjian ini yang dapat mengalihkan hak-haknya menurut
Perjanjian ini kepada pihak manapun tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 11
 PASAL 16
HAK NON EKSKLUSIF

Sehubungan dengan Perjanjian ini, masing-masing Pihak tetap dapat melakukan kerjasama sejenis
dengan pihak manapun, termasuk tapi tidak terbatas dengan perusahaan yang bidang usahanya
sejenis dengan PIHAK KEDUA untuk pembuatan/penyelenggaraan dan/atau pelaksanaan
kerjasama yang serupa dengan Perjanjian ini.

PASAL 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini dan pelaksanaannya diatur dan diinterpretasikan menurut ketentuan hukum yang
berlaku di Indonesia

2. Setiap perselisihan pendapat yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah antara PARA PIHAK.

3. Jika ternyata perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui ARBITRASE, dimana kedua
belah pihak akan menyerahkan kepada 3 (tiga) orang wasit, masing-masing pihak memilih satu
orang wasit dan satu orang lagi diangkat berdasarkan persetujuan kedua belah pihak,
sebagaimana lazim berlaku dalam prosedur Arbitrase, sesuai ketentuan UU No. 30, tahun 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

4. Keputusan yang berlaku ditetapkan dalam lembaga Arbitrase sebagaimana diatur pada ayat-
ayat Pasal ini bersifat final dan mengikat dan dapat segera dilaksanakan.

5. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibat yang timbul dari padanya, Para Pihak memilih
domisili yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Selatan di Jakarta.

6. Apabila terjadi perselisihan dalam tuntutan klaim asuransi, Tertanggung dapat menempuh
upaya penyelesaian sebagaimana yang tercantum didalam polis.
7.

PASAL 18
KETENTUAN KHUSUS

1. Untuk memperlancar pelaksanaan penutupan asuransi Objek Bisnis Bank dan Objek Bisnis
Non Bank di daerah, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian ini mengikat pula seluruh
Kantor Cabang/Perwakilan pada masing-masing Pihak di seluruh wilayah Indonesia.

2. Apabila dalam suatu polis yang bersangkutan terdapat syarat atau ketentuan yang
berlawanan/berlainan dengan syarat atau ketentuan dalam Perjanjian ini, maka syarat atau
ketentuan dari Perjanjian ini yang berlaku.
3.

PASAL 19
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 12
1. PARA PIHAK sepakat dan setuju bahwa yang dimaksud dengan Force Majeure dalam
Perjanjian ini adalah kejadian-kejadian yang terjadi diluar kemampuan dan kekuasaan PARA
PIHAK sehingga mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini yaitu:
a. Gempa Bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, dan bencana
alam lainnya
b. Perang, huru hara, terrorisme, sabotase, embargo, dan pemogokan massal.
c. Kebijakan ekonomi dari Pemerintah yang mempengaruhi secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya dikarenakan oleh keadaan sebagaimana
dimaksud Aayat (1) Pasal ini, wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis disertai surat
keterangan dari Kepolisian atau instansi yang berwenang selambat-lambatnya 14 (empat
belas) Hari Kalender terhitung sejak tanggal terjadinya peristiwa tersebut.

3. Keterlambatan atau kelalaian dalam memberitahukan pihak lainnya sebagaimana dimaksud

Aayat (2) Pasal ini dan mengakibatkan tidak diakuinya keadaan tersebut oleh pihak lainnya
serta mengakibatkan kerugian adalah menjadi tanggung jawab dari pihak yang melakukan
keterlambatan atau kelalaian tersebut.

4. Dalam hal Force Majeure terjadi secara terus menerus, maka Pihak yang tidak mengalami
Force Majeure dapat memilih apakah tetap meneruskan atau menghentikan Perjanjian. Apabila
PIHAK yang tidak mengalami Force Majeure berkehendak untuk menghentikan Perjanjian ini,
maka kehendak tersebut harus diberitahukan secara tertulis kepada Pihak yang mengalami
Force Majeure dalam waktu yang dianggap baik oleh Pihak yang tidak mengalami Force
Majuere.

PASAL 20
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan harus dikirim oleh PIHAK PERTAMA maupun
PIHAK KEDUA sehubungan dengan perjanjian ini, dengan menggunakan pos “tercatat” atau
perusahaan ekspedisi dan melalui kurir perusahaan dengan bukti tercatat kepada alamat
tersebut dibawah ini:

PIHAK PERTAMA
Nama : PT XXX
Alamat : XXX
Telp. : XXX
Fax. : XXX
Penanggung Jawab : XXX
E-mail : XXX

PIHAK KEDUA
Nama : PT ASURANSI UMUM MEGA
Alamat : Menara Bank Mega Lt. 18 Jl. Kapten Tendean Kav. 12-14A,
Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 13
 Jakarta Selatan 12790
Telp. : 021-7917 5588
Fax. : 021-7917 5024, 7917 5018
Penanggung Jawab : Ridwan
E-mail : ridwan@megainsurance.co.id

2. Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan dianggap telah diterima oleh masing-

masing pihak dengan dibuktikan adanya tanda tangan penerima pada bukti penerimaan atau
bukti penerimaan lainya.

3. Dalam hal terjadi perubahan alamat dan lain – lain sebagaimana dalam Aayat (1) Pasal ini,
maka pihak yang mengalami perubahan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
Pihak lainya dalam Perjanjian ini selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sebelum terjadinya
perubahan yang dimaksud, namun apabila perubahan tersebut diatas tidak diberitahukan,
maka surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan berdasarkan Perjanjian ini dianggap
telah diberikan semestinya sebagaimana dikirim melalui pos tercatat atau perusahaan
ekspedisi dengan alamat terakhir dari masing-masing Pihak.
4.

PASAL 21
ADDENDUM DAN PERUBAHAN-PERUBAHAN

Hal-hal yang belum diatur atau ditetapkan dengan jelas dalam Perjanjian ini, akan diatur dalam
addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 14
 PASAL 22
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
disebutkan pada awal Perjanjian ini. Dibuat dalam 2 (dua) salinan asli, bermeterai cukup dan
masing-masing dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat PARA PIHAK.
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama di Jakarta pada hari Selasa, tanggal
01-12-2021 (Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu) dalam rangkap 2 (dua)
bermeterai cukup, masing-masing untuk Pialang dan Penanggung serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan mengikat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT XXX, PT ASURANSI UMUM MEGA,

XXX Tomy Ferdiansah

Direktur Direktur Pemasaran

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

Page 15