PANDUAN PENGELOLAAN DOKUMEN

RSUD dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP
JL. Dr. Cipto 42 Telp. 0328-662494 Fax. 0328-662257
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan hidayahNya maka Panduan Pengelolaan Dokumen ini dapat diselesaikan
dengan baik.
Panduan Pengelolaan Dokumen ini dapat menjadi pegangan sehingga dokumen
yang dibuat sesuai dengan tata naskah yang seragam dan terstandar.
Keberadaan Panduan Pengelolaan Dokumen ini sangat penting dan tidak dapat
dipisahkan dengan proses administrasi. Oleh karena itu kami mengharap kritik saran
sehingga dapat menjadi perbaikan dan penyempurnaan dalam penyusunan buku ini.
Akhirnya kami harapkan semoga Panduan Pengelolaan Dokumen ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang memerlukan dan dapat mencapai sasaran yang
diharapkan.

Sumenep, januari 2022

Penyusun
 LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN
RSUD DR H MOH ANWAR SUMENEP
NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Arman Endika P, SKM., MKes Pembuat dokumen

Direktur
dr. ERLIYATI, M KES
RSUD dr H Moh Anwar
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................. 1
B. TUJUAN ...................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................................... 3
A. JENIS DOKUMEN ..................................................................................... 3
B. DOKUMEN REGULASI ............................................................................ 3
C. DOKUMEN PELAKSANAAN .................................................................. 4
BAB III TATA LAKSANA ........................................................................................ 6
A. PENOMORAN DOKUMEN ...................................................................... 6
B. PENGATURAN TATA NASKAH ............................................................. 7
C. PENGENDALIAN DOKUMEN ………………………………………. 37
D. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN.................................. 39
E. MONITORING DOKUMEN...................................................................... 39
F. REVIEW DAN REVISI DOKUMEN ........................................................ 40
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................................ 42
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah
Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan
menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata
kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen
Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang
meliputi kepemimpinan, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan
kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit
harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber
hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang
ada di rumah sakit
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang
kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan
kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik
dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit
karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini
dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan
penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi
rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen
rumah sakit, maka disusunlah Panduan Pengendalian Dokumen RSUD dr H Moh
Anwar Sumenep.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
a. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk
regulasi Rumah Sakit.
b. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting
di Rumah sakit
c. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit
dalam mencapai tujuannya.
2. Tujuan Khusus:
Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan yang seragam mengenai
fungsi klinis dan non-klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah
untuk memandu cara menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya kebijakan,
prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman tata naskah mencakup
beberapa komponen kunci sebagai berikut:
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini
dan relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya
selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan
dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut)

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. JENIS DOKUMEN
Dokumen internal rumah sakit terdiri dari :
1. Dokumen Regulasi adalah dokumen yang dirumuskan dalam susunan dan
bentuk produk-produk hukum berupa regulasi
2. Dokumen Pelaksanaan (Non Regulasi) adalah dokumen yang dirumuskan
dalam bentuk bukan produk-produk hukum.
Terdapat beberapa tingkat dokumen internal yaitu :
1. Dokumen tingkat pemilik/korporasi
2. Dokumen tingkat rumah sakit
3. Dokumenen tingkat unit :
a. Kebijakan tingkat unit (klinis/non klinis)
b. Pedoman pengorganisasian
c. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
d. Standar Operasional Prosedur
e. Program kerja unit (tahunan)

B. DOKUMEN REGULASI
1. Peraturan Rumah Sakit
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate
governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara
pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Peraturan merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan
mengikat seluruh komponen rumah sakit. Peraturan merupakan jenjang tertinggi
konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang
mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan
pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik.
2. Keputusan/ Kebijakan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi
3
 dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
4. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
5. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

C. DOKUMEN PELAKSANAAN
1. Program Kerja
Program kerja merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara terperinci dan digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/
unit kerja.
2. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.
3. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/ dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

4
 4. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran 1/2 folio.
5. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
6. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
7. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

8. Notulen
Notulen adalah naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.

Panduan tata naskah RSUD dr H Moh Anwar ini berlaku sebagai acuan dalam tata
tertib administrasi di lingkungan RSUD dr H Moh Anwar

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen dilakukan oleh bagian dokumen control atau oleh bagian sekretariat
setelah dokumen tersebut final tanpa revisi. Dokumen dapat dimintakan penomoran
sebelum ataupun setelah dokumen tersebut disahkan atau ditandatangani oleh pihak yang
berwenang.
Rumus penomoran : kode level dokumen /kode unit/ nomor urut/ 435.102.101 / tahun

Digit 1 :Kode level dokumen

No Jenis Dokumen Kode

1 Dokumen tingkat pemilik DP
2 Dokumen tingkat Rumah Sakit (Peraturan Direktur, SK DR
direktur, Kebijakan Direktur , Surat Edaran Direktur, Instruksi
Direktur)
3 Dukumen tingkat Unit (Kebijakan Unit, Pedoman DU
pengorganisasian, Pedoman Pelayanan, SPO (Standar Prosedur
Operasional), Program Kerja Unit.

Digit ke 2 adalah unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen, tdd :

o Direktur : DIR
o Bagian Tata Usaha : B.TU
o Bidang Pelayanan : B.YAN
o Bidang Penunjang : B.JANG
o Bidang INEV : B.INEV
o Komite Medis : K.MED
o Komite Keperawatan : K.KEP
o Komite Nakes lain : K.NKL
o Komite ETIK, HUKUM dan Kredential : K.EHK
o Komite PMKP : K.PMPK
o Komite PPI dan Resistensi Mikroba : K.PPIRM
o Komite K3 Rumah Sakit : K.K3RS
o Komite Farmasi dan Terapi : K.FT

6
 o Intalasi Gawat Darurat : IGD
o Instalasi Rawat Jalan : IRJA
o Instalasi Rawat Inap : IRNA
o Instalasi GRIU : IGRIU
o Instalasi Rawat Intensif : INTF
o Instalasi Bedah Sentral : IBS
o Instalasi Rehabilitasi Medik : IRM.FIS
o Instalasi Hemodialisa : IHD
o Instalasi Radiologi : IRAD
o Instalasi Laboratorium : ILAB
o Instalasi Farmasi RS : IFRS
o Instalasi Gizi : IGIZI
o Instalasi Ambulance : IAMBL
o Instalasi Pemulasaran Jenazah : IPJ
o Instalasi CSSD : ICSSD
o Instalasi Sanitasi : ISAN
o Instalasi Pemeliharaan Sarana : IPS
o Instalasi Peduli Pelanggan : IPP
o Instalasi SIM RS : I.SIMRS
o Instalasi Front Office dan Rekam Medik : I.FORM
o Instalasi Diklat Penelitian & Pengembangan dan Kerjasama
: I DPPK
o Kemoterapi : KMTR
o Loundry : LDRY
o Logistik : LOG
o Rekam Medis : RM
o Sekretariat Akreditasi : SEK.AK
Digit ke 3 adalah nomor urut
Digit ke 4 adalah kode instasi (Rumah Sakit)
Digit ke 5 adalah tahun kebijakan dikeluarkan

7
B. PENGATURAN TATA NASKAH
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di RSUD dr H Moh Anwar adalah sebagai
berikut:

a. Kepala

Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata peraturan dan nama
jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital tebal. Nomor
peraturan ditulis dengan huruf kapital tebal di bawah kata Peraturan.
Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tebal. Judul peraturan ditulis
dengan huruf kapital. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital tebal.
b. Pembukaan

1) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta

ditulis dengan huruf kapital tebal.
2) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok- pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c. Diktum

1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital

tebal, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

8
d. Batang Tubuh

Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam bab dan
pasal , misalnya: BAB I, Pasal 1, Pasal 2, BAB II, Pasal 3, Pasal 4, dst.
Penulisan BAB I menggunakan huruf kapital tebal dan nomor menggunakan huruf
romawi, sedangkan Pasal hanya ditulis tebal dan huruf tidak menggunakan huruf
romawi. Cantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan.
e. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
f. Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD dr H Moh Anwar Sumenep
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian koordinator dokumen.
g. Pengetikan
1) Pengetikan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 point, kertas F4
2) Huruf miring atau huruf khusus lain dapat dipakai untuk tujuan tertentu
misalnya untuk menandai istilah dalam bahasa asing
3) Jarak antara 2 baris dibuat 1.15 spasi.
4) Tepi bawah, tepi atas, tepi kiri dan tepi kanan 3 cm

9
Contoh Format Penulisan Peraturan Direktur :

1
0
2. Kebijakan/ Keputusan
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan/ Keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
a. Kepala
Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata Keputusan dan
nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital
tebal. Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital tebal di bawah kata
Peraturan.
Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tebal. Judul keputusan
ditulis dengan huruf kapital tebal. Nama jabatan yang menetapkan keputusan
ditulis dengan huruf kapital tebal.
b. Pembukaan
1) Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital tebal.
2) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok- pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital tebal, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).

10
 3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU : KEDUA : dst.
Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
e. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
f. Penandatanganan.
Kebijakan/ SK Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD dr H Moh
Anwar dan keabsahan salinan dilakukan oleh Koordinator Dokumen.
g. Pengetikan
1. Pengetikan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 point, kertas F4
2. Huruf miring atau huruf khusus lain dapat dipakai untuk tujuan
tertentu misalnya untuk menandai istilah dalam bahasa asing
3. Jarak antara 2 baris dibuat 1.15 spasi.
4. Tepi bawah, tepi atas, tepi kiri dan tepi kanan 3 cm

11
Contoh Format Penulisan Keputusan Direktur:

12
3. Surat Edaran
Bentuk dan susunan naskah surat edaran adalah sebagai berikut:
a. Kepala
b. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata Surat
Edaran dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan
huruf kapital tebal. Nomor Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital tebal
di bawah kata Surat Edaran.
c. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital tebal. Judul surat
edaran ditulis dengan huruf kapital tebal.
d. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
e. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat surat edaran.
f. Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD dr H Moh
Anwar Sumenep dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Koordinator
Dokumen.
g. Pengetikan
1) Pengetikan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 point, kertas F4
2) Huruf miring atau huruf khusus lain dapat dipakai untuk tujuan
tertentu misalnya untuk menandai istilah dalam bahasa asing
3) Jarak antara 2 baris dibuat 1 spasi.
4) Tepi bawah, tepi atas, tepi kiri dan tepi kanan 2 cm

12
Contoh Format Penulisan Surat Edaran:

4. Pedoman dan Panduan

a. Setiap pedoman harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur RS,
sedangkan setiap panduan harus dilengkapi dengan lembar pengesahan
direktur. Bila direktur RS diganti maka peraturan/keputusan dan lembar
pengesahan Direktur RS untuk pemberlakuan pedoman dan panduan tidak perlu
diganti. Peraturan/Keputusan dan lembar pengasahan Direktur RS diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman dan panduan tersebut.
b. Setiap pedoman dan panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
c. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman dan panduan untuk
suatu kegiatan pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman dan
panduan wajib mengacu pada pedoman dan panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.

13
d. Pedoman Pengorganisasian
Pedoman pengorganisasian unit kerja dibuat oleh unit kerja berdasarkan
struktur organisasi dan tata kelola RS yang telah ditetapkan, terdiri dari:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran UmumRS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan

Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
e. Pedoman Pelayanan
Pedoman pelayanan unit kerja dibuat oleh unit kerja atau sub satuan unit kerja
yang telah ditetapkan sesuai dengan struktur organisasi dan tata kelola RS,
terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional

Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Distribusi Ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
Denah Ruang
Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
14
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
f. Panduan

Panduan dibuat oleh suatu unit kerja atas suatu proses spesifik yang
dilakukan di unit kerja tersebut. Panduan ini terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
g. Pengetikan
1) Kertas
Spesifikasi kertas yang digunakan:
a) Jenis : HVS
b) Warna : Putih polos c) Berat : 70 gram
d) Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7 cm)
2) Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
3) Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
a) Batas kiri : 4 cm (termasuk 1 cm untuk penjilidan) dari tepi kertas
b) Batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
c) Batas atas : 3 cm dari tepi kertas
d) Batas bawah : 3 cm dari tepi kertas
4) Huruf menggunakan jenis huruf Times New Roman 12 point dan

diketik rapi (rata kiri kanan – justify).

5) Pengetikan dilakukan dengan spasi 1,5 (Line spacing = 1.5 lines).
6) Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan
seragam.
7) Penomoran halaman tidak diberi imbuhan apa pun. Jenis nomor
halaman ada dua macam, yaitu angka romawi kecil dan angka latin.
a) Angka Romawi Kecil
Digunakan untuk bagian awal kecuali Halaman Sampul. Letak:
tengah 2,5 cm dari tepi bawah kertas. Khusus untuk Halaman Judul,
penomorannya tidak ditulis.
15
 b) Angka Latin
Digunakan untuk bagian isi dan bagian akhir. Letak: sudut kanan bawah;
1,5 cm dari tepi atas kertas dan 3 cm dari tepi kanan kertas.
8) Halaman Judul
a) Judul diketik simetris di tengah (center) atas. Judul tidak diperkenankan
menggunakan singkatan, kecuali nama atau istilah (contoh: PT, UD, CV) dan
tidak disusun dalam kalimat tanya serta tidak perlu ditutup dengan tanda baca
apa pun.
b) Logo RS : Logo rumah sakit diletakkan di tengah (center)
berukuran tinggi 4 cm dan lebar 6 cm dengan warna biru
c) Jenis huruf Times New Roman 16 point, dan ditulis di tengah punggung
halaman sampul (center alignment).
d) Semua huruf ditulis dengan spasi 1,5 line
9) Halaman Kata Pengantar
a) Semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin, spasi
1,5 line.
b) Judul Kata Pengantar dicetak tebal dan huruf kapital.
10) Halaman Pengesahan
a) Halaman Pengesahan ditulis dengan spasi tunggal
(line spacing = single), tipe Times New Roman 12 poin.
b) Judul Halaman Pengesahan dicetak tebal dan huruf kapital.
11) Daftar Isi
a) Semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin dengan
spasi tunggal (line spacing = single).
b) Judul tiap bab ditulis dengan Times New Roman 12 poin, dicetak tebal
dan huruf kapital.

c) Jarak antara judul dengan isi Daftar Isi adalah 2 spasi.

12) Daftar Tabel, Daftar Gambar, dan Daftar Lain
a) Semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin dalam spasi
tunggal (line spacing = single).
b) Judul daftar ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin,
dicetak tebal dan huruf kapital.
13) Isi
a) Sistematika yang umumnya dipakai dalam penulisan adalah sebagai
16
 berikut:
A. PENDAHULUAN
1. Subbab Derajat Kesatu
a. Subbab Derajat kedua Butir yang Pertama
1) Subbab Derajat kedua Butir yang Kedua
a) Subbab Derajat ketiga Butir yang Pertama
(1)Subbab Derajat ketiga Butir yang Kedua
(a) Subbab Derajat keempat Butir yang Pertama
Ketentuan penulisan untuk setiap bab:
a) Setiap bab dimulai pada halaman baru.
b) Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di tengah
(center), cetak tebal (bold), tanpa garis bawah, tidak diakhiri tanda titik,
dan satu spasi. Judul bab selalu diawali penulisan kata „BAB‟ lalu angka
romawi yang menunjukkan angka dari bab yang bersangkutan dan ditulis
dengan tipe Times New Roman, 16 point.
c) Jarak antara judul bab dan subbab 1 spasi.
d) Semua isi bab ditulis dengan tipe Times New Roman, 12 point.
e) Alinea baru dimulai pada ketikan yang keenam dari batas tepi kiri.

Contoh Format Penulisan Panduan :

17
18
20
5. Standar Prosedur Operasional
a. Kotak Heading
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap (Nama RS dan Logo, Judul SPO, SPO,
No. Dokumen, No. Revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS),
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading hanya memuat ; Kotak
nama RS, Judul SPO, No. Revisi dan Halaman.
2) Kotak RS diberi nama RS dan Logo RS dengan ukuran tinggi 2 cm dan
lebar 3 cm.

3) Judul SPO : diberi judul/ nama SPO sesuai proses kerjanya.

4) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf
B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, dan seterusnya.
5) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua:
2/5, halaman terakhir : 5/5.
6) SPO diberi penamaan Standar Prosedur Operasional (SPO).
7) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut. Contoh : DD/MM/YY
DD : Tanggal
MM : Bulan YY : Tahun
8) Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

21
 b. Isi SPO
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..............”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi
dasardibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
c. Pengetikan
1) Pengetikan menggunakan huruf Times New Romas ukuran 12 point, A4
2) Huruf miring atau huruf khusus lain dapat dipakai untuk tujuan tertentu
misalnya untuk menandai istilah dalam bahasa asing
3) Jarak antara 2 baris dibuat 1.15 spasi (Single).
4) Tepi bawah, tepi atas, tepi kiri dan tepi kanan 2.5

Contoh Format Penulisan SPO:

PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD dr. H. MOH.
DU/IGIZI/........./435.102.101/ 20.... ..... 22 / 47
ANWAR KABUPATEN
SUMENEP
Ditetapkan oleh Direktur :
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
....................
NAMA JELAS
NIP.
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Instalasi/unit TERKAIT
22
6. Program
a. Sistematika
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Sasaran
6) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
7) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
8) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
9) Penutup
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan program.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan

data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Selain itu ada cara
melaksanakan kegiatan yaitu metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk ti,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain- lain.
5) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara
23
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
(a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
(b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
(c) Aggressive but Attainable: Apabila sasaran harus dijadikan standard
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya

kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian

misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan
kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
(d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain pasien sebesar 50 %
(e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya
kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran
di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas- batas kelayakan.
Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan program dan
jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan Dan
24
 rasa percaya diri pada para pelaksanaannya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh
inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
6) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time
tabel sebagai berikut :
No KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3. Dst

7) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.
Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
8) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun

25
 waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh.
Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
9) Penutup
Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
d. Pengetikan
1) Kertas
Spesifikasi kertas yang digunakan:
a) Jenis : HVS
b) Warna : Putih polos
c) Berat : 70 gram
d) Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7 cm)
2) Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
3) Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
a) Batas kiri : 4 cm (termasuk 1 cm untuk penjilidan) dari tepi kertas
b) Batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
c) Batas atas : 3 cm dari tepi kertas
d) Batas bawah : 3 cm dari tepi kertas

4) Huruf menggunakan jenis huruf Times New Roman 12 point dan diketik
rapi (rata kiri kanan – justify).
5) Pengetikan dilakukan dengan spasi 1,5 (Line spacing = 1.5 lines).
6) Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan
seragam.
7) Penomoran halaman tidak diberi imbuhan apa pun. Jenis nomor
halaman ada dua macam, yaitu angka romawi kecil dan angka latin.
a) Angka Romawi Kecil
Digunakan untuk bagian awal kecuali Halaman Sampul. Letak: tengah
2,5 cm dari tepi bawah kertas. Khusus untuk Halaman Judul,
penomorannya tidak ditulis.

26
 b) Angka Latin
Digunakan untuk bagian isi dan bagian akhir. Letak: sudut kanan bawah;
1,5 cm dari tepi atas kertas dan 3 cm dari tepi kanan kertas.
8) Halaman Judul
a) Judul diketik simetris di tengah (center) atas. Judul tidak diperkenankan
menggunakan singkatan, kecuali nama atau istilah (contoh: PT, UD, CV)
dan tidak disusun dalam kalimat tanya serta tidak perlu ditutup dengan
tanda baca apa pun.
b) Logo RS : Logo rumah sakit diletakkan di tengah (center) berukuran
tinggi 4 cm dan lebar 6 cm dengan warna biru
c) Jenis huruf Times New Roman 16 point, dan ditulis di tengah
punggung halaman sampul (center alignment).
d) Semua huruf ditulis dengan spasi tunggal (line spacing = single) dan
ukuran
9) Halaman Kata Pengantar
a) Semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin, spasi 1,5.
b) Judul Kata Pengantar dicetak tebal dan huruf kapital.
10) Halaman Pengesahan

a) Halaman Pengesahan Tugas Akhir ditulis dengan spasi tunggal

(line spacing = single), tipe Times New Roman 12 poin.
b) Judul Halaman Pengesahan dicetak tebal dan huruf kapital.
11) Daftar Isi
a) Semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin dengan
spasi tunggal (line spacing = single).

b) Judul tiap bab ditulis dengan Times New Roman 12 poin, dicetak tebal
dan huruf kapital.
c) Jarak antara judul dengan isi Daftar Isi adalah 2 spasi.
12) Daftar Tabel, Daftar Gambar, dan Daftar Lain
a) Semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin dalam spasi
tunggal (line spacing = single).
b) Judul daftar ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin, dicetak
tebal dan huruf kapital.

27
 13) Isi
a) Sistematika yang umumnya dipakai dalam penulisan adalah sebagai
berikut:
A. PENDAHULUAN
1. Subbab Derajat Kesatu
a. Subbab Derajat kedua Butir yang Pertama
1) Subbab Derajat kedua Butir yang Kedua
a) Subbab Derajat ketiga Butir yang Pertama
(1) Subbab Derajat ketiga Butir yang Kedua
(a) Subbab Derajat keempat Butir yang
Pertama
Ketentuan penulisan untuk setiap bab:
a) Setiap bab dimulai pada halaman baru.
b) Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di
tengah (center), cetak tebal (bold), tanpa garis bawah, tidak
diakhiri tanda titik, dan satu spasi.
c) Judul bab selalu diawali penulisan kata „BAB‟ lalu angka romawi yang
menunjukkan angka dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan
huruf kapital, tipe Times New Roman, 12 poin, dan cetak tebal (bold).

7. Surat Tugas
Bentuk dan susunan naskah surat tugas adalah sebagai berikut:
a. Kop surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata Surat tugas dan
ditulis simetris, center, underline dan dengan huruf kapital tebal. Nomor Surat
Tugas ditulis dengan huruf kapital tebal di bawah kata Surat Tugas.
b. Batang tubuh surat tugas memuat tugas atasan kepada bawahan dan tugas yang
harus dilakukan.
c. Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat surat edaran.

28
 d. Penandatanganan Surat Tugas Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD
dr H Moh Anwar..
e. Pengetikan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 point.
f. Huruf miring atau huruf khusus lain dapat dipakai untuk tujuan tertentu
misalnya untuk menandai istilah dalam bahasa asing.
g. Jarak antara 2 baris dibuat 1 spasi.
h. Tepi bawah, tepi atas, tepi kiri dan tepi kanan 3 cm

Contoh Format Penulisan Surat Tugas:

29
8. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
a. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan,
dan jumlah halaman laporan.
b. Isi laporan
Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan, analisa pelaksanaan kegiatan dan hal lain yang
perlu dilaporkan
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih

Contoh Format Penulisan Laporan:

30
3. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun.
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
3) Kegiatan yang dilaksanakan.
4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
c. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
1) Nama tempat
2) Tanggal, bulan, tahun
3) Tanda tangan para pihak
4) Nama jelas penanda tangan
5) Stempel jabatan / instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

32
Contoh Format Penulisan Berita Acara

4. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala
1) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “

b. Tulisan “Tentang “
c. Nama / Judul Rekomendasi
d. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
e. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi

33
 3) Tanda tangan pejabat
4) Nama Jelas
5) Stempel jabatan/instansi

Contoh Format Penulisan Rekomendasi:

34
5. DAFTAR HADIR
Daftar hadir terdiri dari:
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut
2) Kolom nama
3) Kolom jabatan
4) Kolom tanda tangan/paraf
Contoh Format Penulisan Daftar Hadir

35
6. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital
2) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu,
dan tempat
b. Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan
c. Kaki notulen memuat :
1) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah
2) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen

Contoh Format Penulisan Notulen:

36
C. PENGENDALIAN DOKUMEN

Tahapan pengendalian dokumen :

1. Konsep Dokumen

Dokumen perlu dikonsep sesuai tata naskah yang ditetapkan, sehingga semua
unit seragam dalam pembuatan dokumen dan perlu dikoreksi ulang agar tidak
terjadi kesalahan, baik kesalahan tulis, redaksi tanggal terbit. Jika tidak ada
kesalahan dokumen siap dicetak dan diterbitkan.
2. Mencetak dan menerbitkan dokumen
Dokumen dicetak rangkap 2 : satu dokumen induk dan satu dokumen salinan
resmi .
A. Dokumen induk harus memenuhi persyaratan :
a) Tanda tagan basah
b) Stempel basah
c) Pada kiri atas di stempel tulisan DOKUMEN INDUK
d) Jumlah dokumen 1
e) Disimpan di bagian koordinator pengendali dokumen

B. Dokumen salinan resmi adalah dokumen yang berlaku dan

didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada
dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada unit
kerja penerima sesuai Daftar Pemegang dokumen. Adapun persyaratannya
adalah sebagai beikut :

a. Tanda tangan kering

b. Stempel basah

c. Pada kiri atas di stempel SALINAN RESMI dengan warna biru untuk
distribusi internal rumah sakit dan SALINAN RESMI dengan warna
merah untuk distribusi eksternal rumah sakit

d. Jumlah sesuai kebutuhan

e. Digunakan untuk kepentingan internal /eksternal rumah sakit

f. Dicatat kemana didistribusikan.

37
 C. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan tidak berlaku lagi.
Adapun persyaratannya adalah :

a. Bisa berasal dari dokumen asli atau dokumen terkendali

b. Distempel kadaluarsa

c. Dicatat dan disimpan di koordinator pengendali dokumen

D. Dokumen REFERENSI
Dokumen sebagai acuan yang bersumber dari regulasi luar rumah sakit

3. Mencatat dokumen.
Semua dokumen tercatat di system dengan bentuk form terlampir. Data yang
harus dicantumkan adalah :
a. Nomor urut
b. Nama dokumen
c. Nomor dokumen
d. Tanggal terbit
e. Tanggal distribusi
f. Kadaluarsa
g. Dimusnahkan
4. Mendistribusikan dokumen
Semua dokumen yang didistribusikan dicatat
Selain dicatat di system juga dicatat di buku ekspedisi
Dokumen Salinan resmi biru didistribusi untuk internal rumah sakit
Dokuemen Salinan resmi merah didistribusi ke Eksternal rumah sakit
5. Merevisi dokumen
Secara periodic dokumen perlu derevieuw
Cara review yaitu dengan rapat yang membahas tentang isi dokumen tersebut
Hasil review ditulis di dokumen rapat yang isinya :
Dokumen masih relevan untuk dilaksanakan atau
Dokumen perlu revisi
Jika dokumen perlu direvisi dokumen lama distempel kadaluarsa lalu dicatat

38
 Sedang dokumen baru dilakukan pengendalian dokumen :
Diterbitkan
Dicatat
Didistribusikan
6. Memusnahkan dokumen
Semua dokumen kadaluarsa yang sudah berumue 5 tahun dapat dimusnahkan
Sebelum dimusnahkan dibuatkan Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Pemusnahan dokumen dapat dibakar atau dicacah kecil kecil dan ditanam.

D. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Kordinator dokumen ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
a. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan
atau soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya.
b. Dokumen Salinan Resmi
Dokumen Salinan Resmi adalah dokumen yang berlaku dan
didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen
ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada unit kerja penerima
sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Dokumen Kadaluarsa /Dokumen tidak berlaku (obsolete).
Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku
lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku
dokumen sudah kadaluarsa.

d. Dokumen Referensi

Dokumen yang berasal dari luar rumah sakit.

E. MONITORING DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan,
tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen
disimpan oleh Bagian Koordinator dokumen.

39
2. Bentuk-bentuk stempel yang digunakan :
1) Stempel Dokumen Induk

DOKUMEN INDUK

2) Stempel Dokumen Salinan Resmi

SALINAN RESMI

3) Stempel Dokumen KADALUARSA

KADALUARSA

4) Stempel Dokumen Referensi

REFERENSI

5) REVIEW DAN REVISI DOKUMEN

a. Seluruh dokumen regulasi wajib dilakukan review menurut ketentuan berikut:
i. Dokumen berupa kebijakan, pedoman pelayanan, pedoman organisasi dan
panduan dilakukan review maksimal tiga tahun sekali.
ii. Dokumen berupa prosedur dilakukan review maksimal setiap dua tahun
sekali.
b. Hasil review berupa notulen rapat dari unit kerja yang mengeluarkan
dokumen tersebut. Hasil review menunjukkan apakah dokumen regulasi
masih dapat digunakan (relevan) atau harus dilakukan revisi.
c. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi
sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
d. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen

40
e. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali
oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
f. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel)
”KADALUARSA”
g. Dokumen regulasi yang berdasarkan hasil review tidak perlu dilakukan revisi,
maka masih menggunakan dokumen sebelumnya tanpa ada perubahan pada fisik
dokumen.

41
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi tata naskah terdiri dari:

1. Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini

.

42
38