PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / / 2021

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan Bantuan

Operasional Kesehatan (BOK) (DAK Non Fisik) UPTD Puskesmas
Ngemplak Tahun Anggaran 2021

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : Imam Shofi’I, S.Kep.Ns
Pangkat / gol : Penyelia
NIP : 19720424 199403 1 007
Jabatan : Perawat Puskesmas Ngemplak
2. :
2 Nama : Sri Tegas Kalbarini, Amd.Keb
Pangkat / gol : Penata Tk.I / IIId
NIP : 19690606 199103 2 009
Jabatan : Bidan Puskesmas Ngemplak

3 Nama : Hesti Wira Buana, Amd.Keb

Pangkat / gol : Pengatur Tk.I / II d
NIP : 19860124 201704 2 004
Jabatan : Bidan Desa Karangrowo

4 Nama : Sofiatun, Amd. Keb

Pangkat / gol : Pengatur / II c
NIP : 19810506 201905 2 005
Jabatan Bidan Desa Karangrowo
PaP
Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan
Tracking Tracing Kasus Konfirmasi Covid 19
Selama : 1 (satu) hari
Hari :
Tanggal : Oktober 2021
Tujuan : Desa Karangrowo

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab. Di tetapkan di : KUDUS
Pada tanggal : Oktober 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK

dr. DEVY AYU KURNIATI

Pembina Tk.I/IVb
NIP. 19770222 200604 2 014
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas
(tempat kedudukan) Ngemplak
Pada Tanggal : Oktober 2021
Ke : Desa Karangrowo

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

dr. DEVY AYU KURNIATI

Pembina Tk.I/IVb
NIP. 19770222 200604 2 014

II. Tiba di : Desa Karangrowo Berangkat dari : Desa Karangrowo

Pada tanggal : Oktober 2021 Ke : Puskesmas Ngemplak
Pada tanggal : Oktober 2021
An. Kepala An. Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
An. Kepala An. Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
An. Kepala An. Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Ngemplak

Pada tanggal : Oktober 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK

dr. DEVY AYU KURNIATI

Pembina Tk.I/IVb
NIP. 19770222 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat, kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : Oktober 2021
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak

perintah
2. Nama Pegawai Imam Sofi’I, S.Kep. Ns
NIP. 19720424 199403 1 007
3. a. Pangkat &gol menurut PP Penyelia
no.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Puskesmas Ngemplak
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Tracking Tracing Kasus Konfirmasi Covid

5. Alat angkut yang Angkutan Umum

dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ngemplak

b. Tempat tujuan b. Desa Karangrowo

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 Hari

Dinas (satu)
b. Tanggal berangkat b. Oktober 2021
C Tanggal harus kembali c. Oktober 2021

8. Pengikut 1. Sri TegasKalbarini, Amd.Keb

NIP. 19690606 199103 2 009
2. Hesti Wira Buana, Amd.Keb
NIP. 19860124 201704 2 004
3. Sofiatun, Amd.Keb
NIP. 19810506 201905 2 005
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Kudus (DAK Non Fisik) TA
2021
10. Keterangan Lain-lain

Di tetapkan di : KUDUS
Pada tanggal : Oktober 2021

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

NGEMPLAK

dr. DEVY AYU KURNIATI

Pembina Tingkat I/IVb
NIP. 19770222 200604 2 014
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas :1. Imam Sofi’I, S.Kep.Ns 2. Sri Tegas Kalbarini

3. Hesti Wira B, Amd.Keb 4. Sofiatun, Amd.Keb

2. Tujuan Perjalanan Dinas : Kegiatan Tracking Tracing Kasus Konfirmasi Covid

3. Kecamatan/Puskesmas/Desa : Undaan/Ngemplak/ Karangrowo

4. Tanggal Pelaksanaan : 11 November 2021

5. Kendaraan Dinas : Umum

6. Nama Pengemudi ;-

7. Jumlah Mandays : 1 (satu) hari

Laporan Hasil Perjalanan Dinas :

1. Suraji , Karangrowo 5/5

Keadaan umum : tampak baik, tidak ada gejala.
Tindakan : isolasi 10 hari
Tempat Swab PCR : Laboratorium Cito
Tgl Masuk Pelaporan : 06 November 2021
Selesai Isoman : 15 November 2021
Status : Terkonfirmasi Isolasi
Hasil Laborat : positif
Kontak Erat :
1) Sri Sundari : Hasil Negatif Tanpa keluhan

2) Zuzin Kurya Ikhfana : Hasil Negatif Tanpa keluhan

Kesulitan yang dialami daerah : -

Usul-Usul/Saran-saran : -

Kudus, 11 November 2021

Mengetahui : Yang Melakukan Kegiatan

Yang Dikunjungi 1. Imam Sofi’I, S.Kep.Ns
NIP. 19720424 199403 1 007
2. Sri TegasKalbarini, Amd.Keb
NIP. 19690606 199103 2 009
3. Hesti Wira Buana, Amd.Keb
NIP. 19860124 201704 2 004
4. Sofiatun, Amd.Keb
NIP. 19810506 201905 2 005

…………………………………………………..