PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPPA
Jln. BalaiDesa No. 4 LonraDesa Sappa Kecamatan BelawaTelp 081223840966 KodePos 90953
e-mail :sappapuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/ 0289 /BOK/ Pusk Sp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor 440/006a/Dinkes tanggal 05
Januari 2021, Perihal : Pelaksanaan kegiatan anggaran DAK NON Fisik TA. 2021
Maka Kepala UPTD Puskesmas Sappa

MENUGASKAN :

Kepada : Sitti Juranah, AMK Jabatan : Pelaksana Kesehatan Indera

Untuk Screening Kesehatan Indera Di Posbindu pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan
: Penyakit Menular dan Tidak Menular

Lokasi : Posbindu Pasar Ongko Desa OngkoE

Waktu : 28 Januari 2021

Ditetapkan di Sappa
Pada Tanggal : 27 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA
SEKRETARIS,

dr. MUHAMMAD MAULIDDIN

 NIP. 19861115 201902 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPPA
Jln. BalaiDesa No. 4 LonraDesa Sappa Kecamatan BelawaTelp 081223840966 KodePos 90953
e-mail :sappapuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/ /BOK/ Pusk Sp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor 440/006a/Dinkes tanggal 05
Januari 2021, Perihal : Pelaksanaan kegiatan anggaran DAK NON Fisik TA. 2021
Maka Kepala UPTD Puskesmas Sappa

MENUGASKAN :

Kepada : Sitti Juranah, AMK Jabatan : Pelaksana Kesehatan Indera

Untuk Screening Kesehatan Indera Di Posbindu pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan
: Penyakit Menular dan Tidak Menular

Lokasi : Posbindu Mekar Desa OngkoE

Waktu : 7 Januari 2021

Ditetapkan di Sappa
Pada Tanggal : 6 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA
SEKRETARIS,

dr. Muhammad Mauliddin

NIP. 19861115 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPPA
Alamat Jl. Balai Desa No. 4 Lonra Desa Sappa Kec.Belawa Kode Pos 90953
Email : sappapuskesmas@gmail.com

Kode :
Nomor : 094/ /SPD-BOK/Pusk.Sp

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sappa

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Sitti Juranah, AMK

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / OPD b. Pelaksana Kesehatan Indera

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Screening Kesehatan Indera di Posbindu pada sub

4 Maksud Perjalanan Dinas kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Tidak Menular

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sappa

b. Tempat Tujuan b. Posbindu Pasar Ongko Desa OngkoE

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 28 Januari 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 28 Januari 2021
tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sappa
Tanggal : 27 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA

dr. MUHAMMAD MAULIDDIN

NIP.19861115 201902 1 001
LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sappa
Posbindu Pasar Ongko Desa
ke :
OngkoE
Pada Tanggal : 28 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA

dr. MUHAMMAD MAULIDDIN

NIP.19861115 201902 1 001

: Posbindu
Pasar Ongko Desa
: Posbindu
Pasar Ongko Desa
II Tiba di OngkoE Berangkat dari OngkoE
Pada Tanggal : 28 Januari 2021 ke : UPTD Puskesmas Sappa
Pada Tanggal : 28 Januari 2021
Kepala : Desa Ongkoe Kepala : Desa OngkoE

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V Tiba di : UPTD Puskesmas Sappa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 28 Januari 2021 singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sappa Kepala UPTD Puskesmas Sappa

dr. MUHAMMAD MAULIDDIN dr. MUHAMMAD MAULIDDIN

NIP.19861115 201902 1 001 NIP.19861115 201902 1 001
VI Catatan Lain-lain -
LAMPIRAN Ib
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD PUSKESMAS SAPPA
Jln. BalaiDesa No. 4 LonraDesa Sappa Kecamatan BelawaTelp 081223840966 KodePos 90953
e-mail :sappapuskesmas@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS SAPPA

TERBILANG : Seratus Ribu Ruoiah

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Screening Kesehatan Indera di Posbindu pada
sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular pada
UNTUK PEMBAYARAN : Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kbupaten/Kota. Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 28 Januari 2021 di Posbindu
Pasar Ongko Desa Ongkoe, sesuai berkas terlampir

UANG SEBESAR : Rp 100,000.00

Sappa 28 Januari 2021

BENDAHARA PENGELUARAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
PEMBANTU UPTD PUSKESMAS SAPPA

dr. MUHAMMAD MAULIDDIN ANDI KHAERUN NISA, AMK SITTI JURANAH, AMK
NIP.19861115 20190 2 001 NIP.19870226 201902 2 002

Barang/jasa tersebut sudah diterima dengan

Telah dipungut
baik
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening : 1.02.02.2.02.25
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
NURHIDAYAH, S.KeP.,Ns PPH FINAL :
NIP 19850705 201001 2 013
#NAME?