FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL

TAHUN 2022

A. Informasi Umum Perusahaan

Nama Perusahaan : Posdaya Trampil Mandiri

Nomor Induk Berusaha :

NIK : 3313125610710001

NO KK : 3313123005050272

Skala Usaha : Mikro

Nama Pimpinan : Titi Sayekti

Nama Penyelia Halal : 1) Titi Sayekti

2) Muhadi

Alamat Perusahaan : Jetak RT 01 RW 12 Bolon, Colomadu, Karanganyar

57178

Telp/Fax Perusahaan : 081329628940

Alamat Fasilitas Produksi : Jetak RT 01 RW 12 Bolon, Colomadu, Karanganyar

57178

Telp/Fax Fasilitas Produksi. : 081329628940

Contact Person/Email : sayektititi538@gmail.com

Nama/Merk Produk :
1. Emping Mlinjo Bu Bolon (Asin Gurih, Pedas
Manis)
2. Abon Lele Bu Bolon
3. Kripik Kulit Ikan Bu Bolon
4. Kripik Lele Bu Bolon
5. Rambak Ikan Patin Bu Bolon
6. Penthol Patin Lada Hitam Juragan Penthol
7. Intip Goreng Ilham S (Asin Gurih, Pedas Manis)
8. Basmati Mandhi Az Zahra
9. Basmati Kebuli Az Zahra
10. Basmati Kabsah Az Zahra

Nomor Izin Edar : (MD/PIRT/SLHS/lainnya)

Jenis Produk : Makanan Ringan

Daerah Pemasaran : Lokal/ Provinsi /nasional/internasional *)

Sistem Pemasaran : Retail /non retail *)

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

PREMIUM BASMATI RICE ( KABSAH )

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Beras Basmati Jabal Nur Baku Bulog Bulog
2 Jintan Tambahan Petani Pasar
3 Kapulaga Tambahan Petani Pasar
4 Kayu manis Tambahan Petani Pasar
5 Ketumbar Tambahan Petani Pasar
6 Bunga lawang Tambahan Petani Pasar
7 Garam Refina Tambahan
8 Garam D himalaya Tambahan
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

PREMIUM BASMATI RICE ( MANDHI )

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Beras Basmati Jabal Nur Baku Bulog Bulog
2 Ketumbar Tambahan Petani
3 Jintan Tambahan Petani
4 Lada Hitam Tambahan Petani
5 Kapulaga Tambahan Petani
6 Cengkeh Tambahan Petani
7 Kayu Manis Tambahan Petani
8 Garam Refina Tambahan Petani
9 Adas Tambahan Petani
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

PREMIUM BASMATI RICE ( KEBULI )

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Beras Basmati Jabal Nur Baku Bulog
2 Ketumbar Tambahan Petani
3 Jintan Tambahan Petani
4 Kapulaga Tambahan Petani
5 Kayu Manis Tambahan Petani
6 Adas Tambahan Petani
7 Bunga lawang Tambahan Petani
8 Garam Refina Tambahan
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

INTIP GORENG ( ILHAM.S ) Asin Gurih, Manis, Pedas Manis

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Beras Baku Bulog Bulog
2 Bawang Putih Tambahan Petani Pasar
3 Garam Refina Tambahan Petani Pasar
4 Gula Jawa Srikandi Tambahan Petani Pasar
5 Penyedap Magig Tambahan Pasar
6 Cabe Tambahan Petani
7 Minyak goreng Fortune

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

EMPING MLINJO BU BOLON 9 Asin Gurih, Pedas Manis )

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Mlinjo Baku Petani Petani
2 Bawang Putih Tambahan Petani Pasar
3 Garam Refina Tambahan Pasar
4 Penyedap Magig Tambahan Pasar
5 Cabe Tambahan Pasar
6 Gula pasir Rose Brand Tambahan Pasar
7 Minyak Goreng Fortune Penolong Pasar

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

RAMBAK IKAN PATIN BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Ikan Patin Baku Petani Petani
2 Teoung Tapioka Rose Baku Pasar
Brand
3 Tepung terigu Segitiga Tambahan Pasar
Biru
4 Garam Refiina Tambahan Pasar
5 Bawang Putih TambahanPetani Pasar
6 Terasi ABC Tambahan Pasar
7 Penyedap Magig Tambahan Pasar
8 Minyak Goreng Fortune Penolong Pasar
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

PENTOL IKAN PATIN LADA HITAM ( JURAGAN PENTOL )

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Ikan patin Baku Petani Petani
2 Tepung Tapioka Rose Baku Pasar
Brand
3 Lada hitam Pohon Tambahan Pasar
Mangga
4 Bawang Putih Tambahan Pasar
5 Garam Refina Tambahan Pasar
6 Penyedap magig Tambahan Pasar
7 Saos Pedas Leywis Penolong Pasar
8 Cabe Tambahan Pasar
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

KRIPIK KULIT IKAN PATIN BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Kulit ikan patin Baku Petani Petani
2 Tepung beras Rose Baku
Brand
3 Tepung Tapioka Rose Tambahan
Brand
4 Bawang Putuh Tambahan Petani
5 Ketumbar Tambahan Petani
6 Garam Refina Tambahan
7 Kunyit Tambahan Petani
8 Jeruk Nipis Penolong Petani
9 Minyak Goreng Fortune Penolong
10 Daun Jeruk Purut Tambahan Petani
11 Penyedap magig Tambahan
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

ABON LELE BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Ikan lele Baku
2 Gula jawa Srikandi Tambahan
3 Minyak goreng Fortune Penolong
4 Jeruk Nipis Penolong
5 Ketumbar Tambahan
6 Bawang Putih Tambahan
7 Garam Refina Tambahan
8 Daun Jeruk Purut Tambahan
9 Daun Salam Tambahan
10 Lengkuas Tambahan
11 Penyedap magig Tambahan
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong
Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

 Lampiran 5. Daftar Bahan Halal

DAFTAR BAHAN

KRIPIK DAGING LELE BU BOLON

Masa
Nama dan Lembaga
Nomor Berlaku Dokumen
No Merek Jenis Produsen Negara Supplier Penerbit
Sertifikat Halal Sertifikat Pendukung
Bahan *) Sertifikat Halal
Halal
1 Ikan Lele Baku Petani Petani
2 Tepung beras Rose Baku
Brand
3 Tepung Tapioka Rose Tambahan
Brand
4 Bawang Putih Tambahan Petani Pasar
5 Penyedap Magig Tambahan Pasar
6 Ketumbar Tambahan Petani Pasar
7 Garam Refina Tambahan Pasar
8 Minyak Goreng Fortune Penolong Petani Pasar
9 Jeruk Nipis Penolong Petani Pasar
10 Daun Salam Tambahan Petani Pasar
11 Daun Jeruk Purut Tambahan Petani Pasar

*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong

Ditetapkan di Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti ) (Titi Sayekti )

lampiran 6. Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

 Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk
Nama Produk Keterangan
No. Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst
1
2
3
4
5
6
7

Ditetapkan di Surakarta,, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti) (Titi Sayekti)

Lampiran 7. Catatan Pembelian Bahan / CATATAN PEMBELIAN BAHAN

Nama Bahan – Merk Penanggung

No Jumlah Waktu Pembelian
Bahan Jawab

(Tanda Tangan
(Jumlah yang
(Nomor) (Nama Bahan – Merk Bahan) (Tanggal Pembelian) Penanggung
digunakan)
Jawab Pembelian)

Surakarta, 12 Mei 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Titi Sayekti) (Titi Sayekti)

Lampiran 8. Form Pemeriksaan Bahan

FORM PEMERIKSAAN BAHAN

Tanggal datang/ Nama/Merk/Kode

No. Nama & Lokasi Sesuai/Tidak Sesuai
tanggal beli Bahan
Produsen
1 6 Maret 2022 Beras Ketan SP Pasar Nusukan Sesuai

2 6 Maret 2022 Garam Refina Pasar Nusukan Sesuai

3 7 Maret 2022 Kelapa Parut Pasar Joglo Sesuai

4 7 Maret 2022 Pisang Raja Pasar Joglo Sesuai

5 7 Maret 2022 Nangka Pasar Legi Sesuai

6 9 Maret 2022 Coklat Meses Pasar Nusukan Sesuai

L’AGIE Bintang
7 9 Maret 2022 Keju Wincheez Pasar Nusukan Sesuai

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Perwirawan Utama) (Perwirawan Utama)

Lampiran 9. Surat Pernyataan Bebas Babi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Perwirawan Utama

Jabatan : Pemilik Usaha
No. KTP : 3372012802740003
Perusahaan : Ledre Laweyan Ibu Sri martini

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak menggunakan bahan, fasilitas, dan

memproduksi produk yang mengandung babi dan turunannya, najis, dan bahan
berbahaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha,

(Perwirawan Utama)
Lampiran 10. Layout/Denah Ruang Produksi

LAYOUT/DENAH RUANG PRODUKSI

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Perwirawan Utama) (Perwirawan Utama)

Lampiran 11. Catatan Penyimpanan Bahan dan Produk

CATATAN PENYIMPANAN BAHAN DAN PRODUK

Nama Nama Merek dan Tanggal Penanggung

No Jumlah
Bahan Produk Produsen Masuk Keluar Jawab
1 Beras Ledre PB. Tanjung Sari Perwirawan Utama
Laweyan
Ketan SP 6 Maret 10 Maret
2 kg
2022 2022

2 Garam Ledre PT UnichemCandi Perwirawan Utama

Laweyan
Refina 6 Maret 10 Maret
100 grm
2022 2022

3 Kelapa Ledre Pasar Tradisional Perwirawan Utama

Laweyan
Parut 7 Maret 10 Maret
3 butir
2022 2022

4 Pisang Ledre Pasar Tradisional Perwirawan Utama

Laweyan
Raja 7 Maret 10 Maret
2 sisir
2022 2022

5 Nangka Ledre Pasar Tradisional Perwirawan Utama

Laweyan 7 Maret 10 Maret
0,5 Kg
2022 2022

6 Coklat Ledre PT Fajar Mataram Perwirawan Utama

Meses Laweyan Sedayu
9 Maret 10 Maret
L’AGIE ¼ kg
2022 2022
Bintang

7 Keju Ledre PT Bangun Perwirawan Utama

RasaGuna Lestari 9 Maret 10 Maret
Wincheez Laweyan ¼ kg
2022 2022

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Perwirawan Utama) (Perwirawan Utama)

Lampiran 12. Diagram Alir Proses Produksi

DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI

PENYIAPAN BAHAN

PENGADONAN

PEMANGGANGAN

PENGEMASAN

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Perwirawan utama) (Perwirawan Utama)

Lampiran 13. Catatan Hasil Produksi

CATATAN HASIL PRODUKSI

No Tanggal Nama Produk/Varian /Merek Jumlah Keterangan

1 Kg
1 10/03/2022 Ledre Laweyan 1 hari Habis

2 11/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

3 12/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

4 13/03/2022 Ledre Laweyan 1,5 Kg 1 hari Habis

5 14/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

6 15/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

7 16/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

8 17/03/2022 Ledre Laweyan 1,5 Kg 1 hari Habis

9 18/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

10 19/03/2022 Ledre Laweyan 1 Kg 1 hari Habis

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Perwirawan Utama) (Perwirawan utama)

Lampiran 14. Catatan Distribusi/Penjualan Produk

CATATAN DISTRIBUSI/PENJUALAN PRODUK.

Nama Produk/
No Tanggal Jumlah Tujuan
Varian/Merek

1
10/03/2022 Ledre Laweyan 60 biji

2
11/03/2022 Ledre Laweyan 50 biji

3
12/03/2022 Ledre Laweyan 55 biji

4
13/03/2022 Ledre Laweyan 80 biji

5
14/03/2022 Ledre Laweyan 50 biji

6
15/03/2022 Ledre Laweyan 50 biji

7
16/03/2022 Ledre Laweyan 40 biji

8
17/03/2022 Ledre Laweyan 70 biji

9
18/03/2022 Ledre Laweyan 60 biji

10
19/03/2022 Ledre Laweyan 45 biji

Surakarta, 6 April 2022

Pemilik Usaha Penyelia Halal

(Perwirawan Utama) (Perwirawan utama)