Pasien wanita berumur 62 tahun datang dengan keluhan nyeri bahu kiri dan pinggang kanan. Diagnosa keperawatan adalah nyeri akut disebabkan agen fisik. Tujuan perawatan adalah mengurangi nyeri pasien.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
156 tayangan7 halaman
Pasien wanita berumur 62 tahun datang dengan keluhan nyeri bahu kiri dan pinggang kanan. Diagnosa keperawatan adalah nyeri akut disebabkan agen fisik. Tujuan perawatan adalah mengurangi nyeri pasien.
Pasien wanita berumur 62 tahun datang dengan keluhan nyeri bahu kiri dan pinggang kanan. Diagnosa keperawatan adalah nyeri akut disebabkan agen fisik. Tujuan perawatan adalah mengurangi nyeri pasien.
Pasien wanita berumur 62 tahun datang dengan keluhan nyeri bahu kiri dan pinggang kanan. Diagnosa keperawatan adalah nyeri akut disebabkan agen fisik. Tujuan perawatan adalah mengurangi nyeri pasien.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 7
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RESUME HARI KE 2
InstansiKesehatan : RSUD KEFAMENANU
Ruang : Poli Spesialis Penyakit Dalam No RM: 03**** Mahasiswa : Maria Cornelia Locatelli Misa PembimbingInstitusi : Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep., M.Kep ttd:
PembimbingKlinik : Selfira M.H Tami Amd.Keb ttd:
Tanggal Pengkajian : 28 -02 - 2023 Jam Pengkajian: 11.29
A. IDENTITAS 1. Nama Inisial : Ny. H.J.O 2. Umur : 62 tahun 3. Jenis kelamin : perempuan 4. Agama : katolik 5. Pendidikan : SD 6. Pekerjaan : IRT 7. Suku/bangsa : Timor Kefa / Indonesia 8. Status perkawinan : menikah 9. Alamat : BENPASI 10. Alasan MRS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu bagian kiri dan pinggang bagian kanan 11. Tgl MRS : 28 februari 2023 12. Jam MRS : 11.45 13. Diagnosa saat MRS : Hipertensi ,Dm Tipe 2
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : pasien mengatakan pada nyeri bahu bagian kiri dan nyeri pada pinggang kanan . 2. Riwayat penyakit saat ini : pada tanggal 28 februari 2023 jam 11 : 45 pasien datang ke poli klinik penyakit dalam dengan keluhan nyeri pada bahu bagian kiri dan pinggang bagian kanan P : nyeri saat ditekan Q: nyeri seperti tertusuk – tusuk R: nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan
Profesi_Ners_UCB S:skala nyeri sedang 4 T : nyeri hilang timbul dan dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital dengan TD 173/69 mmHg , Nadi 75 x/ m suhu 36,5 0c 3. Penyakit yang pernah diderita : - 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :-
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :composmentris Usia : 62 tahun TB: - BB: 42,3 kg BB ideal: - Suhu : 36,5 0c Denyut nadi: 75 x/mnt kuat Tekanan darah: 173 / 69 mmHg duduk Frekuensi nafas : 20x/ menit Masalah keperawatan: perfusi perifer tidak efektif
1. B1 (Breathing)/Pernafasan: Klien mengatakan tidak sesak nafas 2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler Tekanan darah 173 / 69 mmHg , Nadi 75 x/menit , CRT > 3 detik 3. B3 (Brain)/persarafan danPengindraan Keadaan umum baik , kesadara composmentis, GCS: E:4 V:5 M:6 4. B4 (Bladder)/Perkemihan Tidak ada masalah keperawatan 5. B5 (Bowel)/Pencernaan Tidak ada masalah keperawatan 6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen Pasien mengatakan sedikit kesusahan untuk mengerakan bahu kiri dan pinggang kanan karena nyeri pada bahu menjalar ke belakang. wajah pasien tampak meringis. Pengkajian nyeri P: pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan menjalar ke bagian belakang Q: nyeri seperti diremas-remas R: nyeri terasa saat pasien bergerak atau melalukan aktivitas S: skala nyeri sedang (4) T: nyeri hilang timbul 7. Endokrin Tidak ada masalah keperawatan
a) Bisoprolol 3x1 b) Gliduidone 3x 1 c) Metformin 3x1 d) Bcompleks 1x1
F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut 2. Perfusi perifer tidak efektif
ANALISA DATA
TANGGA ETIOLOGI MASALAH
No L DATA DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF 28-02- Pasien mengatak Pasien Agen pencedera Nyeri akut 1. 2023 nyeri pada bahu tampak fisik kiri dan pinggan meringis kanan menjalar ke Skala nyeri bagian kebelakang (4) nyeri saat pasien sedang bergerak atau TD: 173/69 melakukan mmHg aktivitas Nadi:75
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan menjalar ke bagian belakng saat pasien bergerak atau melakukan aktivitas.Pasien tampak meringis skala nyeri (4) nyeri sedang TD: 173/69 mmHg, Nadi: 75 x/mnt, Spo2: 97%
Profesi_Ners_UCB PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Tanggal DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA TTD DATA PENDUKUNG HASIL/EVALUASI 1. 28 - 02 - Nyeri akut b.d agen Pasien tidak Pasien tidak akan Setelah dilakukan SLKI label 1 “Manajemen Nyeri”: 2023 pencedera fisik d.d akan mengalami agen intervensi keperawatan 1) observasi lokasi, karakteristik, durasi, Pasien mengatakan mengalami pencedera fisik selama 1 x 12 jam, maka frekuensi, kualitas dan skala nyeri nyeri pada bahu kiri nyeri akut selama dalam Tingkat Nyeri Menurun 2) observasi respon nyeri non verbal dan pinggang kanan Selama dalam perawatan dengan ktriteria hasil: 3) Ajarkan teknik non farmakologis dan menjalar ke bagian perawatan a) Keluhan nyeri (5) relaksasi napas dalam untuk NINA belakng saat pasien b) Meringis (5) mengurangi rasa nyeri dengan bergerak atau c) Gelisah (5) relaksasi napas dalam) melakukan aktivitas. Keterangan 4) Kolaborasi pemberian analgetic Pasien tampak 1. Meningkat dengan dokter dan melaksanakan meringis skala nyeri 2. Cukup meningkat advice dokter (4) nyeri sedang TD: 3. Sedang a. Bisoprolol 3x1 173/69 mmHg, Nadi: 4. Cukup b. Gliduidone 3x 1 75 x/mnt, Spo2: 97% 5. Menurun c. Metformin 3x1 d. Bcompleks 1x1
Profesi_Ners_UCB IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA O TGL/ KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD JAM 1. 28-02- Nyeri akut b.d agen 1. observasi lokasi, karakteristik, durasi, 2023 pencedera fisik d.d frekuensi, kualitas dan skala nyeri Pasien mengatakan 2. observasi respon nyeri non verbal nyeri pada bahu kiri 3. Ajarkan teknik non farmakologis dan dan pinggang kanan relaksasi napas dalam untuk menjalar ke bagian mengurangi rasa nyeri dengan belakng saat pasien relaksasi napas dalam) bergerak atau 4. Kolaborasi efek samping penggunaan melakukan aktivitas. analgetik (pasien mengatakan setelah Pasien tampak diberi obat nyeri mulai berkurang) meringis skala nyeri dengan dokter dan melaksanakan (4) nyeri sedang TD: advice dokter 173/69 mmHg, Nadi: 75 x/mnt, Spo2: 97%
EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA O TGL/ KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN & TTD JAM PERKEMBANGAN: SOAP) 1 28-02 - Nyeri akut b.d agen S:pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri 2023 pencedera fisik d.d yang menjalar ke pinggan kanan Pasien mengatakan berkurang nyeri pada bahu kiri dan pinggang kanan O:k/u menjalar ke bagian klien tampak tenang belakng saat pasien kesadaran composmentis bergerak atau TD : 173 /69 mmHg melakukan aktivitas. S: 36,5 Pasien tampak RR : 20 x /menit meringis skala nyeri N : 75 x/ menit
Profesi_Ners_UCB (4) nyeri sedang TD: SPO2 : 97 % 173/69 mmHg, Nadi: A:masalah belum teratasi 75 x/mnt, Spo2: 97% P:intervensi dilanjutkan dirumah rencana pulang dengan terapi dokter: a) Bisoprolol 3x1 b) Gliduidone 3x 1 c) Metformin 3x1 d) Bcompleks 1x1
