PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA II
Jalan Temugiring Nomor 1 Gentasari – Kroya
Telp (0282) 5293851 E-mail : uptpuskesmaskroya2@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53282

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II
NOMOR : / / 16.24

TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS KROYA II

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II,

Menimbang : a. bahwa arah Kebijakan Strategi Pembangunan
Kesehatan tahun 2020-2024 adalah meningkatkan
akses dan kualitas pelayanan menuju cakupan
kesehatan semesta/Universal Health Care (UHC) ;
b. bahwa untuk menuju cakupan kesehatan
semesta/Universal Health Care (UHC) diperlukan
dimensi mutu pelayan di UPTD Puskesmas Kroya II;
c. bahwa untuk mewujudkan pelayan yang bermutu
dan aman (safety) diperlukan indikator mutu dan
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Kroya II;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan c perlu menetapkan
indikator mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Kroya II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang

Pembentukan daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang Undang Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran
Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap
Nomor 134);
14. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 88 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugasa dan
Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap;
15. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 15 tahun 2018
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja UPTD Puskesmas Kabupaten
Cilacap;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II

TENTANG INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KROYA II

KESATU : Indikator mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas

Kroya II terdiri dari :
1. Indikator Mutu Nasional (INM)
2. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
3. Indikator Unit Pelayanan Puskesmas.
4. Indikator Keselamatan Pasien.

KEDUA : Indikator Mutu Nasional sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU, Meliputi :
 1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kepatuhan kebersihan tangan
3. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
4. Keberhasilan pengobatan Pasien Tuberkolosis semua
kasus Sensitive Obat (SO)
5. Ibu hamil memperoleh pelayanan ANC sesuai standar
6. Kepuasan Pengguna Layanan

KETIGA : Indikator dan Target Capaian Mutu Nasional UPTD Puskesmas

Kroya II sebagaimana terlampir pada lampiran 1 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Indikator Mutu Prioritas Puskesmas sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU disusun berdasarkan:
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap standar
2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding
3. Capain yang tidak sesuai harapan pengguna
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas terlampir pada lampiran 2.

KELIMA : Indikator Unit Pelayanan Puskesmas sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU sebagaimana terlampir pada lampiran 3
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEENAM :
Indikator Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
pada diktum KESATU sebagaimana terlampir pada lampiran 4
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETUJUH : Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas

Kroya II wajib dilakukan monitoring dan evaluasi .

KEDELAPAN : Hasil evaluasi/penilaian mutu dan keselamatan pasien di UPTD

Puskesmas Kroya II dilaporkan minimal 1 (satu) tahun sekali.

KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Kroya
pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II,

ARMIZA
 Lampiran 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KROYA II

Nomor : ______________________

Tanggal :

INDIKATOR MUTU NASIONAL UPTD PUSKESMAS KROYA II

TAHUN 2022

NO INDIKATOR TARGET
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 85%
2. Kepatuhan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3. Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan 100%
4. Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 90%
Semua Kasus Sensitive Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100%
sesuai Standar
6. Kepuasan Pengguna Layanan 76,6%

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II,

ARMIZA
 PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN UPTD PUSKESMAS KROYA II TAHUN 2022

1. Profil Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan

JUDUL
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
INDIKATOR
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Pemikiran Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomir 27 Tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07-MENKES-
4641-2021 Tentang Panduan Pelaksanaan
Pemeriksaan, Pelacakan, Karantina, Isolasi dalam
Pencegahan COVID-19
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan
sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan (safety)
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak
tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi
(Five moments) menurut WHO dan 5 indikasi sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19).
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah
menurut WHO.
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan indikasi yang terdiri
dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau
pakaian pasien).
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau
pakaian pasien ).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik contoh:
Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
 pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dan setelah melepas sarung
tangan
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien.
f. Melepas sarung tangan steril
g. Melepas APD
h. Setelah kontak dengan permukaan benda mati
dan objek termasuk peralatan medis
i. Setelah melepaskan sarung tangan steril.
j. Sebelum menangani obat-obatan atau
menyiapkan makanan.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah
semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
bertugas di ruang pelayanan/perawatan pasien serta
tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan
tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien /
spesimen.
6. Observer adalah orang yang paham dan memiliki
kompetensi untuk melakukan penilaian kepatuhan
kebersihan tangan dengan metode dan tool yang
telah ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan selama maksimal 15 menit
dalam satu periode pengamatan
8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15
menit periode pengamatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
(pembilang) indikasi.
Denominator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut) dilakukan dalam satu periode pengamatan/observasi.
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas
di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga
penunjang yang bekerja sebagai cleaning service,
pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang
yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di
observasi

Kriteria Ekslusi : Tidak ada

 Formula Jumlah peluang kebersihan tangan
yang dilakukan sesuai indikasi
x 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam
satu periode
pengamatan/observasi
Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengambilan
Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data
 Tabel
 Control chart
 Run chart
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07-
MENKES- 4641-2021 Tentang Panduan
Pelaksanaan Pemeriksaan, Pelacakan, Karantina,
Isolasi Dalam Pencegahan COVID-19
Pedoman Kementerian Kesehatan tentang
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) Tahun
2020
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas
dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan standar dan
indikasi
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau
kemungkinan pasien terkontaminasi dari
petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD sesuai standar dan indikasi.
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD
adalah penilaian yang dilakukan terhadap
petugas dalam menggunakan APD saat
melakukan prosedur pelayanan kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah petugas yang menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
Denominator Jumlah petugas yang diamati
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula
Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai
indikasi dan standar dalam periode pengamatanx 100%
Jumlah petugas yang diamati
 Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi
Instrumen Formulir observasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Control chart
 Run chart
Penanggung Penanggungjawab mutu
Jawab

c. Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Ketepatan identifikasi pengguna layanan
merupakan sasaran keselamatan pasien yang
pertama. Yang dimaksud dengan keselamatan
pasien adalah keselamatan pengguna layanan.
Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan Pengguna Layanan
selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pengguna layanan.
4. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pengguna
layanan maka diperlukan indicator yang
mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Sehingga pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam
proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan identifikasi pengguna layanan pada
proses pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pengguna layanan adalah pasien, keluarga,
sasaran, kelompok masyarakat dan lintas
sektor
 2. Identifikasi pengguna layanan secara benar
adalah proses mencocokkan identitas
pengguna layanan dengan menggunakan
minimal dua dari tiga identitas yang tidak
pernah berubah. Misalnya nama, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas
3. Proses identifikasi pengguna layanan oleh
petugas dilakukan dengan mencocokkan
antara identitas yang tertera di dokumen
dengan hasil klarifikasi pada pengguna layanan
secara visual dan atau verbal.
4. Peluang adalah indikasi dilakukan
identifikasi pengguna layanan secara benar
pada saat :
a. Pendaftaran
b. Sebelum tindakan
c. Penyerahan hasil laboratorium
d. Penyerahan obat
e. Pemeberian imunisasi
f. Pemberiaan asupan gizi pasien
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah proses identifikasi yang dilakukan
(pembilang) secara benar
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:

Semua pengguna layanan yang mendapatkan

pelayanan di UPTD Puskesmas Kroya II

Kriteria Eksklusi: Tidak ada eksklusi

Formula
Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Data Primer
Instrumen Formulir observasi
Pengambilan Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Periode Analisis Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Penyajian Data  Tabel
 Control chart
  Run chart
Penanggungjawab Penanggungjawab Mutu

d. Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO)

Judul Indikator Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB semua
kasus Sensitif Obat (SO)
Dasar
1. Peraturan Presiden RI Nomor 18 Tahun 2020
Pemikiran tentang RPJMN
2. Peraturan Presiden RI Nomor 67 Tahun 2021
Tentang penanggulangan TBC
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 67
Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas
5. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
semua kasus minimal 90% dengan
memperhatikan upaya penurunan angka
putus berobat, gagal, meninggal dan pasien
tidak dilakukan evaluasi.
Dimensi Mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu
Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan
pengobatan pasien TB semua kasus sensitive
obat dan mengurangi angka penularan penyakit
TB
Definisi 1. Tuberculosis yang selanjutnya disingkat TB
Operasional adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis, yang dapat
menyerang paru dan organ lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang
berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan
atau Tes Cepat Mikroskopis (TCM) menunjukan
hasil masih sensitif terhadap obat anti
tuberculosis (OAT) lini 1 (pertama)
3. Obat anti tuberculosis (OAT) lini 1 adalah obat
anti tuberculosis yang terdiri dari Isoniazid (H),
Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E)
dan Streptomisin (S).
4. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
adalah angka yang menunjukkan persentase
semua pasien TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap diantara semua pasien TB yang diobati
dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu
pengobatan TB. Angka ini merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan semua
kasus dan angka pengobatan lengkap semua
 kasus yang menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis positif pada awal
pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis
pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada
salah satu pemeriksaan sebelumnya.
6. Upaya peningkatan mutu keberhasilan
pengobatan pasien TB dilihat menurut alur
pengobatan mulai dari pasien dinyatakan positif
sebagai pasien TB berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis lainnya sampai dengan
pasien dinyatakan sembuh dan pengobatan
lengkap.
7. Upaya peningkatan mutu tersebut meliputi:
a. Pemeriksaan dahak yang tepat dan benar
dengan hasil terdokumentasi.
b. Pelaksanaan Komunikasi Informasi
Edukasi (KIE) TB kepada pasin TB dan
keluarga, pembuatan kesepakatan pasien
dalam menjalankan pengobatan TB
termasuk penunjukan Pengawas Minum
Obat (PMO).
c. Pemberian regimen dan dosis obat yang
tepat.
d. Pemantauan kemajuan pengobatan
termasuk penanganan efek samping obat.
e. Pencatatan rekam medis (medical record)
secara lengkap dan benar di setiap
tahapan pengobatan.
8. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis positif pada awal
pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis
pada akhir pengobatan dalam periodisasi
pengobatan TB menjadi negatif dan pada salah
satu pemeriksaan sebelumnya.
9. Pengobatan lengkap adalah pasien TB yang telah
menyelesaikan pengobatan secara lengkap
dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum
akhir pengobatan hasilnya negatif dan diakhir
pengobatan tidak ada bukti hasil pemeriksaan
bakteriologis (tidak dilakukan pemeriksaan
bakteriologis di akhir pengobatan).
Jenis Indikator Hasil
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
(pembilang) pengobatan lengkap pada tahun berjalan di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Kroya II.
Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada
tahun berjalan di wilayah kerja UPTD
 (penyebut) Puskesmas Kroya II.
Target 90%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien TB SO yang dinyatakan sembuh
dan menjalani pengobatan secara lengkap di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Kroya II pada
tahun berjalan.

Kriteria Eksklusi:
1. Pasien TB RO
2. Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi
dengan TBC.09 dan hasil pengobatan
pasien TB pindahan dengan TB.10
3. Pasien TB dengan hasil positif pada bulan
ke 5 atau bulan ke 6
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Formulir :
TB.01, TB.03, TB.04, TB.05, TB.06, TB.09 dan TB.10
Instrumen Data sekunder
Pengambilan
Data
Besar Sampel Populasi

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penyajian Data
 Tabel
 Control chart
 Run chart
Penanggung Penanggung jawab Program TB
Jawab

e. Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar

Judul Indikator Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Presiden RI tentang RPJMN
 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Tahun
2021 tentang Pelayanan Kesehatan Kehamilan,
Melahirkan, kontrasepsi dan seksual

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun

2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas

5. Hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian

Ibu (AKI) 305/100.000 kelahiran hidup (KH)
sedangkan target pada RPJMN 2020-2024 adalah
183/100.000 KH dan pada akhir SDGs 2030 adalah
131/100.000 KH.
6. Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar, maka risiko pada kehamilan dapat sejak
awal diketahui dan dilakukan tata laksana, sehingga
faktor risiko dapat dikurangi agar tidak terjadi
komplikasi.
7. ANC sangat penting dilakukan untuk kelangsungan
hidup baik bagi ibu maupun bayi serta bayi dapat
lahir sehat, berkualitas dan tercegah dari risiko
stunting
Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada
pasien/pengguna layanan
Tujuan Penurunan angka kematian ibu di Indonesia
Definisi 1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
Operasional standar adalah ibu hamil yang telah mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar
kuantitas dan standar kualitas selama periode
kehamilan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
berjalan.
2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama
periode kehamilan (K4) terdiri dari:
a. 1 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada
trimester ke-1 (satu)/ 0-12 minggu,
b. 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2
(dua)/ > 12-24 minggu, dan

c. 2 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3

(tiga)/ 24 minggu-sampai dengan kelahiran
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal
 yang memenuhi 10T meliputi :

a. Timbang Berat badan dan tinggi badan

b. Ukur tekanan darah

c. Nilai status gizi (ukur LILA)

d. Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan 24

minggu)

e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin

f. Skrining status imunisasi dan berikan suntikan

tetanus toksoid (TT) bila diperlukan.
g. Beri tablet tambah darah

h. Pemeriksaan laboratorium meliputi:

1) Golongan darah

2) Kadar Hemoglobin

3) Gluko-Protein urin

4) termasuk pemeriksaan HIV

(Indikator SPM)

i. Tata laksana
j. Temu wicara/ konseling
4. Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar
pemeriksaan ANC sesuai ketentuan yang berlaku.

5. Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang

telah mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
pada masa kehamilan pada tahun bejalan.
Jenis Indikator Hasil
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ibu hamil bersalin yang telah mendapatkan
(pembilang) pelayanan ANC lengkap sesuai standar pada tahun
berjalan
Denominator Jumlah ibu hamil bersalin di wilayah kerja puskesmas
(penyebut) pada tahun berjalan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh ibu hamil bersalin di wilayah kerja puskesmas
pada tahun berjalan

Kriteria Eksklusi:

1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1

 2. Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)

3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa

kehamilan (Abortus)

4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan

riwayat kehamilan lengkap

5. Ibu hamil meninggal sebelum bersalin.

Formula
Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu
Instrumen Data Sekunder
Pengambilan
Data
Besar Sampel Jumlah ibu hamil bersalin yang berada di wilayah
kerja puskesmas
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Control chart
□ Run chart
Penanggung Penanggung Jawab Program KIA
Jawab

f. Kepuasan Pengguna Layanan

Judul Indikato r Kepuasan Pengguna Layanan
Dasar 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Pemikiran Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun
2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun

2019 tentang Puskesmas

Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien/ pengguna layanan

Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
pengguna layanan dan meningkatkan kualitas
penyelenggaraan pelayanan publik.

Definisi 1. Kepuasan masyarakat/pengguna layanan adalah

Operasional hasil pendapat dan penilaian masyarakat terhadap
kinerja pelayanan yang diberikan aparatur
penyelenggara pelayanan publik.
2. Pengguna layanan puskesmas adalah pasien,
keluarga, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas sektor, yang menerima pelayanan dari
Puskesmas.
3. Pelayanan publik adalah segala kegiatan pelayanan
yang dilaksanakan oleh penyelenggara pelayanan
publik sebagai upaya pemenuhan kebutuhan
penerima pelayanan, maupun dalam rangka
pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4. Penerima pelayanan publik adalah orang,
masyarakat, lembaga instansi pemerintah dan dunia
usaha, yang menerima pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik.
5. Responden adalah penerima pelayanan publik yang
pada saat pencacahan sedang berada di lokasi unit
pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan
dari aparatur penyelenggara pelayanan, baik Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP).

6. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan

tabel sampel dari Krejcie and Morgan

7. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang

terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan masyarakat untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
8. Survei Kepuasan Masyarakat adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan masyarakat terhadap kualitas layanan
yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan publik.
9. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah hasil
pengukuran dari kegiatan Survei Kepuasan
 Masyarakat berupa angka. Angka ditetapkan dengan
skala 1 (satu) sampai dengan 4 (empat).
10. Unsur Survei Kepuasaan Masyarakat adalah unsur-
unsur yang menjadi indikator pengukuran kepuasan
masyarakat terhadap penyelenggaraan pelayanan
publik.
11. Survei periodik adalah survei yang dilakukan oleh
pemberi layanan secara berkala setiap 3 (tiga)
bulanan (triwulan), atau 6 (enam) bulan (semester)
atau minimal 1 (tahun) sekali.
12. Unsur SKM dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan
Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi
dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik
persyaratan teknis maupun administratif.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
Prosedur adalah tata cara pelayanan yang
dibakukan bagi pemberi dan penerima
pelayanan, termasuk pengaduan.
c. Waktu Penyelesaian
Waktu Penyelesaian adalah jangka waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses
pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
d. Biaya/Tarif.
Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada
penerima layanan dalam mengurus dan/atau
memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang
besarnya ditetapkan berdasarkan kesepakatan
antara penyelenggara dan masyarakat.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil
pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Produk
pelayanan ini merupakan hasil dari setiap
spesifikasi jenis pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang
harus dimiliki oleh pelaksana meliputi
pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan
pengalaman.
g. Perilaku Pelaksana.
 Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam
memberikan pelayanan.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
Penanganan
saran
masukan, adalah

pelaksanaan
lanjut.
i. Sarana dan prasarana.
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai
sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan.
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu proses
(usaha, pembangunan, proyek). Sarana digunakan
untuk benda yang bergerak (komputer, mesin) dan
prasarana untuk benda yang tidak bergerak
(gedung).
13. Survei Kepuasan Masyarakat dilakukan dengan
menggunakan indikator dan metodologi survei yang
sudah ditentukan.
Jenis Indikator Output
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
(pembilang)
Denominator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
(penyebut)
Target >76.60
Pencapaian
Target >76.60
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pengguna layanan Puskesmas baik UKM
maupun UKP
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Sesuai dengan metodologi survei kepuasan masyarakat
berdasarkan PERMEN PAN & RB
Desain Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei

Instrumen Sesuai dengan kuisioner survei kepuasan masyarakat

Pengambilan Data berdasarkan PERMEN PAN & RB
Besar Sampel Penentuan sampel dihitung dengan menggunakan tabel
sampel dari Krejcie and Morgan.
Frekuensi Triwulanan, Semesteran, Tahunan
Pengumpulan
Data

Periode Pelaporan Triwulanan, Semesteran, Tahunan

Data
Periode Analisis Triwulanan, Semesteran, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Control chart
 Run chart
Penanggung Penanggungjawab Mutu
Jawab

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II,

ARMIZA
 Lampiran 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KROYA II

Nomor : ______________________

Tanggal :

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

NO INDIKATOR TARGET
Cakupan orang terduga TBC yang 100%
1.
mendapatkan pelayanan TBC

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II,

ARMIZA
 Lampiran 3 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KROYA II

Nomor : ______________________

Tanggal :

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS KABUPATEN CILACAP

JENIS
INDIKATOR TARGET
PELAYANAN
1 Pendaftaran 100%
Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Pelayanan Rekam Kelengkapan pengisian rekam medik 24
2 100%
Medik jam setelah selesai pelayanan
Pelayanan
3 Kesehatan Gigi dan Pemeliharaan dan perawatan alat gigi 100%
Mulut sesuai prosedur
4 Pelayanan KIA KB Layanan KB MKJP 30%

5 Pelayanan Farmasi Layanan telaah resep oleh petugas 100%

farmasi
6 Pelayanan MTBS 100%
Penatalaksanaan MTBS sesuai SOP
Pemberi pelayanan gawat darurat yang
100%
bersertifikat yang masih berlaku
BCLS/PPGDON/ACLS/AMED
7 Pelayanan IGD ≤5 menit terlayani
Waktu tanggap pelayanan petugas di setelah pasien
gawat darurat
datang

Pelayanan Pemberi pelayanan persalinan saat jam 50%

8
Persalinan kerja oleh bidan dan dokter
Pelayanan
9 Pemeriksaan Kelengkapan alat pemeriksaan sebelum 100%
Umum pelayanan di ruang pemeriksaan umum
Pelayanan 100%
10 Pelayanan konseling setiap hari kamis
Konseling
Pelayanan 100%
11 Pemberi pelayanan bidan, perawat
Imunisasi
12 Pelayanan TB 100%
Pemberi pelayanan perawat program TB
Pelayanan Keberhasilan dalam mengambil sample 100%
13
Laboratorium darah

14 Pelayanan PPI Kebutuhan APD (masker dan gloves) di 100%

puskesmas tercukupi
15 Pelayanan 100%
Ketersediaan ambulance 1 (BNI) di
Ambulance
Puskesmas
Ketersediaan ambulance 2 di Puskesmas 100%

Kecepatan memberikan pelayanan 100%

ambulance di Puskesmas
 Lampiran 4 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KROYA II

Nomor : ______________________

Tanggal :

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KABUPATEN CILACAP

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN TARGET

PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
2. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di 100%
Puskesmas
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
6. Peningkatan Komunikasi yang Efektif 100%

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail
meliputi: nama, umur, alamat, nomor rekam medis
pasien.Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi tepat dibagi
jumlah seluruh pasien yang dilayani.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien
dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi
pada saat memberikan obat kepada pasien.Pengukuran
indikator dilakukan dengan cara menghitung pemberian
obat yang tepat sesuai identifikasi pasien dibagi jumlah
seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat.
 Jumlah pasien yg tepat teridentifikasi dalam pemberian
obat
X 100%
Jumlah pasien yg mendapat pelayanan obat

3. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan
keperawatan, petugas harus selalu melaksanakannya
sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien
yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran
indikator dilakukan dengan cara menghitung pelaksanaan
tindakan medis dan keperawatan yang tepat sesuai
prosedur dibagi dengan seluruh tindakan medis yang
dilakukan.

Jumlah tindakan medis dan keperawatan yg dilaksanakan sesuai prosedur

X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang
dilaksanakan

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas
Puskesmas Watumalang wajib menjaga kebersihan
tangan dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah
Cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus dilaksanakan
pada lima keadaan, yaitu:

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
 Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
dilakukan dengan cara menghitung jumlah petugas yang
melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 6 langkah
pada 5 keadaan tersebut di atas dibagi dengan jumlah
semua petugas pelayanan klinis.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6 langkah pada 5

keadaan

X 100%

Jumlah semua petugas pelayanan klinis

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Kroya II
dilakukan pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh
untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya
pasien jatuh dilakukan dengan cara:

a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap

pasien yang beresiko jatuh dengan memakaikan gelang berwarna
kuning.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.

Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh

dilakukan dengan cara menhitung jumlah pasien yang
jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat.

Jumlah pasien yang jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua

Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Pusksmas. Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang
baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-
solusi yang menyeluruh. Lima sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-
hal sebagai berikut :

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Puskesmas mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan

ketelitian identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir

semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Maksud sasaran ini adalah untuk
melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi pasien sebagai
individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan
dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses
identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan
dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang
pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, alamat. Suatu
proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi.

Elemen Penilaian Sasaran I:

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak

boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau

produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis.

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur.

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Standar SKP II

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas

komunikasi antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara
lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain
adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil
laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan. Puskesmas secara
kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan
dan telepon termasuk: mencatat (atau memasukkan ke komputer) perintah yang
lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah
membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat.
Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.

Elemen Penilaian Sasaran II

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau

hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.

2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan

dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi

keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.

Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu

Diwaspadai (High Alert)

Standar SKP III

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan

obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert).

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA). Obat-obatan yang sering
disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat
secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium
fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih
pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan
baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih
dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling
efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan
meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada
di Puskesmas. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja
yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di Ruang Tindakan, serta pemberian
label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area
tersebut,sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja/kurang hati-hati.
Elemen Penilaian Sasaran III

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat

proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan elektrolit konsentrat.

2. Implementasi kebijakan dan prosedur.

3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien

kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area
tersebut sesuai kebijakan

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan

pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted).

Sasaran IV : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan

Standar SKP IV

Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi

yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan

pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi
pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai
dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi
pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan
dengan ventilasi mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain
adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca
kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan internasional. Puskesmas
mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara
umum dan untuk implementasi petunjuk itu di Puskesmas.

Elemen Penilaian Sasaran IV

 1. Pusksmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient
Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP V

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien

dari cedera karena jatuh.

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat
inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan,
dan fasilitasnya, Puskesmas perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk
riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program
tersebut harus diterapkan Puskesmas

Elemen Penilaian Sasaran V

1. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien

terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan, dan lain-lain.

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh

bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
jatuh.

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan

pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan.
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di Pukesmas.

SASARAN VI : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Komunikasi efektif pada pelayanan kesehatan menggunakan komunikasi

SBAR. Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang disediakan untuk
petugas kesehatan dalam menyampaikan kondisi pasien.

SBAR (Situation Background Assessment Recomendation) metode ini

digunakan pada saat tenaga kesehatan melakukan handover pasien. SBAR juga
merupakan metode tertstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA II,

ARMIZA