KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I J A Z AH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2001/2002

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
nomor induk siswa : ..................................................................................
nomor induk siswa nasional : ..................................................................................
nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2002

Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. ……… ……………………........

DN-…… Mk/06 02507036

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

I J A Z AH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Studi Keahlian : ..........................................................

Kompetensi Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................
nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……… ……………………........

DN-…… Mk/06 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

I J A Z AH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto
Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……… ……………………........

DN-…… Mk/13 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

I J A Z AH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Keahlian : ..........................................................

Paket Keahlian : ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan .....................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................
nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala Sekolah,
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……… ……………………........

DN-…… Mk/13 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. Pelajaran Rapor Sekolah
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a. ...................................................................
b. ...................................................................
c. ...................................................................
Kelompok C (Peminatan)
C1 Dasar Bidang Keahlian
1.
2.
3.
C2 Dasar Program Keahlian
C3 Paket Keahlian
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,

___________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria:
menyelesaikan
a. seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permend
ikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)