NO MR

No Tanggal NAMA PASIEN NIK NO MR (SIKDA)

(LAMA)

21 2022-06-08 ONDI '3273050508720008 0009209 995

124 2022-06-10 RIDWAN SOPIAN '3273072509850002 0001012 1383

131 2022-06-10 MUHAMAD IRSAN ' 0008708 344

YAZID SYAHPUTRA
152 2022-06-11 PRATAMA ' 0009470 2003618

186 2022-06-13 N ZULHILMI ' 0009782 5003868

SALSABILLAH EKA
196 2022-06-13 PRATAMA ' 0007324 2002151

297 2022-06-15 RIA AGUSTIAN ' 0007128 3002014

366 2022-06-16 SAWALUNA ' 0009810 2003882

382 2022-06-16 nining yuningsih ' 0003396 1000316

428 2022-06-17 YETI ' 0009466 1001982

515 2022-06-20 AHMAD MUSADAD ' 0008074 3002673

546 2022-06-21 YAYAT ' 0006829 1804

597 2022-06-22 OKTA LAELATUL JANAH '3305164510020002 0009866 2003912

726 2022-06-25 HERNI FITRIYANI ' 0009892 5000006

775 2022-06-27 TAOPIK GUNAWAN ' 0001204 345

No. Telp /
ALAMAT RT RW KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
HP

GOJALI KOTA
' 2/5 CIPEDES SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT

KENDAL
'0812121 GEDE KOTA
76666 No.04 6 2 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT

CIPEDES
TENGAH KOTA
' 3/6 3 6 CIPEDES SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT

'0878943 SUKAGALI KOTA

37577 JL.
H 134 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
BABAKAN
CARINGIN KOTA
' 4/4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT

CIPEDES KOTA
' JL.
RT 2/2 2 2 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
BABAKAN
CARINGIN KOTA
' RT 3/4 3 4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
JL.
MULYASA KOTA
' RI RT 1/4 1 4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
KOTA
' JL.
mulyasari 1 4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
BABAKAN KOTA
' CARINGIN 3 4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
JL.
MULYASA KOTA
' RI 1/4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT

MULYASA KOTA
' JL.
RI 1/4 1 4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
BABAKAN
'0877994 CARINGIN KOTA
45518 JL.
IV SETRA SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
INDAH
'0823003 UTARA KOTA
42801 DLM 4/3 SUKAWARNA SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
MULYASA KOTA
' RI 2/4 SUKAGALIH SUKAJADI BANDUNG JAWA BARAT
 NO.
TEMPAT TANGGAL USIA USIA PEKERJAA PENDIDIK JENIS CARA
ASURANS
LAHIR LAHIR (Tahun) (Bulan) N AN PASIEN BAYAR
I

KYW.
CIAMIS 05-08-1972 49 11 SWASTA SMA/SMK UMUM TUNAI

BPJS
BANDUNG 25-09-1985 36 9 KESEHATAN 2.18E+09 NON PBI

BPJS
BANDUNG 08-03-1993 29 3 KESEHATAN 3.26E+09 NON PBI

BANDUNG 31-08-2001 20 10 UMUM TUNAI

CIANJUR 20-04-1991 31 2 UMUM TUNAI

BANDUNG 18-02-2020 2 4 UMUM TUNAI

BANDUNG 07-08-1996 25 11 UMUM TUNAI

BANDUNG 27-05-2021 1 1 UMUM TUNAI

subang 10-05-1966 56 2 UMUM TUNAI

BPJS
BANDUNG 05-05-1972 50 2 KESEHATAN 5.06E+08 PBI

BANDUNG 18-09-2020 1 9 UMUM TUNAI

BANDUNG 15-02-1956 66 5 UMUM TUNAI

BANDUNG 05-10-2002 19 9 UMUM TUNAI

BPJS
BANDUNG 12-12-2002 19 6 KESEHATAN 5.07E+08 PBI

BANDUNG 11-02-1991 31 4 UMUM TUNAI

 KETERANGAN STATUS UNIT BARU / GOL.
L/P POLI SISTOLE DIASTOLE
WILAYAH PASIEN LAYANAN LAMA DARAH

Sudah
Luar Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Lama

Sudah
Dalam Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 120 80

Sudah
Luar Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 130 100

Sudah
Dalam Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 127 79
Sudah
Dalam Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Baru

Sudah
Dalam Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Anak Lama 90 60
Sudah
Dalam Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Umum Lama

Sudah
Dalam Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Umum Baru 90 60
Sudah
Dalam Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 145 88
Sudah
Dalam Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 110 70
Sudah
Dalam Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Anak Lama 90 60

Sudah
Dalam Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 120 70
Sudah
Dalam Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Umum Baru
Sudah
Luar Wilayah P Dilayani PUSKESMAS Umum Baru 105 70
Sudah
Dalam Wilayah L Dilayani PUSKESMAS Umum Lama 128 80
 DIAGNOS
JENIS ICDX
BERAT TINGGI LINGKAR ICDX A
DIAGNOSA PRIMER KASUS SEKUNDE
BADAN BADAN PERUT PRIMER SEKUNDE
PRIMER R
R

Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
0 0 A09 infectious origin Baru ---

Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
55 165 78 A09 infectious origin Baru ---

Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
75 176 78 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
80 155 80 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
0 0 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
11 72 38 A09 infectious origin Lama ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
0 0 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
10 75 30 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
67 160 A09 infectious origin Baru ---
55 155 80 A06 Amubiasis, Disentri amuba Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
11 79 34 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
48 155 80 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
0 0 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
60 151 88 A09 infectious origin Baru ---
Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed
66 165 80 A09 infectious origin Baru ---
 JENIS
CATATAN
KASUS ANAMNE CATATAN CATATAN TINDAKA DIRUJUK DIPERIKS
PENUNJA OBAT RUJUKAN
SEKUNDE SA FISIK DOKTER N KE A OLEH
NG
R

DR. RANI
PUSPITA
SARI

DR. RANI
PUSPITA
SARI

IIS
diare JUBAEDA
mualCAIR,
BAB H
BADAN
SAKIT, dr.
PUSING Elviyana
Kakek DR. RANI
BAB
bayi PUSPITA
MENCRET
mengatak SARI
1 HARI,
an
BAPIL 1
cucunya DEWI
HARI
diare
ibu OKTAVIA
sejak 2hr
mengatak DR. RANI
yg lalu,
an PUSPITA
4x/hr,
cucunya k/u: baik, SARI
warna
diare tidak ada LINDA
kuning,
sejak tanda2 PUSPITA
berampas dehidrasi.
kemarin, ASIH
bab4x/hr,
konsisten dr.
DR. RANI
Elviyana
si cair PUSPITA
berampas SARI
, warna LINDA
kekuninga PUSPITA
n ASIH
DR. RANI
BAB CAIR PUSPITA
> 15 KALI SARI
DR. RANI
PUSPITA
SARI
dr.
Elviyana
DR. RANI
nyeri PUSPITA
perut, SARI
PETUGAS PETUGAS
PENDAFT PELAYAN
ARAN AN

adminsuk bpsukagal
agalih ih

adminsuk bpsukagal
agalih ih

adminsuk bpsukagal
agalih ih

adminsuk kiasukaga
agalih lih
adminsuk bpsukagal
agalih ih

adminsuk kiasukaga
agalih lih
adminsuk bpsukagal
agalih ih

adminsuk kiasukaga
agalih lih
adminsuk adminsuk
agalih agalih
adminsuk adminsuk
agalih agalih
adminsuk kiasukaga
agalih lih

adminsuk bpsukagal
agalih ih
adminsuk bpsukagal
agalih ih
adminsuk adminsuk
agalih agalih
adminsuk bpsukagal
agalih ih