PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KB MANBA’UL HUDA
Alamat : Kp. Narongtong 03/01 Des Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut-Jawa Barat 44162

FORMULIR USULAN BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN/APE PAUD

TAHUN 2020

DISAMPAIKAN OLEH

Nama Satuan Pendidikan KB Manba’ul Huda

penyelenggara program PAUD
NPSN 69827048

Alamat Lengkap Kp.Narongtong

Satuan PAUD RT/RW 03/01
Desa Bayongbong
Kecamatan Bayongbong
Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 44162
Kontak Person Nama Pengelola : Elis Siti Masitoh, S.Pd
Nomor HP. 081321266447

DITUJUKAN KEPADA :
Direktur Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat PAUD, Ditjen PAUD, Dikdas, dan Dikmen
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Komplek Perkantoran Kemendikbud,
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan-Jakarta 10270
Gedung E, Lantai 7,
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB MANBA’UL HUDA
Alamat : Kp. Narongtong 03/01 Des Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut-Jawa Barat 44162

Nomor : 07/KB-MH/VIII/2020 28/08/2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana Pembelajaran/
APE PAUD Tahun 2020

Yth. Direktur Pendidikan Anak Usia Dini

Direktorat PAUD, Ditjen PAUD, Dikdas, dan Dikmen,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Komp. Perkantoran Kemendikbud,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan-Jakarta, Gedung E, Lantai 7

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Ketua/Pengelola : Elis Siti Masitoh, S.PdI
Nama Satuan Pendidikan
Penyelenggara Program PAUD : KB Manba’ul Huda
Alamat Satuan Penyelenggara : Kp. Narongtong
Rt.03 Rw. 01
Desa Mekarsari
Kecamatan Bayongbong
Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat
Telepon/HP yang
dapat di hub : 081321266447
E-mail (Pos-El) : esma8877@gmail.com

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku Ketua/Pengelola
Satuan Pendidikan Penyelenggara Program PAUD mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD, guna membantu
peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di satuan pendidikan yang kami kelola.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan profil data kelembagaan dan

kelengkapan persyaratan lainnya sesuai yang ditetapkan dalam Petunjuk
Pelaksanaan Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020.

Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Pengelola/Penanggung Jawab
Ketua PAUD KB Manba’ul Huda

Elis Siti Masitoh, S.PdI

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan
u.p. Kepala Bidang PAUD/PAUDNI Kab/Kota garut
2. Arsi
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB MANBA’UL HUDA
Alamat : Kp. Narongtong 03/01 Des Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut-Jawa Barat 44162

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Satuan Barang Harga

No Jenis Sarbel/APE Jumlah (Rp)
(Unit/Pcs) Satuan

1 Balok titian 1 1.200.000.00 1.200.000.00

2 Mangkok Putar 1 2.200.000.00 2.000.000.00
3 Jungkat-jungkit 1 2.100.000.00 2.100.000.00
4 Jangga Majemuk Bulat 1 2.200.000.00 2.200.000.00
5 Jembatan Rantai 1 3.900.000.00 3.900.000.00
6 Mesin Jahit Mini 2 350.000.00 700.000.00
7 Alat Peraga Pertanian 2 350.000.00 700.000.00
8 Panjatan Laba-laba 1 2.000.000.00 2.000.000.00
9 Set Mainan Menjahit 2 350.000.00 700.000.00
10 APE Berbasis Tema PAUD 2 700.000.00 1.400.000.00
11 Miniatur Binatang 4 150.000.00 600.000.00
12 Papan Lukis 10 100.000.00 1.000.000.00
13 Alat Mainan Memasak PAUD 10 100.000.00 1.000.000.00
14 Ayunan 1 2.500.000.00 2.500.000.00
Total Harga 20.000.000.00

Garut, 28 Agustus 2020

Kepala Sekola PAUD
KB Manba’ul Huda

Elis Siti Masitoh, S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB MANBA’UL HUDA
Alamat : Kp. Narongtong 03/01 Des Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut-Jawa Barat 44162

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elis Siti Masitoh, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Yayasan/Organisasi/
Lembaga PAUD* : KB Manbaul Huda
Alamat
Jalan : Kp.Narongtong Rt.03 Rw.01
Desa/Kelurahan : Mekarsari
Kecamatan : Bayongbong
Kabupaten/Kota : Garut
Propinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 44162
Telepon/HP : 081321266447
Email : esma8877@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait
pengusulan, penyaluran, dan penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan.
Apabila di kemudian hari, dokumen yang diberikan tidak benar dan tidak absah,
maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau
diproses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh
rasa tanggung jawab.

Garut, 27 Agustus 2020

An. Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah

Kabupaten Garut PAUD KB Manbaul Huda
Kepala Bidang PAUD dan Dikmas

materai 6000

H. MOHAMAD YUSUF, S.Sos., M.Pd. Elis Siti Masitoh, S.Pd.I

NIP. 19660706 198603 1 005
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB MANBA’UL HUDA
Alamat : Kp. Narongtong 03/01 Des Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut-Jawa Barat 44162

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elis Siti Masitoh, S.PdI
Jabatan : Kepala Sekolah KB Manba’ul Huda
Alamat Satuan PAUD : Kp.Narongtong 03/01 Ds.Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut
Jawa Barat

Dalam pelaksanaan program Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun

2020 pada Satuan Kerja Direktorat Pendidikan Anak Usia Dini, Direktorat
Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar, dan Pendidikan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini menyatakan
bahwa :
1. tidak akan melakukan praktik KKN;
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan serta pelaksanaan
dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan
evaluasi;
4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan atas
penggunaan dana bantuan yang kami terima dari Direktorat PAUD, Direktorat
Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar, dan Pendidikan
Menengah, Kemendikbud;
5. tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun
yang terkait dengan bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020;
6. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Garut, 28 Agustus 2020

Kepala Sekola PAUD
KB Manba’ul Huda

Materai
Rp6.000,00

Elis Siti Masitoh S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB MANBA’UL HUDA
Alamat : Kp. Narongtong 03/01 Des Mekarsari
Kec.Bayongbong Kab.Garut-Jawa Barat 44162

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Sehubungan dengan pengajuan bantuan pemerintah Sarana
Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020, saya yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : Elis Siti Masitoh, S.PdI

Jabatan di satuan PAUD : Kepala Sekolah
Nama satuan PAUD : KB Manba’ul Huda
Alamat Satuan PAUD : Kp. Narongtong
Rt. 03 Rw. 01
Desa Mekarsari
Kecamatan Bayongbong
Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat
Telepon/HP yang
dapat di hub : 081321266447
E-mail : esma8877@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung

jawab penuh atas:
1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan
terkait pengusulan dan penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan;
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan bantuan
sarana pembelajaran/APE PAUD;
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta
penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan
penuh rasa tanggung jawab.

Garut, 28 Agustus 2020

Kepala Sekola PAUD
KB Manba’ul Huda

Materai
Rp6.000,00

Elis Siti Masitoh, S.PdI