Surat Kuasa Pengurusan BPJS

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SAPIYO
TTL : Grobogan, 02-06-1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Kayen RT. 002 RW. 004 Desa Mayahan Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS kepada :

Nama : SUMARYATI
TTL : Grobogan, 05-02-1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kayen RT. 002 RW. 004 Desa Mayahan Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mayahan, 07 Maret 2023


Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

SAPIYO SUMARYATI

Anda mungkin juga menyukai