CEKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

DESEMBER 2023

Sebelum kontak Setelah kena Setelah kontak

dengan Sebelum cairan tubuh dengan
Setelah kontak
pengguna Tindakan pengguna pengguna
NO TGL RUANGAN OBSERVER PETUGAS lingkungan
layanan/spesim Aseptik layanan/spesi layanan/spesim
en men en

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
 CEKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS GALIS
JANUARI 2023

Sebelum kontak
dengan
TOTAL pengguna
NO TGL RUANGAN OBSERVER PETUGAS PELUANG layanan/spesim
PELUANG
en
HR HW
1
2
1 3
4
5
1
2
2 3
4
5
1
2
3 3
4
5
1
2
4 3
4
5
1
2
5 3
4
5
1
2
6 3
4
5
1
2
7 3
4
5
1
2
8 3
4
5
1
2
9 3
4
5
1
2
10 3
4
5
TOTAL PELUANG 0
 Setelah kena Setelah kontak
Sebelum cairan tubuh dengan
Setelah kontak
Tindakan pengguna pengguna lingkungan
Aseptik layanan/spesim layanan/spesim
en en
HR HW HR HW HR HW HR HW
 CEKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS GALIS
JANUARI 2023

Sebelum Setelah kena Setelah

kontak dg Sebelum cairan tubuh kontak dg Setelah
TOTAL pengguna Tindakan pengguna pengguna kontak
NO TGL RUANGAN OBSERVER PETUGAS PELUANG PELUANG layanan/spesi Aseptik layanan/spesi layanan/spesi lingkungan
men men men

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
1
2
1 3
4
5
1
2
2 3
4
5
1
2
3 3
4
5
1
2
4 3
4
5
1
2
5 3
4
5
1
2
6 3
4
5
1
2
7 3
4
5
1
2
8 3
4
5
1
2
9 3
4
5
1
2
10 3
4
5
1
2
11 3
4
5
1
2
12 3
4
5
1
2
13 3
4
5
 1
2
14 3
4
5
1
2
15 3
4
5
1
2
16 3
4
5
TOTAL PELUANG 0
 CEKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS GALIS
JANUARI 2023

Sebelum Setelah kena Setelah

kontak dg Sebelum cairan tubuh kontak dg Setelah
TOTAL pengguna Tindakan pengguna pengguna kontak
NO TGL RUANGAN OBSERVER PETUGAS PELUANG PELUANG layanan/spesi Aseptik layanan/spesi layanan/spesi lingkungan
men men men

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
1
2
17 3
4
5
1
2
18 3
4
5
1
2
19 3
4
5
1
2
20 3
4
5
1
2
21 3
4
5
1
2
22 3
4
5
1
2
23 3
4
5
1
2
24 3
4
5
1
2
25 3
4
5
1
2
26 3
4
5
1
2
27 3
4
5
1
2
28 3
4
5
1
2
29 3
4
5
 1
2
30 3
4
5
1
2
31 3
4
5
1
2
32 3
4
5
TOTAL PELUANG 0
 CEKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS GALIS
JANUARI 2023

Sebelum Setelah kena Setelah

kontak dg Sebelum cairan tubuh kontak dg Setelah
TOTAL pengguna Tindakan pengguna pengguna kontak
NO TGL RUANGAN OBSERVER PETUGAS PELUANG PELUANG layanan/spesi Aseptik layanan/spesi layanan/spesi lingkungan
men men men

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
1
2
33 3
4
5
1
2
34 3
4
5
1
2
35 3
4
5
1
2
36 3
4
5
1
2
37 3
4
5
1
2
38 3
4
5
1
2
39 3
4
5
1
2
40 3
4
5
1
2
41 3
4
5
1
2
42 3
4
5
1
2
43 3
4
5
1
2
44 3
4
5
1
2
45 3
4
5
TOTAL PELUANG 0

Pamekasan, ..................... 2023

PJ TIM MUTU

drg. Khaliliya Syaifiyati

NIP. 19800225 200701 2 001
 CEKLIS PENGGUNAAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PUSKESMAS GALIS
DESEMBER 2023

Penggunaan APD Lengkap Sesuai

No Unit/Ruangan TGL Nama Observer Nama Petugas INDIKASI

SESUAI TIDAK SESUAI

 Penggunaan APD Lengkap
No Unit/Ruangan TGL Nama Observer Nama Petugas Sesuai INDIKASI

SESUAI
gunaan APD Lengkap
Sesuai INDIKASI

TIDAK SESUAI
 No Tgl
Pasien
Petugas
Observer
DESEMBER 2023

Pemberian Cairan
Intervena
Prosedur penyerahan
obat
Prosedur tindakan di
ruang tindakan dan
gawat darurat
Prosedur tindakan di
CEKLIS KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN PUSKESMAS GALIS

KIA dan imunisasi

Prosedur tindakan di
ruang pelayanan gigi

Prosedur pengambilan
sample LAB

Jumlah Peluang
Intervensi
KET
 No
Tgl
Pasien
Petugas
Observer

Pemberian Cairan
Intervena
Prosedur penyerahan
obat
Prosedur tindakan di
ruang tindakan dan
gawat darurat
Prosedur tindakan di
ruang kesehatan Ibu
dan KB,anak dan
Prosedur tindakan di
imunisasi
ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan
sample
Jumlah Peluang
Intervensi
 No
Tgl
Ruang
Petugas
APRIL 2021

Observer
CEKLIS KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN PUSKESMAS GALIS

Salam

Pencocokan identitas
dengan ID card / NIK
Pencocokan ID dengan
RM
Pencocokan identitas
NAMA
Pencocokan identitas
TGL LAHIR / USIA
Pencocokan identitas
ALAMAT
 No
Tgl
Ruang
Petugas
Observer

Salam

Identifikasi Pasien
minim 2 item

Pencocokan identitas
dengan ID card

Pencocokan ID dengan
RM
 CEKLIS KEPATUHAN DOBLE CEK PADA BEDAH MINOR
PUSKESMAS GALIS 2021

NO TGL RUANG PASIEN PETUGAS TINDAK BEDAH DOBLE CEK

BLE CEK
NO TGL RUANG PASIEN PETUGAS TINDAK BEDAH DOBLE CEK
BLE CEK
 KEPATUHAN DESINFEKTAN DAN STERILISASI ALAT SETELAH PELAYANAN
PUSKESMAS GALIS 2021

NO TGL RUANGAN PETUGAS OBSERVER DESINFEKTAN STERILISASI