Master Penyelia

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN PENYELIA
Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2022
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Muthmainnah, AM. Keb
2 NIP : 19791125 200501 2 014
3 Nomor Seri KARPEG : M 261784
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Surakarta, 25 November 1979
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredit : DIII Kebidanan
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d / 01 April 2021
8 Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
9 Masa kerja golongan Lama : 14 th 03 bl
Baru : 14 th 11 bl
10 Unit kerja : Puskesmas Sibela Kota Surakarta
ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN/ TUGAS INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PAK No. 823.3/060/2021 tertanggal 29 Januari 2021 258.7498
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

0.42
2 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent

pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
0.168
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

dengan kolaborasi 0.84
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok /

masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.924
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

7
penyulit/patologis/penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan

8 penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan

9
penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan

10
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan

11 penyulit/patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

12
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan

13
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal da stabilitasi pra

14 rujukan terhadaap kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri

ginekologi dengan secara kaloborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit

0.072
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
18 cairan/ balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan nasogastrik
tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
B. Pelayanan Kesehatan Anak

Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
1 kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia

2
melalui kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir

3 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan
pemberian salp mata
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam

4
pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke

5
7 pasca kelahiran (KN 2)
0.17
6 28 pasca kelahiran (KN 3)
0.14
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
7 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
0.228
Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
8 kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai
kebutuhan 0.36
9 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita, dan anak pra sekolah melalui kegiatan penimbangan
10 berat badan, pengukuraan lingkar kepala, stimulasi deteksi dini,
dan intervensi dini penyimpaangan tumbuh kembang balita
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP) 1.176
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah
1 Kulit (AKBK) secara interval 0.182
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
2 Daalam Rahim (AKDR) post placenta

3 Daalam Rahim (AKDR)
0.13
4 Melakukan skrining kanker serviks
0.072
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
5 kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
0.8
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
6 tumbuh kembang remaja
7 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
0
D. Pelayanan Kesehatan Komunitas
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran

1 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
2 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
3
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

4 Posbindu dan UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di
2 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan
terkait
3 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan

0.808
5 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan
JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian/survey/ evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan dalam entuk buku/ majalah :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi Profesi dan Instansi
Pembina

yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan :
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain Di Bidang
Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a.
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis

di Bidang Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
fungsional Bidan dan Memperoleh sertifikat
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target

kinerja)
6 Kunjungan Kerja
F. Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang
Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan Kesehatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Pengembangan Profesi

yang Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan
Kesehatan
JUMLAH NILAI PENGEMBANGAN PROFESI

III PENJUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang

Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

C. Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional
Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan

kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
1 Bidang Keterampilan
a. Sarjana Muda/Diploma III
b. Sarjana/Diploma IV
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 6.49
JUMLAH I + II + III
Lampiran usul/bahan yang dinilai :
1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4.STR
5.Fotokopi ijasah Surakarta,…………………………………….
PEJABAT PENGUSUL
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Tim Penilai :
Surakarta, ……………………………………….
PENILAI I
.......................................
NIP. .....................................
PENILAI II
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Pejabat Penilai :
Surakarta, ……………………………………….
KETUA TIM PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
Diisi Nomor & nilai PAK Lama
Nama : Muthmainnah, AM. Keb

NIP : 19791125 200501 2 014
Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Sibela Kota Surakarta
REALISASI
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS SATUAN HASIL ANGKA KREDIT Januari Februari Maret April Mei Juni JUMLAH AK
KEGIATAN
Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis laporan 0.005 12 16 16 16 10 14 84 0.42
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent pada kasus

2 laporan 0.002 12 16 16 16 10 14 84 0.168
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin laporan 0.005 0 0
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan

4 laporan 0.010 12 16 16 16 10 14 84 0.84
kolaborasi
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok / masyarakat sesuai

5 dokumen 0.011 12 16 16 16 10 14 84 0.924
dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dokumen 0.007 0 0
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit

7 dokumen 0.040 0 0
penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit

8 dokumen 0.011 0 0
penyerta
Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit

9 dokumen 0.010 0 0
penyerta
Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit
10 dokumen 0.040 0 0
penyerta
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan penyulit/patologis/

11 dokumen 0.010 0 0
penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan

12 dokumen 0.010 0 0
nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan

13 dokumen 0.005 0 0
psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal da stabilitasi pra rujukan terhadaap

14 dokumen 0.010 0 0
kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri ginekologi dengan

15 laporan 0.010 0 0
penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan

16 laporan 0.006 0 0
secara kaloborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit laporan 0.004 0 4 4 0 4 6 18 0.072
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti

observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan/ balance
18 cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral laporan 0.010 0 0
injeksi, pemasangan nasogastrik tube (NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0 0
1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi laporan 0.005 0 0
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi

2 laporan 0.010 0 0
jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

3 laporan 0.005 0 0
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salp mata
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran

4 dokumen 0.006 0 0
(KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca
5 dokumen 0.005 8 8 4 4 4 6 34 0.17
kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca

6 dokumen 0.005 8 6 0 4 4 6 28 0.14
kelahiran (KN 3)
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh

7 kembang balita dengan menggunakan kuesioner Pra Skrining dokumen 0.006 16 14 0 0 8 0 38 0.228
Perkembangan (KPSP)
Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

8 laporan 0.010 16 0 0 8 0 12 36 0.36
anak pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
9 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi laporan 0.010 0 0
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan

anak pra sekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuraan
10 lingkar kepala, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpaangan laporan 0.014 0 28 16 12 16 12 84 1.176
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 0

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
1 secara interval laporan 0.007 0 0 6 8 6 6 26 0.182
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Daalam Rahim

2 dokumen 0.005 0 0
(AKDR) post placenta
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Daalam Rahim

3 laporan 0.005 0 0 6 8 6 6 26 0.13
(AKDR)
4 Melakukan skrining kanker serviks laporan 0.006 6 0 0 0 6 0 12 0.072
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok /

5 laporan 0.010 14 8 12 16 18 12 80 0.8
masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh

6 catatan 0.004 0 0
kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan

7 laporan 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0
Keluarga Berencana (KB)
D. Pelayanan Kesehatan Komunitas 0 0

Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
1 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu dokumen 0.029 0 0
menyusui/bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada

2 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu dokumen 0.039 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi

3 dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan laporan 0.014 0 0
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM

4 laporan 0.010 0 0
lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0

1 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah laporan 0.017 0 0
2 laporan 0.016 0 0
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang

3 laporan 0.009 0 0
di bawahnya
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan laporan 0.004 28 30 36 40 30 38 202 0.808
5 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan laporan 0.016 0 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan 0 0
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan ijazah/ Gelar kenaikan 0 0
pangkat
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian/survey/
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan dalam entuk
0 0
buku/ majalah :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek Jurnal/ Buku 20.00 0 0
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

nasional Jurnal/ Buku 12.5 0 0
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi Profesi dan Instansi Pembina Jurnal/ Buku/
6.00 0 0
naskah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian/survey/

evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
0 0
a. dalam bentuk buku buku 8.0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.0 0 0
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
0 0
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 8.0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Makalah 4.0 0 0
Pembina
4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
0 0
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
Naskah 2.5 0 0
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 2.0 0 0

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain Di Bidang Pelayanan 0 0
Kebidanan
1
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
0 0
Kebidanan yang dipublikasikan :
a.
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7.0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Makalah 3.5 0 0
Pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
0 0
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
2
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang 0 0

Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 3.0 0 0
bidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0
Sertifikat/
1 Pelatihan fungsional 0.5 0 0
Laporan
Sertifikat/
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 3.0 0 0
Laporan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
0 0
sertifikat
Sertifikat/
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15.0 0 0
Laporan
Sertifikat/
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9.0 0 0
Laporan
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 6.0 0 0
Laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3.0 0 0
Laporan
Sertifikat/
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.0 0 0
Laporan
Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.0 0 0
Laporan
Sertifikat/
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0 0
Laporan
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan fungsional Bidan
0 0
dan Memperoleh sertifikat
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.5 0 0
Laporan
Sertifikat/
6 Kunjungan Kerja 0.3 0 0
Laporan
F. Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
0 0
Instansi Pembina di Bidang Pelayanan Kesehatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Pengembangan Profesi yang
laporan 0.5 0 0
III PENJUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0 0
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Sertifikat 0.4 0 0
Kebidanan
0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi laporan 0.04 0 0
C. Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan 0 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan laporan 0.04 0 0
D. Perolehan Penghargaan 0 0
1 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.0 0 0
2 0 0
2
35% AK
Sertifikat/
a. Tingkat Internasional kenaikan 0 0
Piagam
pangkat
25% AK
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional kenaikan 0 0
Piagam
pangkat
15% AK
Sertifikat/
c. Tingkat Provinsi kenaikan 0 0
Piagam
pangkat
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
0 0
Jabatan Fungsional Bidan
1 Bidang Keterampilan 0 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
2 Bidang Keahlian 0 0
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 0 0
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 0 0
6.49
Surakarta,
Kepala UPT Puskesmas ……………………. Pejabat yang mengusulkan

NIP : 19791125 200501 2 014
REALISASI BULAN JANUARI 2022 JUMLAH

URAIAN KEGIATAN/ TUGAS ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis 0.005 2 2 2 2 2 2 12 0.06
2 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent pada 0.002 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 12 0.024
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005 0 0
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan 0.010 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 12 0.12

kolaborasi
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok / masyarakat

sesuai dengan kebutuhan 0.011 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 12 0.132
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.007 0 0
7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

penyulit/patologis/penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.040 0 0

8 0.011 0 0

9 penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.010 0 0

10 penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.040 0 0
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan penyulit/patologis/
11 penyakit penyerta secara kolaborasi 0.010 0 0

12 0.010 0 0

13 0.005 0 0
Melakukan tindakan penanganan awal da stabilitasi pra rujukan

14 terhadaap kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit secara 0.010 0 0
kolaborasi
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri ginekologi 0.010 0 0

dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi

16 dengan secara kaloborasi 0.006 0 0
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 0 0

18 cairan/ balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, 0.010 0 0
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan nasogastrik tube
(NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0 0

1 0.005 0 0
kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

2 0.010 0 0
kompresi jantung secara kolaborasi

3 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian 0.005 0 0
salp mata
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 0.006 0 0

kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
5 pasca kelahiran (KN 2) 0.005 2 2 2 2 8 0.04

6 pasca kelahiran (KN 3) 0.005 2 2 2 2 8 0.04
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

7 tumbuh kembang balita dengan menggunakan kuesioner Pra 0.006 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.096
Skrining Perkembangan (KPSP)

8 kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan 0.010 0 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.16
9 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.010 0 0
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

dan anak pra sekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
10 pengukuraan lingkar kepala, stimulasi deteksi dini, dan intervensi 0.014 0 0 0
dini penyimpaangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 0
1 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit 0.007 0 0

(AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Daalam

2 0.005 0 0
Rahim (AKDR) post placenta

3 Rahim (AKDR) 0.005 0 0
4 Melakukan skrining kanker serviks 0.006 2 2 2 6 0.036

5 kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan 0.010 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 14 0.14

6 kembang remaja 0.004 0 0
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)

7 0.014 0 0
dan Keluarga Berencana (KB)
D. Pelayanan Kesehatan Komunitas 0 0
1 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu 0.029 0 0
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran

2 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu 0.039 0 0
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti

deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
3 0.014 0 0
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan

4 0.010 0 0
UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0
1 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah 0.017 0 0

2 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait 0.016 0 0
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada

3 jenjang di bawahnya 0.009 0 0
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0 0 0 2 2 2 0 2 0 0 2 0 2 0 0 0 0 2 2 2 0 2 0 0 2 2 2 0 2 0 0 28 0.112
5 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan 0.016 0 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
Bidan 0 0
25% AK
kenaika
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan n 0 0
pangkat
0 0
pengkajian/survey/ evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan dalam entuk buku/ majalah : 0 0

diterbitkan internasional yang terindek 20.00 0 0
1

diterbitkan nasional 12.5 0 0

diterbitkan dan diakui oleh organisasi Profesi dan Instansi 6.00 0 0
Pembina
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku 8.0 0 0

b. dalam bentuk makalah 4.0 0 0
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

8.0 0 0
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan 4.0 0 0
Instansi Pembina
4
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0
dipublikasikan :
5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
2.5 0 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2.0 0 0

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain Di Bidang 0 0
Pelayanan Kebidanan
1
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0 0
nasional 7.0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
3.5 0 0
Instansi Pembina
2
0 0

2
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di 0 0

Bidang Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang Pelayanan Kebidanan 3.0 0 0
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0

1 Pelatihan fungsional 0.5 0 0
2 3.0 0 0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
0 0

4
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan fungsional 0 0
Bidan dan Memperoleh sertifikat

5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.5 0 0
6 Kunjungan Kerja 0.3 0 0
F. Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan

0 0
oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan Kesehatan
Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan Kesehatan 0.5 0 0
III PENJUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0 0

A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang 0.4 0 0
Pelayanan Kebidanan
0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 0 0
C. Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan 0 0

Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04 0 0
kebidanan
D. Perolehan Penghargaan 0 0
1 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 2.0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1.0 0 0
2 0 0
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 35% AK
kenaika
a. Tingkat Internasional 25%n AK 0 0
kenaika
pangkat
b. Tingkat Nasional 15%n AK 0 0
kenaika
pangkat
c. Tingkat Provinsi 0 0
n
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang pangkat
0 0
1 Bidang Keterampilan 0 0
a. Sarjana Muda/Diploma III 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV 5 0 0
2 Bidang Keahlian 0 0
a. Doktor ( S-3 ) 15 0 0
b. Magister ( S-2 ) 10 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 0 0
0.96
Surakarta, 31 Januari 2022
Kepala Puskesmas Sibela Pejabat yang mengusulkan
dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum Muthmainnah, AM. Keb

NIP 19800408 201101 2 005 NIP 19791125 200501 2 014
DAFTAR USULAN PENETA
JABATAN BIDA

NIP : 19791125 200501 2 014

KREDIT 1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis 0.005 2 2
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent pada

2 kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.002 0 2 0 0 2
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

4 dengan kolaborasi 0.010 0 2 0 0 2
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok /

5 masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.011 0 2 0 0 2
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.007

7 0.040
8 Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan 0.011

9 Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan 0.010

10 0.040
11 0.010
penyulit/patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
12 kegawatdaruratan nifas 0.010

13 gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0.005
14 terhadaap kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit secara 0.010
kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri
15 ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0.010
16 0.006
dengan secara kaloborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 2

18 cairan/ balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, 0.010
1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara 0.005
kolaborasi
2 0.010
3 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan 0.005
pemberian salp mata
4 pasca kelahiran (KN 1) 0.006

5 pasca kelahiran (KN 2) 0.005 2

6 28 pasca kelahiran (KN 3) 0.005 2
7 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan 0.006 2 2
8 0.010 0
kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
9 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi cakupan imunisasi
pemantauan tumbuh kembang bayi, anak 0.010
berat badan, pengukuraan lingkar kepala, stimulasi deteksi dini,
10 0.014 0 4 4
dan intervensi dini penyimpaangan tumbuh kembang balita
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah
1 0.007
Kulit (AKBK) secara interval
2 Rahim (AKDR) post placenta 0.005

3 Rahim (AKDR) 0.005
4 Melakukan skrining kanker serviks 0.006

5 kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan 0.010 0 0 2 0 0

6 tumbuh kembang remaja 0.004
7 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak 0.014

1 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu 0.029
nifas/ibu
Melakukan menyusui/bayi dan balita)
pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
3 0.014
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
4 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 0.010
Posbindu dan UKBM lainnya
1 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah 0.017

2 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait 0.016
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

3 pada jenjang di bawahnya 0.009
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0 4 0 2 2
5 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan 0.016
Bidan
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan kenaikan
pangkat

diterbitkan internasional yang terindek 20.00
diterbitkan nasional 12.5
diterbitkan dan diakui oleh organisasi Profesi dan Instansi 6.00
Pembina
a. dalam bentuk buku 8.0
b. dalam bentuk makalah 4.0

dipublikasikan :
8.0
nasional
4.0
Instansi Pembina
dipublikasikan :
a. 7.0
dalam bentuk buku
b. 3.5
dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 2.5
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2.0

Pelayanan Kebidanan
nasional 7.0
3.5
Instansi Pembina
a. 3.0
dalam bentuk buku
b. 1.5
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di
teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 3.0
1 0.5
Pelatihan fungsional
2 3.0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapanga
a. 15.0
Lamanya lebih dari 960 jam
3
b. 9.0
Lamanya antara 641 - 960 jam
c. 6.0
d. 3.0
e. 2.0
f. 1.0
g. 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
a. 7.5
b. 4.5
c. 3.0
d. 1.5
e. 1.0
f. 0.5
g. 0.25
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.5
6 Kunjungan Kerja 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Pengembangan
Profesi yang Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan 0.5
Kesehatan

Pelayanan Kebidanan 0.4

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

Bidan
0.04
kebidanan
1
a. 3.0
30 (tiga puluh) tahun
b. 2.0
20 (dua puluh) tahun
c. 1.0
10 (sepuluh) tahun
2
35% AK
a. kenaikan
Tingkat Internasional pangkat
25% AK
b. kenaikan
Tingkat Nasional pangkat
15% AK
c. kenaikan
Tingkat Provinsi pangkat
1
Bidang Keterampilan
a. 4
Sarjana Muda/Diploma III
b. 5
Sarjana/Diploma IV
2
Bidang Keahlian
a. 15
Doktor ( S-3 )
b. 10
Magister ( S-2 )
c. 5
Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Kepala Puskesmas Sibela

dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum
NIP 19800408 201101 2 005
TAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
REALISASI BULAN FEBRUARI 2022

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 2 2 2 2 2
0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
2
2 2 2
2 2
2 2 2 2 2
4 4 4 4 4
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 2 0 0 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0
Surakarta, 28 Februari 2022
Pejabat yang mengusulkan
Muthmainnah, AM. Keb
NIP 19791125 200501 2 014
JUMLAH
30 31 AK
### 0.08
0 0 ### 0.032
### 0
0 0 ### 0.16
0 0 ### 0.176
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0.016
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0.04
### 0.03
### 0.084
### 0
### 0
### 0.392
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
0 0 ### 0.08
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
0 0 ### 0.12
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
1.21
DAFTAR U

NIP : 19791125 200501 2 014

KREDIT 1 2
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis 0.005
2 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent pada 0.002 0 0


4 0.010 0 0
kolaborasi
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok / masyarakat 0.011 0 0

sesuai dengan kebutuhan

7 0.040
8 Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan 0.011


9 0.010
10 Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan 0.040

11 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan penyulit/patologis/ 0.010

12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus 0.010


13 0.005
14 terhadaap kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit secara 0.010
kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri ginekologi
15 0.010
dengan penyulit secara kolaborasi

16 dengan secara kaloborasi 0.006
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti
observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan/
18 balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian 0.010
obat melalui oral injeksi, pemasangan nasogastrik tube (NGT),
pemberian nutrisi melalui sonde lambung

1 0.005
kolaborasi

2 kompresi jantung secara kolaborasi 0.010

3 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salp 0.005
mata
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
4 0.006
kelahiran (KN 1)

5 pasca kelahiran (KN 2) 0.005

6 0.005
7 tumbuh kembang balita dengan menggunakan kuesioner Pra Skrining 0.006
Perkembangan (KPSP)
8 kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan 0.010 0
9 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.010

10 pengukuraan lingkar kepala, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini 0.014 0
penyimpaangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
1 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit 0.007

2 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Daalam 0.005

3 Rahim (AKDR) 0.005

5 kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan 0.010 0 0

6 0.004
kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan

7 Keluarga Berencana (KB) 0.014

1 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu 0.029
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
2 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu 0.039
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
3 pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif 0.014
lainnya (NAPZA)
4 0.010
UKBM lainnya

2 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait 0.016

3 jenjang di bawahnya 0.009
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0 0
A. Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
25% AK
kenaika
n
pangkat
dipublikasikan dalam entuk buku/ majalah :


Pembina
tidak dipublikasikan :
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
8.0
nasional
Instansi Pembina 4.0
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
a. 7.0
dalam bentuk buku
b. 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
2.5
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain Di Bidang Pelayanan

Kebidanan

7.0
nasional
Instansi Pembina 3.5

a. 3.0
dalam bentuk buku
b. 1.5
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang

Pelayanan Kesehatan
di bidang Pelayanan Kebidanan 3.0
1 0.5
2 3.0
a. 15.0
b. 9.0
c. 6.0
d. 3.0
e. 2.0
f. 1.0
g. 0.5
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan fungsional
a. 7.5
b. 4.5
c. 3.0
d. 1.5
e. 1.0
f. 0.5
g. 0.25


0.5
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan

0.4
Kebidanan
C. Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04

kebidanan
1
1
a. 3.0
b. 2.0
c. 1.0
10 (sepuluh) tahun
2
35% AK
kenaika
a.
Tingkat Internasional n
pangkat
25% AK
kenaika
b.
Tingkat Nasional n
pangkat
15% AK
kenaika
c.
Tingkat Provinsi n
pangkat
1
Bidang Keterampilan
a. 4
b. 5
Sarjana/Diploma IV
2
Bidang Keahlian
a. 15
Doktor ( S-3 )
b. 10
Magister ( S-2 )
c. 5

NIP 19800408 201101 2 005
REALISASI BULAN MARET 2022

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2 2 2 2 2
0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0
2 2
2 2
2 2
4 4
2 2 2
2 2 2
0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2
0 0 2 0 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 2 0 2 2
JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
2 2 2 ### 0.08
2 0 0 2 0 0 0 2 0 ### 0.032
### 0
2 0 0 2 0 0 0 2 0 ### 0.16
2 0 0 2 0 0 0 2 0 ### 0.176
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0.016
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0.02
2 2 ### 0.02
### 0
2 2 ### 0.08
### 0
4 4 ### 0.224
### 0
### 0.042
### 0
### 0.03
### 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0.12
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
2 2 0 2 0 0 0 2 2 ### 0.144
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
1.144
Surakarta, 28 Maret 2022

NIP 19791125 200501 2 014
DAFTAR U

NIP : 19791125 200501 2 014

KREDIT 1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis 0.005 2
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed
2 consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit 0.002 0 2 0 0
penyerta
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan 0.010 0 2 0 0

maternal dengan kolaborasi
5 masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.011 0 2 0 0

7 0.040
8 penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.011

9 0.010

11 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan 0.010

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan

13 dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi 0.005
14 rujukan terhadaap kasus dengan penyulit 0.010
/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri 0.010
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
16 0.006
17 Melakukan
Melakukanpemberian
konseling ASI pada ibulain
pelayanan dengan penyulit
berdasarkan 0.004
penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi
intake dan output cairan/ balance cairan, memasang
18 0.010
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui
oral injeksi, pemasangan nasogastrik tube (NGT),
pemberian nutrisi melalui sonde lambung
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit
1 0.005
secara kolaborasi
2 melalui kompresi jantung secara kolaborasi 0.010
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi
3 baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui 0.005
pembersihan dan pemberian salp mata
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 0.006
jam pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
5 0.005
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -
6 0.005
hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
7 menggunakan kuesioner Pra Skrining Perkembangan 0.006
(KPSP)
Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
8 tentang kesehatan anak pada kelompok / masyarakat 0.010 0
sesuai kebutuhan
9 Melakukan
Melakukan evaluasi
evaluasi pemantauan tumbuh kembang
cakupan imunisasi 0.010
bayi, anak balita, dan anak pra sekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuraan lingkar kepala,
10 stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini 0.014 0
penyimpaangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
1 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi 0.007
Bawah Kulit (AKBK) secara interval
2 Daalam Rahim (AKDR) post placenta 0.005

3 0.005 2
Daalam Rahim (AKDR)
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB

5 0.010 0 0 0 2
pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan
6 0.004
menggunakan log tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu
7 Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 0.014
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
1 0.029
Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan
balita)
sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
2 0.039
Berencana/ibu hamil/ibu
Melakukan pemberian nifas/ibuberdasarkan
pelayanan menyusui/bayi dan
balita)
penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
3 terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan 0.014
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya (NAPZA)
4 0.010

Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan
2 di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku 0.016
kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
3 0.009
kebidanan pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0 2 0 2
A. Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang
tugas Bidan 25%
AK
kenaik
an
pangk
at
pengkajian/survey/ evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan dalam entuk buku/
a. dalam
majalah : bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek 20.00
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional 12.5
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Profesi 6.00
pengkajian/survey/ evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
8.0
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
4.0
profesi dan Instansi Pembina
a. 7.0
dalam bentuk buku
b. 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
2.5
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 7.0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
3.5
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. 3.0
dalam bentuk buku
b. 1.5
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis
di Bidang Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 3.0
1 0.5
2 3.0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan
dan memperoleh sertifikat
a. 15.0
3
b. 9.0
c. 6.0
d. 3.0
e. 2.0
f. 1.0
g. 0.5
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan fungsional Bidan dan Memperoleh sertifikat
a. 7.5
b. 4.5
c. 3.0
d. 1.5
e. 1.0
f. 0.5
g. 0.25
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target k 0.5
F. Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang

Profesi yang Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang 0.5
Pelayanan Kesehatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan

0.4

Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
0.04
pelayanan kebidanan
1
a. 3.0
b. 2.0
c. 1.0
10 (sepuluh) tahun
2
35%
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya AK
kenaik
a. 25%
Tingkat Internasional an
AK
pangk
kenaik
at
b. 15%
an
Tingkat Nasional AK
pangk
c. kenaik
at
Tingkat Provinsi an
pangk
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas at
1
Bidang Keterampilan
a. 4
b. 5
Sarjana/Diploma IV
2
Bidang Keahlian
a. 15
Doktor ( S-3 )
b. 10
Magister ( S-2 )
c. 5

NIP 19800408 201101 2 005
REALISASI APRIL 2022

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2 2 0 2 2 2
0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0
0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0
0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0
2 2
2 2
2 2 2 2
2 2 4 4
2 2 2
2 2
2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0
4 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0
Surakarta, 28 April 2
Pejabat yang mengusu
Muthmainnah, AM.
NIP 19791125 200501
JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
2 2 ### 0.08
2 0 0 0 2 0 0 0 0 ### 0.032
### 0
2 0 0 0 2 0 0 0 0 ### 0.16
2 0 0 0 2 0 0 0 0 ### 0.176
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0.02
### 0.02
### 0
### 0.08
### 0
### 0.168
### 0
2 ### 0.056
### 0
2 ### 0.04
### 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 ### 0.16
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
2 0 2 2 2 0 0 0 0 ### 0.16
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
1.152
Surakarta, 28 April 2022
NIP 19791125 200501 2 014
DA

NIP : 19791125 200501 2 014
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

ANGKA KREDIT 1 2
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent

2 0.002 0 0
pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

4 0.010 0 0
dengan kolaborasi

5 0.011 0 0
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

7 0.040

8 0.011
9 Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan 0.010


10 0.040
11 0.010


13 0.005

14 rujukan terhadaap kasus dengan penyulit 0.010
/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
15 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri 0.010


16 0.006
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi
intake dan output cairan/ balance cairan, memasang
18 oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral 0.010
injeksi, pemasangan nasogastrik tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde lambung

1 0.005
kolaborasi

2 0.010
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru

3 lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan 0.005
pemberian salp mata

4 0.006
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari

5 ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 0.005
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari

6 0.005
ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
7 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan 0.006
menggunakan kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
8 kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai 0.010 0
kebutuhan

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita, dan anak pra sekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuraan lingkar kepala,
10 0.014 0
stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpaangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner
Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

1 0.007

2 Daalam Rahim (AKDR) post placenta 0.005

3 Daalam Rahim (AKDR) 0.005

5 0.010 0 0
kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan

6 0.004
tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

7 0.014
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan

1 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu 0.029
seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi
3 0.014
Menular Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
4 Posbindu dan UKBM lainnya 0.010

2 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan 0.016
terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan

3 0.009
kebidanan pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0 0

Bidan
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan kenaikan
pangkat


diterbitkan dan diakui oleh organisasi Profesi dan 6.00
Instansi Pembina

a.
8.0
secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina 4.0

a. 7.0
dalam bentuk buku
b. 3.5
5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
2.5

Pelayanan Kebidanan
1
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a.
7.0
secara nasional
b.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
3.5
2
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. 3.0
dalam bentuk buku
b. 1.5

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 3.0
1 0.5
2 3.0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lap
3
a. 15.0
b. 9.0
c. 6.0
d. 3.0
e. 2.0
f. 1.0
g. 0.5
4
a. 7.5
b. 4.5
c. 3.0
d. 1.5
e. 1.0
f. 0.5
g. 0.25
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerj 0.5


Profesi yang Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan 0.5
Kesehatan


Pelayanan Kebidanan 0.4
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas

0.04
pelayanan kebidanan
a. 3.0
b. 2.0
c. 1.0
10 (sepuluh) tahun
2

35% AK
a. kenaikan
Tingkat Internasional pangkat
25% AK
b. kenaikan
Tingkat Nasional pangkat
15% AK
c. kenaikan
Tingkat Provinsi pangkat
1
Bidang Keterampilan
a. 4
b. 5
Sarjana/Diploma IV
2
Bidang Keahlian
a. 15
Doktor ( S-3 )
b. 10
Magister ( S-2 )
c. 5

NIP 19800408 201101 2 005
REALISASI BULAN MEI 2022

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2 0
2
2 2
2
2 2 2
4 4 4
2 2
2 2
2 2
0 0 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 0 4 2 0 0
0 0 0 0 0 0 2 4 2 2 0 2 0 0 2 4 2 0
JUMLAH
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
2 2 ### 0.05
0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 ### 0.02
### 0
0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 ### 0.1
0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 ### 0.11
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
2 ### 0.016
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0.02
2 ### 0.02
2 ### 0.048
### 0
### 0
4 ### 0.224
### 0
2 ### 0.042
### 0
2 ### 0.03
2 ### 0.036
0 0 4 2 0 0 0 0 0 0 0 ### 0.18
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
0 0 2 2 2 0 2 2 0 0 0 ### 0.12
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
1.016
Surakarta, 31 Mei 2022

NIP 19791125 200501 2 014
DAFTAR US
J

NIP : 19791125 200501 2 014

KREDIT 1 2 3
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent

2 pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.002 0 0 0

4 dengan kolaborasi 0.010 0 0 0

5 0.011 0 0 0
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

7 0.040

8 penyulit/patologis/penyakit penyerta 0.011

9 0.010

11 penyulit/patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi 0.010

12 0.010

13 0.005

14 rujukan terhadaap kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit 0.010
secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri

15 ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi 0.010

16 0.006
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 2

18 cairan/ balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, 0.010

1 0.005
kolaborasi
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia 0.010


3 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan 0.005
pemberian salp mata
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 0.006


5 0.005

6 0.005
7 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan 0.006

8 kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai 0.010 0
kebutuhan

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
berat badan, pengukuraan lingkar kepala, stimulasi deteksi
10 0.014 0
dini, dan intervensi dini penyimpaangan tumbuh kembang
balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)

1 0.007

2 0.005
Daalam Rahim (AKDR) post placenta

3 0.005
Daalam Rahim (AKDR)

5 0.010 0 0 0
kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
6 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log 0.004

tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

7 0.014


3 Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, 0.014
4 0.010

2 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan 0.016
terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

3 0.009
pada jenjang di bawahnya
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 0 0 0
A. Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
25% AK
kenaika
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan n
pangka
t



Pembina


a.
8.0
secara nasional
b.
4.0

a. 7.0
dalam bentuk buku
b. 3.5
5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau 2.5

Pelayanan Kebidanan
1
a.
7.0
secara nasional
b.
dan Instansi Pembina 3.5
2
a. 3.0
dalam bentuk buku
b. 1.5

teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 3.0
1 0.5
2 3.0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapang
3
a. 15.0
b. 9.0
c. 6.0
d. 3.0
e. 2.0
f. 1.0
g. 0.5
4
a. 7.5
b. 4.5
c. 3.0
d. 1.5
e. 1.0
f. 0.5
g. 0.25

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Pengembangan Profesi

yang Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan 0.5
Kesehatan


0.4
Pelayanan Kebidanan

0.04
kebidanan
a. 3.0
b. 2.0
c. 1.0
10 (sepuluh) tahun
2

35% AK
kenaika
a. n
Tingkat Internasional pangka
25%t AK
kenaika
b. n
Tingkat Nasional pangka
15%t AK
kenaika
c. n
Tingkat Provinsi pangka
t
1
Bidang Keterampilan
a. 4
b. 5
Sarjana/Diploma IV
2
Bidang Keahlian
a. 15
Doktor ( S-3 )
b. 10
Magister ( S-2 )
c. 5

NIP 19800408 201101 2 005
REALISASI BULAN JUNI 2022

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 2 2 2 2
2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0
2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0
2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0
2
2 2 2
2 2 2
4 4 4
4 4 4
2 2 2
2 2 2
0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0
2 0 2 2 2 4 0 2 0 2 2 2 4 0 0 0 2 2 2 4
Surakarta, 30 Juni 202
Pejabat yang mengusu
Muthmainnah, AM. K
NIP 19791125 200501 2
JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31 AK
2 2 ### 0.07
0 2 0 0 0 2 0 0 ### 0.028
0 0
0 2 0 0 0 2 0 0 ### 0.14
0 2 0 0 0 2 0 0 ### 0.154
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 6 0.024
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6 0.03
6 0.03
0 0
### 0.12
0 0
### 0.168
0 0
6 0.042
0 0
6 0.03
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0.12
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2 0 0 0 2 0 0 ### 0.152
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.108

NIP 19791125 200501 2 014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum
NIP : 19800408 201101 2 005
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina / IVa /
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibela Kota Sura
Menyatakan Bahwa
NIP : 19791125 200501 2 014
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Tk. I / III.d / 01 April 2021
Jabatan : Bidan Penyelia
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanansebagai berikut :
Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Pengembangan profesi Tanggal Volume
Hasil
kegiatan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis Januari - Juni 2022 laporan 84
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed

2 consent pada kasus dengan Januari - Juni 2022 laporan 84
3 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan Januari - Juni 2022 laporan 84

maternal dengan kolaborasi
4 Januari - Juni 2022 laporan 84

Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok / masyarakat sesuai dengan kebutuhan
5 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Januari - Juni 2022 laporan 18
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3

6 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) Januari - Juni 2022 34
dokumen
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8

7 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) Januari - Juni 2022 dokumen 28

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
8 menggunakan kuesioner Pra Skrining Perkembangan Januari - Juni 2022 laporan 38
(KPSP)
Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
9 tentang kesehatan anak pada kelompok / masyarakat Januari - Juni 2022 36
sesuai kebutuhan
laporan
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang

bayi, anak balita, dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan berat badan, pengukuraan
10 lingkar kepala, stimulasi deteksi dini, dan intervensi Januari - Juni 2022 laporan 84
dini penyimpaangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat

11 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval Januari - Juni 2022 laporan 26
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat

12 Kontrasepsi Daalam Rahim (AKDR) Januari - Juni 2022 laporan 26
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu

13 Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) Januari - Juni 2022 laporan 0
14 Melakukan skrining kanker serviks Januari - Juni 2022 12

laporan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
15 pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan Januari - Juni 2022 80
laporan
16 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Januari - Juni 2022 laporan 202
Demikian pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,

NIP 19800408 201101 2 005
AN
ti Katrini Mulyaningrum
201101 2 005
skesmas Sibela Kota Surakarta

s Sibela Kota Surakarta
nah, AM. Keb

200501 2 014
I / III.d / 01 April 2021
s Sibela Kota Surakarta
Angka Jumlah Keterangan/

Kredit AK bukti fisik
0.005 0.42 logbook

CONTOH
0.002 0.168 logbook
0.01 0.84 logbook
0.011 0.924 logbook
0.004 0.072 logbook
0.005 0.17 logbook
0.005 0.14 logbook
0.006 0.228 logbook

0 logbook
0.014 1.176 logbook
0.005 0.13 logbook
0.005 0.13 logbook
0.014 0 logbook
0.006 0.072 logbook
0.010 0.8 logbook
300 60600 logbook
ta, 30 Juni 2022
Mengetahui,
Puskesmas Sibela
Katrini Mulyaningrum
0408 201101 2 005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum
NIP : 19800408 201101 2 005
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina / IVa /
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibela Kota Surakarta
Menyatakan Bahwa
NIP : 19791125 200501 2 014
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Pengembangan profesi
1 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
JUMLAH

RNYATAAN
ENGEMBANGAN PROFESI
Satuan Jumlah Angka

Tanggal Volume Jumlah AK Keterangan/
Hasil kegiatan Kredit bukti fisik
08 September 2021 Sertifikat 1 3.000 3 Sertifikat

CONTOH
- - - - 3 -
Surakarta, 31 Desember 2021
Mengetahui,
Kepala……………………………………………………..
NTOH
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19791125 200501 2 014
Menyatakan Bahwa
NIP : 19791125 200501 2 014
Telah melakukan kegiatan penunjang kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
1 Mengajar / melatih/ membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan kebidanan
JUMLAH

MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEBIDANAN
Satuan Jumlah Angka

Tanggal Volume Jumlah AK Keterangan/
Hasil kegiatan Kredit bukti fisik
Surat
Nov-Des 2021 tugas,
laporan
2 0.400 0.8 Surat tugas,
laporan CONTOH
- - - - 0.8 -
Surakarta, 31 Desember 2021
Mengetahui,
Kepala………………………………………
NTOH
BUKTI KEGIATAN BULAN JANUARI 2022
NIP : 19791125 200501 2 014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis
Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent pada

2
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin

4
kolaborasi
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok / masyarakat

5
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
7 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

8 Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan

9 Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan

10
11 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan penyulit/patologis/

12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

13 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan


14 terhadaap kasus dengan penyulit /komplikasi/penyakit secara
kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri ginekologi

15 dengan penyulit secara kolaborasi

16
dengan secara kaloborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit

18 cairan/ balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan nasogastrik tube
(NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
1 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara

kolaborasi
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui


3 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salp mata
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
4 kelahiran (KN 1)


6

7 tumbuh kembang balita dengan menggunakan kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)
8 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan anak pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
9 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

10 pengukuraan lingkar kepala, stimulasi deteksi dini, dan intervensi
dini penyimpaangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
1 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit

2 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Daalam


3 Rahim (AKDR)
4 Melakukan skrining kanker serviks

5 kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan

6
kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)
7 dan Keluarga Berencana (KB)

1 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu nifas/ibu

2 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ibu hamil/ibu

deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
3
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat

4 UKBM lainnya

1 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah

2
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait

3
jenjang di bawahnya
4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
5 Menyelenggrakan rapat koordinasi teknis bidan
PENGEMBANGAN PROFESI
Bidan

dipublikasikan dalam entuk buku/ majalah :
1

diterbitkan internasional yang terindek
diterbitkan nasional
diterbitkan dan diakui oleh organisasi Profesi dan Instansi
Pembina
tidak dipublikasikan :

dipublikasikan :

nasional
Instansi Pembina
4
dipublikasikan :
5
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan

Pelayanan Kebidanan
1
nasional
Instansi Pembina
2


di bidang Pelayanan Kebidanan
2
3

4
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan fungsional

5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan Kerja


PENJUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Pelayanan Kebidanan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

kebidanan
1
2
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

1
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP 19800408 201101 2 005
NO. REGISTER
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP 19791125 200501 2 014
BUKTI KEGIATAN BULAN FEBRUARI 2022
NIP : 19791125 200501 2 014

1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEBIDANAN
Memfasilitasi informedpada
Melakukan pengkajian choiceibu
1 dan/
hamilatau informed consent
patologis
2 pada kasus dengan
Mengidentifikasi kematian
penyulit/patologis/penyakit
3 Melakukan penanganan kasus
janin intra uterin
penyerta
4 Melakukan KIE tentang
kegawatdaruratan maternal
kesehatan ibu pada kelompok /
dengan kolaborasi
5
masyarakat sesuai dengan
6 Melakukan
kebutuhan asuhan
pengkajianKalapada
I ibu be
persalinan dengan
Melakukan asuhan Kala II
7 penyulit/patologis/penyakit
persalinan
Melakukan dengan
asuhan Kala III
8 penyerta dengan kolaborasi
persalinan dengan
9 Melakukan asuhan Kala IV
penyerta
persalinan dengan
10 Melakukan
penyerta asuhan kebidanan
masa nifas dengan
11 penyerta
Melakukan tindakanpenyakit
bantuan
penyulit/patologis/
12 Melakukan
hidup dasar
penyerta asuhan
pada
secara
Melakukan tindakan kebidanan
kasus
kolaborasi
pada kasus kebidanan
kegawatdaruratan
penanganan awal da dengan
nifas
stabilitasi
13
gangguan
pra psikiatri
rujukan terhadaap sedang
kasus
14 Melakukan
secara
Melakukan persiapan tindakan
kolaborasi
pemberian
dengan
kasus penyulit
onkologi obstertri
15 pelayanan
Melakukan lain berdasarkan
asuhan
/komplikasi/penyakit kebidanan
secara
ginekologi
penugasan
post dengan
seperti penyulit
observasi
operation obstetri
16 kolaborasi
secara kolaborasi
transfusi
ginekologi darah,
dengan observasi
secara
Melakukan
intake konseling
dan output ASI pada
cairan/
17 kaloborasi
ibu dengan penyulit
balance cairan, memasang
18
oksigenasi, memasang infus,
B. Pelayanan Kesehatan Anak pemberian
Melakukan obat melalui
resusitasi bayioral
baru
1 injeksi,
Melakukanpemasangan
lahir denganpenanganan awal
penyulit secara
nasogastrik
Melakukan tube (NGT),
kolaborasi penanganan
kegawatdaruratan awal
asfiksia
2 pemberian nutrisijantung
kegawatdaruratan melalui
bayi baru
melalui kompresi
3 sonde
lahir
secara lambung
dengan infeksi gonore
kolaborasi
(GO) melalui pembersihan dan
pemberian salp mata
Melakukan asuhan pelayanan
4 neonatal
Melakukan pada 6 jampelayanan
asuhan - 48 jam
5 pasca kelahiran
neonatal pada (KN
hari ke 1) 3 - hari
Melakukan stimulasi
asuhan deteksi
pelayanan
6 ke
neonatal pada hari ke 8 - 2)
7
dini pasca
dan kelahiran
intervensi (KN
dini hari
Melakukan
ke 28 pascaevaluasi
Memberikan
penyimpangan komunikasi
tumbuh
kelahiran (KN 3)
7 pemantauan
Informasi dantumbuh
Edukasi kembang
(KIE)
kembang balita dengan
8 bayi, anak
tentang balita, dan
menggunakan kuesionerpada
kesehatan anakanak pra
Pra
sekolah
Skrining melalui
Melakukan
kelompok kegiatan
/ evaluasi
masyarakat
Perkembangan cakupan
sesuai
(KPSP)
9 penimbangan
kebutuhan berat badan,
imunisasi
10pengukuraan lingkar kepala,
stimulasi
Melakukan deteksi dini, dandan
pemasangan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan
intervensi dini dan Keluarga
penyimpaangan Berencana
pelepasan
Melakukan Alat Kontrasepsi
pemasangan dan
1 tumbuhKulit
kembang balita dengan
Bawah
pelepasan (AKBK)
Alat secara
Kontrasepsi
2 menggunakan
interval Kuesioner Pra
Melakukan
Daalam
Skrining Rahimpemasangan
(AKDR) post
Perkembangan dan
(KPSP)
3 pelepasan
placenta Alat Kontrasepsi
Melakukan
Daalam Rahim
Memberikan skrining
KIE(AKDR) kanker
tentang
4
serviks
kesehatan reproduksi dan KB
5 Menilai Tumbuh/Kembang
pada kelompok masyarakat
6 Melakukan
remaja evaluasi
dengan
sesuai kebutuhan cakupan
menggunakan
pelayanan
log tumbuh
Merumuskan Kesehatan
kembang
rencana Ibu Anak
remaja
7
(KIA) dan
intervensi Keluarga
hasilrencana Berencana
analisis data
Melaksanakan
(KB)
dan sasaran
Melakukan pada
pemberian
intervensi hasil individu
analisis data
1 (WUS/PUS/Keluarga
pelayanan
dan sasaranberdasarkan
pada individu
2 Berencana/ibu
penugasan hamil/ibu
seperti
(WUS/PUS/Keluarga deteksi dini,
nifas/ibu
dan menyusui/bayi
penyuluhan
Berencana/ibu terhadap
hamil/ibu dan
3 balita)
Melakukan evaluasi pelayanan
Infeksi Menular
nifas/ibu Seksual
menyusui/bayi (IMS),
dan
4 kebidanan
pencegahan
balita) dipenyalahgunaan
Posyandu,
Posbindu
Narkotika,dan
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan UKBM lainnya
Psikotropika dan Zat
Mengkoordinasikan
1 Melakukan
pelaksanaanasuhan
pelayanan kebidanan
di kamar
kebidanan bedah
2 Melakukandi pembinaan dan
Posyandu/Posbindu/UKS
pengawasan pelayanan
3 dengan pemangku kepentingan
kebidanan pada jenjang
Melakukan pendokumentasian di
4 terkait
bawahnya
pelayanan kebidanan
Menyelenggrakan rapat
5
koordinasi teknis bidan
A. Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang t
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
1 Membuat karya tulis / karya
ilmiah
a. hasildalam
penelitian /
bentuk
pengkajian/survey/ evaluasi di
buku/majalah ilmiah
internasional yang
yang dipublikasikan dalam
diterbitkan
entuk buku/ majalah : yang
internasional
terindek
1
b. dalam bentuk
c. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
internasional
buku/majalah yang
ilmiah
2 Membuat karya tulis / nasional
diterbitkan karya
internasional
ilmiah hasil penelitian / yang
a. dalam bentuk
diterbitkan
pengkajian/survey/ danbuku
evaluasi di
bidang diakui
b. Pelayanan oleh
dalam bentuk
Kebidanan makalah
yang organisasi
tidak karya
dipublikasikan Profesi:
3 Membuat dalam tulis / karya
bentuk
dan Instansi buku
ilmiah
a. berupadalam
yang majalah
tinjauan
Pembinaditerbitkanatau dan
ulasan
Membuat ilmiah
ilmiah hasil
diedarkan yang diakui
gagasan
secara
karya tulis / karya
b. di bidang
sendiri oleh organisasi
nasional Pelayanan
ilmiah berupa tinjauan atau
4 ulasan ilmiah hasildan
Kebidanan profesi
yang Instansi :
dipublikasikan
gagasan
sendiri Pembina
a. di bidang Pelayanan
Kebidanan dalam bentuk buku :
yang dipublikasikan
Menyampaikan
b. dalamprasaran
bentuk makalah
5 berupa tinjauan,gagasan dan
atau ulasan ilmiah dalam
6 Membuat artikel
pertemuan ilmiahdi bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan
Menerjemahkan / menyadur Lain Di
Bidang Pelayanan Kebidanan
1 buku atau karya ilmiah
dalam bentuk buku di
bidang Pelayanan
dalam Kebidanandan
majalah
yang diterbitkan
yanga.dipublikasikan
ilmiah
diedarkan : secara
yang diakui
b.
Menerjemahkanoleh / menyadur
organisasi
nasional
2 buku atau karya
profesiilmiah di
dan Instansi
bidang Pelayanan
Pembina Kebidanan
yanga.tidak dalam
dipublikasikan
bentuk buku :
D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk Teknis di Bidang Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/
petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
E. Pengembangan Kompetensi di bidangKebidanan
bidang Pelayanan Pelayanan Kebidanan
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Pelatihan teknis/magang di banding-lapangan
3 bidang Pelayanan Kebidanan
dan a.
pelatihan
g. manajerial/sosial
4 kulturaL terkait tugas Jabatan
fungsional Bidan dan
a.
Memperoleh sertifikat
5 Maintain performance (pemelihar
6
F. Kegiatan Lain yang Mendukung Kunjungan Kerja Profesi yang
Pengembangan
Melaksanakan
Ditetapkan oleh Instansi Pembina dikegiatan lain yang
Bidang Pelayanan
Kesehatan mendukung Pengembangan Profesi yang
Ditetapkan oleh Instansi Pembina di
PENJUNJANG KEGIATAN PELAYANAN
Bidang Pelayanan Kesehatan KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan
Mengajar/ Kebidanan yang
melatih / membimbing
berkaitan dengan bidang Pelayanan
B. Keanggotaan dalamKebidanan
Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompe
C. Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan
Fungsional Bidan Melakukan kegiatan yang mendukung
pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
1
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP 19800408 201101 2 005
NO. REGISTER
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29

NIP 19791125 200501 2 014
30 31
BUKTI KEGIATAN BULAN MARET 2022
NIP : 19791125 200501 2 014

1 2 3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan pengkajian pada ibu
1 dan/
patologis
2 pada kasus dengan
janin intra uterin
4 kegawatdaruratan maternal
dengan kolaborasi
5
6 Melakukan pengkajian pada ibu b
persalinan dengan
7
persalinan dengan
8
persalinan dengan
9
persalinan dengan
10
masa nifas dengan
11 Melakukan tindakanpenyakit
bantuan
penyulit/patologis/
12 hidup dasar pada kasus
13 pada kasus kebidanan
kegawatdaruratan nifasdengan
gangguan psikiatri sedang
pra rujukan terhadaap kasus
14
dengan penyulitobstertri
kasus onkologi
15
ginekologi dengan
post operation penyulit
obstetri
16
ginekologi
Melakukandengan secara
konseling ASI pada
17
ibu dengan penyulit
18
B. Pelayanan Kesehatan Anak Melakukan resusitasi bayi baru
1 lahir dengan penyulit secara
kegawatdaruratan asfiksia
kolaborasi
2 kegawatdaruratan bayi baru
melalui kompresi jantung
3 lahir dengan infeksi gonore
4 (GO) melalui
neonatal pada pembersihan
6 jampelayanan
- 48 jamdan
Melakukan asuhan
5 pasca
neonatalkelahiran
pada (KN 1)
hari ke 3 - hari
6 ke
7 pasca kelahiran (KN hari
penyimpangan
ke 28 pasca tumbuh
kelahiran (KN 3)
7 Informasi dan Edukasi
kembang balita dengan(KIE)
8 tentang kesehatan anak pada
Melakukan
kelompok / evaluasi
masyarakat cakupan
sesuai
9
imunisasi
pengukuraan lingkar kepala,
10
stimulasi deteksi dini, dan
pelepasan Alat Kontrasepsi
1
Bawah
pelepasanKulitAlat
(AKBK) secara
Kontrasepsi
2 Melakukan pemasangan dan
Daalam Rahim (AKDR) post
3 pelepasan Alat Kontrasepsi
Daalam Rahim (AKDR)
Melakukan skrining kanker
4
serviks
6 remaja dengan menggunakan
pelayanan
log tumbuhKesehatan Ibu Anak
kembang remaja
7
(KIA) dan Keluarga Berencana
dan sasaran pada individu
1 (WUS/PUS/Keluarga
2 Berencana/ibu hamil/ibu
(WUS/PUS/Keluarga
dan penyuluhan terhadap
3 Melakukan evaluasi pelayanan
Infeksi Menular Seksual (IMS),
4 kebidanan di Posyandu,
Melakukan asuhan kebidanan
1
di kamar bedah
kebidanan di
2
3
kebidanan
Melakukanpada jenjang di
pendokumentasian
4
pelayanan kebidanan
5
bidang tugas Bidan
Memperoleh
B. Pembuatan Karya Tulis/ ijasahdi
Karya Ilmiah sesuai
bidangdengan bidang t
Pelayanan
Kebidanan
ilmiaha. hasildalam
penelitian /
bentuk
b. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
c. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
2 Membuat karya buku/majalah ilmiah
tulis / karya
ilmiaha. hasildalam
penelitian / buku
bentuk
ilmiah yangtinjauan
a. berupa diterbitkan
ataudan
ilmiah
diedarkanyangsecara
diakui
b. oleh organisasi
profesi gagasan
Instansi
sendiri di bidang Pelayanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-bahan Lain Di
Bidang Pelayanan Kebidanan1 buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanandan
yang diterbitkan
a. ilmiah yang diakui
diedarkan secara
b. oleh organisasi
2 buku atau karya
profesiilmiah di
dan Instansi
petunjuk pelaksanaan/
E. Pengembangan Kompetensi petunjuk
di bidang Pelayanan teknis di
Kebidanan
dan a.
memperoleh
Lamanya sertifikat
lebih dari 960 jam
6
F. Kegiatan Lain yang MendukungKunjungan Kerja Profesi yang
Pengembangan
Ditetapkan oleh Instansi Pembina di Bidang Pelayanan
Kebidanan
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP 19800408 201101 2 005
NO. REG
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NO. REGISTER
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Surakarta, 30
Pejabat yang m
Muthmainna
NIP 19791125 2
25 26 27 28 29 30 31

NIP 19791125 200501 2 014
BUKTI KEGIATAN BULAN APRIL 2022
NIP : 19791125 200501 2 014

1 2 3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
1 dan/
patologis
2 pada kasus dengan
janin intra uterin
dengan kolaborasi
5
persalinan dengan
7
persalinan dengan
8
persalinan dengan
9
persalinan dengan
10
masa nifas dengan
bantuan
penyulit/patologis/
14
kasus onkologi
15
ginekologi dengan
obstetri
16
ginekologi
konseling ASI pada
17
ibu dengan penyulit
18
kolaborasi
4 (GO) melalui
6 jampelayanan
- 48 jamdan
Melakukan asuhan
5 pasca
neonatalkelahiran
pada (KN 1)
hari ke 3 - hari
6 ke
penyimpangan
ke 28 pasca tumbuh
kelahiran (KN 3)
Melakukan
kelompok / evaluasi
masyarakat cakupan
sesuai
9
imunisasi
10
1
Bawah
pelepasanKulitAlat
(AKBK) secara
Kontrasepsi
Daalam Rahim (AKDR)
4
serviks
pelayanan
kembang remaja
7
1 (WUS/PUS/Keluarga
(WUS/PUS/Keluarga
1
di kamar bedah
kebidanan di
2
3
kebidanan
pendokumentasian
4
pelayanan kebidanan
5
bidang tugas Bidan
Memperoleh
Karya Ilmiah sesuai
Pelayanan
Kebidanan
ilmiaha. hasildalam
penelitian /
bentuk
b. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
c. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
tulis / karya
ilmiaha. hasildalam
penelitian / buku
bentuk
ilmiah yangtinjauan
ataudan
ilmiah
diedarkanyangsecara
diakui
b. oleh organisasi
profesi gagasan
Instansi
yang diterbitkan
diedarkan secara
b. oleh organisasi
2 buku atau karya
profesiilmiah di
dan Instansi
Kebidanan
dan a.
memperoleh
Lamanya sertifikat
lebih dari 960 jam
6
Pengembangan
Kebidanan
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP 19800408 201101 2 005
NO. REG
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NO. REGISTER
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Surakarta, 3
Pejabat yang m
Muthmainna
NIP 19791125
25 26 27 28 29 30 31

NIP 19791125 200501 2 014
BUKTI KEGIATAN BULAN MEI 2022
NIP : 19791125 200501 2 014

1 2 3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
1 dan/
patologis
2 pada kasus dengan
janin intra uterin
dengan kolaborasi
5
persalinan dengan
7
persalinan dengan
8
persalinan dengan
9
persalinan dengan
10
masa nifas dengan
bantuan
penyulit/patologis/
14
kasus onkologi
15
ginekologi dengan
obstetri
16
ginekologi
konseling ASI pada
17
ibu dengan penyulit
18
kolaborasi
4 (GO) melalui
6 jampelayanan
- 48 jamdan
Melakukan asuhan
5 pasca
neonatalkelahiran
pada (KN 1)
hari ke 3 - hari
6 ke
penyimpangan
ke 28 pasca tumbuh
kelahiran (KN 3)
Melakukan
kelompok / evaluasi
masyarakat cakupan
sesuai
9
imunisasi
10
1
Bawah
pelepasanKulitAlat
(AKBK) secara
Kontrasepsi
Daalam Rahim (AKDR)
4
serviks
pelayanan
kembang remaja
7
1 (WUS/PUS/Keluarga
(WUS/PUS/Keluarga
1
di kamar bedah
kebidanan di
2
3
kebidanan
pendokumentasian
4
pelayanan kebidanan
5
bidang tugas Bidan
Memperoleh
Karya Ilmiah sesuai
Pelayanan
Kebidanan
ilmiaha. hasildalam
penelitian /
bentuk
b. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
c. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
tulis / karya
ilmiaha. hasildalam
penelitian / buku
bentuk
ilmiah yangtinjauan
ataudan
ilmiah
diedarkanyangsecara
diakui
b. oleh organisasi
profesi gagasan
Instansi
yang diterbitkan
diedarkan secara
b. oleh organisasi
2 buku atau karya
profesiilmiah di
dan Instansi
Kebidanan
dan a.
memperoleh
Lamanya sertifikat
lebih dari 960 jam
6
Pengembangan
Kebidanan
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP 19800408 201101 2 005
NO. REGI
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NO. REGISTER
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Surakarta, 30
Pejabat yang m
Muthmainnah
NIP 19791125 2
25 26 27 28 29 30 31

NIP 19791125 200501 2 014
BUKTI KEGIATAN BULAN JUNI 2022
NIP : 19791125 200501 2 014

1 2 3 4
PELAYANAN KEBIDANAN
1 dan/
patologis
2 pada kasus dengan
janin intra uterin
dengan kolaborasi
5
persalinan dengan
7
persalinan dengan
8
persalinan dengan
9
persalinan dengan
10
masa nifas dengan
bantuan
penyulit/patologis/
14
kasus onkologi
15
ginekologi dengan
obstetri
16
ginekologi
konseling ASI pada
17
ibu dengan penyulit
18
kolaborasi
4 (GO) melalui
6 jampelayanan
- 48 jamdan
Melakukan asuhan
5 pasca
neonatalkelahiran
pada (KN 1)
hari ke 3 - hari
6 ke
penyimpangan
ke 28 pasca tumbuh
kelahiran (KN 3)
Melakukan
kelompok / evaluasi
masyarakat cakupan
sesuai
9
imunisasi
10
1
Bawah
pelepasanKulitAlat
(AKBK) secara
Kontrasepsi
Daalam Rahim (AKDR)
4
serviks
pelayanan
kembang remaja
7
1 (WUS/PUS/Keluarga
(WUS/PUS/Keluarga
1
di kamar bedah
kebidanan di
2
3
kebidanan
pendokumentasian
4
pelayanan kebidanan
5
bidang tugas Bidan
Memperoleh
Karya Ilmiah sesuai
Pelayanan
Kebidanan
ilmiaha. hasildalam
penelitian /
bentuk
b. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
c. buku/majalah
dalam bentuk ilmiah
tulis / karya
ilmiaha. hasildalam
penelitian / buku
bentuk
ilmiah yangtinjauan
ataudan
ilmiah
diedarkanyangsecara
diakui
b. oleh organisasi
profesi gagasan
Instansi
yang diterbitkan
diedarkan secara
b. oleh organisasi
2 buku atau karya
profesiilmiah di
dan Instansi
Kebidanan
dan a.
memperoleh
Lamanya sertifikat
lebih dari 960 jam
6
Pengembangan
Kebidanan
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 Bidang Keahlian
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

NIP 19800408 201101 2 005
NO. REGI
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NO. REGISTER
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Surakarta, 30
Pejabat yang m
Muthmainnah
NIP 19791125 2
25 26 27 28 29 30 31

NIP 19791125 200501 2 014

Master Penyelia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Penyelia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Penyelia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN PENYELIA

Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2022

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

2 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent

4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok /

6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan

Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan

Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan

Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan

Melakukan tindakan penanganan awal da stabilitasi pra

16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri

17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit

Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

B. Pelayanan Kesehatan Anak

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi

7 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran

Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

3 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

4 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan

B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

a. dalam bentuk buku

a. dalam bentuk buku

D. Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis

5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Pengembangan Profesi

JUMLAH NILAI PENGEMBANGAN PROFESI

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan

Nama : Muthmainnah, AM. Keb

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis laporan 0.005 12 16 16 16 10 14 84 0.42

Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent pada kasus

3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin laporan 0.005 0 0

Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan

Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok / masyarakat sesuai

6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dokumen 0.007 0 0

Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit

Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit

Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas dengan penyulit/patologis/

Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan

Melakukan tindakan penanganan awal da stabilitasi pra rujukan terhadaap

Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstertri ginekologi dengan