ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo

Ukuran
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin Pria /( Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum Kawin / (Kawin) / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat
c. Kecamatan
Rumah

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
9 Keterangan
Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
N NAMA SEKOLAH/DIREKT
TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
O PENDIDIKAN UR/ DEKAN/
TH
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD -

-
2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

D
6 III/AKADE
MI
7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA/ IJAZAH TANDA

TGL/BLN/ LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
THNS/DTGL/ KETERANGAN
BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL BERLAKU PERATURAN

RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT MULAI
PENG POKOK DIJAKDIKAN
GAJIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4.

5.

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

MULAI GOL. SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO DAN RUANG
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI PENGGAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL KETERANGA

NO NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR LAHIR N
1 2 3 4 5 6 7

2
 3

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

TANGGAL
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TH
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TH
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TH
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TH
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Tenggarong,

Yang membuat,

()

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Kolom yang kosong diberi tanda