Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Pinrang
di.- Pinrang
Perihal: Permohonan…………………………………

Dengan hormat
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : .....................................................................................................................................
Umur : .....................................................................................................................................
Pekerjaann : .....................................................................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Email : ……………………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:
Nama : .....................................................................................................................................
Umur : .....................................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Email : …………………………………………………................................................................
No. HP : .....................................................................................................................................
Berdasarkan surat kuasa nomor……………………………….. tanggal………............, dengan ini
mengajukan permohonan (lingkari jenis layanan yang diajukan):
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak
2. Konversi Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT)
6. Pendaftaran Perubahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan……………………………………………
Atas Bidang Tanah Hak/ Tanah Negara
Terletak di : ...............................................................................................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................
Kabupaten/ Kota : ...............................................................................................................................
Nomor Hak : ...............................................................................................................................
Luas dimohon : ………….. m2
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. ……………………………………………………………………………………………………………….................
2. ……………………………………………………………………………………………………………….................
3. ……………………………………………………………………………………………………………….................
4. ……………………………………………………………………………………………………………….................
Pinrang, 2023
Hormat kami

(………………………………………….)
NB: Apabila terdapat kekurangan berkas, maka kami siap melengkapi.
Lampiran 2
Formulir Isian 402
KEPADA YTH.
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di Jakarta
PERMOHONAN PEMBERIAN HAK MILIK up.
PERORANGAN / BADAN HUKUM Kepala Kantor Pertanahan
KabupatenPinrang
di Pinrang

Yang bertanda tangan dibawah ini …………………………… bertempat tinggal di

……………………….berdasarkan Surat Kuasa Nomor ............................... tanggal ...................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama………………………… dengan ini mengajukan
permohonan Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI PEMOHON :
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : ..................................................................
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ..................................................................
c. Kewarganegaraan : ..................................................................
d. NIK : ..................................................................
e. Pekerjaan : ..................................................................

2. Untuk pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon : ...................................................................
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ...................................................................
c. Akta Pendirian Badan Hukum/Peraturan
Pendirian Perusahaan : ..................................................................
d. Pengesahan Badan Hukum : ..................................................................
e. Nomor Induk Barusaha/Tanda Daftar
Perusahaan/Tanda Daftar Yayasan : ..................................................................
f. Bidang Usaha/Kegiatan : .................................................................

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kabupaten/Kota : Pinrang
Propinsi : Sulawesi Selatan

Peta Bidang Tanah : Tanggal ...................... Nomor ..............

NIB .......................................................

2. Batas-batas
Utara : ................................................................
Timur : ................................................................
Selatan : ................................................................
Barat : ................................................................

3. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan

5. Dasar Perolehan Tanah : ..........................................................

 ..........................................................

..........................................................

6. Penggunaan Sekrang : ...............................................................

..............................................................

7. Rencana Penggunaan : ...............................................................

...............................................................

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Mengenai Pemohon
a. KTP pemohon
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
c. Akta Pendirian dan perubahan terakhir atau Peraturan Pendirian Perusahaan berserta
pengesahannya dari instansi yang berwenang ( untuk pemohon Badan Hukum yang
ditetapkan oleh Pemerintah)
d. Nomor Induk Berusaha / Tanda Daftar Perusahaan / Tanda Daftar Yayasan ( untuk
pemohon Badan Hukum yang ditetapkan oleh Pemerintah)
e. Surat Keputusan Penunjukan sebagai Badan Hukum yang dapat mempunyai Hak
Milik (untuk pemohon Badan Hukum yang ditetapkan oleh Pemerintah)
f. Izin perolehan tanah.
2. Mengenai Tanahnya
a. Dalam hak Permohonan Hak Milik yang berasal Tanah Negara:
1) Dasar penguasaan atau Alas Haknya
a) .........................................................................................................
b) .........................................................................................................
c) .........................................................................................................
d) .........................................................................................................
e) dst.....
2) Peta Bidang Tanah Nomor ..................................... tanggal ......................
b. Dalam hal Permohonan Hak Milik yang berasal tanah Hak Pengelolaan:
1) Surat Persetujuan Pemberian Hak Milik atas bagian tanah Hak Pengelolaan dari
Pemegang Hak (untuk permohonan Hak Milik di atas Hak Pengelolaan); atau
2) Keputusan yang diterbitkan oleh Instansi yang berwenang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang transmigrasi, untuk tanah transmigrasi ( untuk
permohonan Hak Milik di atas Hak Pengelolaan transmigrasi).
3) Peta Bidang Tanah Nomor ................................. tanggal ............................
3. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang (apabila ada)
4. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( untuk permohonan Hak Milik di atas
Tanah Negara)
5. ...............................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................
7. ...............................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapinya.

Pemohon , ............... 2023

___________________
Keterangan:
*)
pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu.
**)
kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

 KECAMATAN :
DESA/KEL. :

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN

Nomor:

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KepalaDesa/Kelurahan …………………..
Dengan ini menerangkan:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar menguasai sebidang tanah yang di pergunakan untuk Pertanian/ Non
Pertanian (Sawah/kebun/perumahan/empang/tambak) sejak tahun ……………. sampai
sekarang seluas………M2(………………………………………………………………………
meterpersegi) terletak di ..............................., Dusun/Lingkungan ...............................,
Desa/Kelurahan ………………………. Kecamatan …………………………..Kabupaten
Pinrang dengan batas-batas tanah :

II. Bawah diatas tanah tersebut terdapat :

Milik ………………………… sejak tahun ………….

III. Adapun Riwayat penguasaan tanah tersebut :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

IV. Bahwa hingga saat ini tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak manapun, dan tidak
terdapat kepentingan umum.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan
sebenarnya.
Pinrang,................................
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah ...........................

SUL AEMAN M

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Umur :
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan, RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :Pinrang
NIB :
Status Tanah :
Dipergunakan untuk :

Batas-Batas tanah:
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut :

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya
adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/............................;
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun .............. yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ......................................... sejak
tahun ................;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya
sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian
hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak
akan melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak
lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/tidak terdapat
keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset;
a. Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah; atau
b. Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama
dipergunakan yang dimohon oleh instansi Pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar Kawasan Hutan, di luar areal yang dihentikan
perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang bidang tanah
lain dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate Social
Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai dengan
jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon Badan Hukum yang menjalankan kegiatan
usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan sumber daya alam;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur
yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
 undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan disaksikan oleh ;

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi-saksi: Pinrang,………………...
Yang membuat pernyataan
1. (………………)
Materai
Rp.10000

2. (…..……..……)
...................................

Diketahui Oleh
Kepala Desa / Lurah
.....................................,

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa tanah yang dimohon adalah tanah Negara terletak di Desa/Kelurahan
…………………………… Kecamatan ……………………………. Kabupaten Pinrang.

2. Bahwa tanah yang dimohon dikuasai sejak tahun …………… dan berdasarkan:
……………………………………………………………………………………

3. Tanah tersebut hingga saat ini dipergunakan untuk Sawah/kebun/perumahan.

4. Bahwa tanah tersebut tidak dibebani suatu Piutang atau beban-beban lainnya.

5. Tanah yang dimohon belum pernah diterbitkan Sertipikatnya.

6. Tidak melakukan perubahan penggunaan tanah tersebut diatas tanpa Izin Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Pinrang.

7. Menjaga atau mencegah Kerusakan Tanah, Pencemaran Air, Tanah dan Udara sekitarnya
yang disebabkan oleh sampah bungan dari usaha kami.

8. Tanah tersebut tidak termasuk dalam Asset Instansi Pemerintah dan tidak dalam keadaan
sengketa atau terdaftar di Pengadilan dalam suatu perkara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengansebenar- benarnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keberatan/ gugatan dari pihak lain atas tanah tersebut maka saya bertanggung jawab
sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana.

Pinrang,....................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

_________________

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal …………………… Nomor : ………………………………

dalam hal bertindak untuk dan atas nama Pemohon :

Nama :
(Perorangan atau Badan Hukum)
Pekerjaan :
( bila perorangan)
Alamat / Berkedudukan di :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

2. Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak………(…………………………………………………….) bidang dan luas
keseluruhannya adalah : …….. M2 (……………………………………………………..)
yang perinciannya terdiri dari :
No. Urut Status Hak Luas M2 Letak Tanah
(Jelaskan Nomor Hak/ ( Kab. / Kodya dan Prop. )
Belum sertipikat)
1.
2.
3.
4.
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Pinrang, .......................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

______________________