Pra Anestesi
Pra Anestesi
Pra Anestesi
33/RI.1
Tanggal : Tinggi : cm
Diagnosa Prabedah : ……………………..
Jam : Berat : kg
Rencana Operasi : ……………………..
Riwayat medis
Problem saat ini
Medikasi : …………………………………………….
Kardiovaskuler : ……………………………………
……………………………………………..
Alergi : ……………………………………………. Pernafasan : ……………………………………
Pemakaian obat-obatan : …………………………………………….. Diabetes : ……………………………………
…………………………………………….. Neurologis : …………………………………..
Perokok : □ Ya □ Tidak Artritis/otot&rangka : …………………………………..
Riwayat anestesi : ……………………Tgl…………………… Ginjal : …………………………………..
……………………Tgl………………….. Lainnya : ………………………………….
Riwayat penyakit : ……………………………………………… …………………………………..
Keluarga ……………………………………………… …………………………………..
Makan minum terakhir : ……………………………………………..
Pemeriksaan fisik
TD : mmHg N: x/menit
RR : /menit Suhu :
Jantung :
C Extremitas :
Paru :
Neurologis :
Jalan nafas :
Lain-lain :
Laboratorium
HB :
Gula :
Urin :
Ureum/kreatinin :
Elektrolit
HBSAg
Na :
:
K :
CT :
Cl :
BT :
Lainnya
Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :
Monitor invasive :
Tehnik khusus : Dokter Anestesi
Klasifikasi ASA :