Contoh Format Icra Bangunan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.
DAMANHURI BARABAI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287
BARABAI
Barabai, 2017
Nomor :
Lamp :
Hal : rekomendasi pembangunan ruang baru
Kepada yth:
Kepala IPSRS
Di tempat
Assalamualaiakum wr wb
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karuniaNya yang
senantiasa mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktifitas sehari hari.
Berkaitan dengan pelaksanaan pembangunan ruangan baru yang diperuntukan untuk ruang VIP,
kelas 1 dan kelas 2, telah kami lakukan pengkajian resiko pengendalian infeksi ICRA ( infection
Control risk assessment) penentuan type konstruksi, identifikasi kelompok resiko dan identifikasi level
resiko dari TIM ICRA rumah sakit tanggal yang bertujuan :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada karyawan
mauapun orang yang beraktifitas di sekitar daerah renovasi
2. Memastikan bahwa proses pembangunan dilakukan sesuai standard an prinsip pencegahan
infeksi yang tepat untuk mengontorl resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang
digunakan untuk perawatan.
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat dijadikan sebagai acuan untuk pelaksanaan
pembangunan agar semua orang yang terlibat didalamnya tetap terlindungi.
Berdasarkan kunjungan lapangan yang telah dilakukan oleh KOMITE icra maka disimpulakan
bahwa proyek ini termasuk dalam katagori level III/IV dengan rekomendasi terkait hal tersebut
terlampir dalam sutrat ini. Selain itu pengkajian tetap dilaksanaan selama proses konstruksi dikerjakan
sampai ruangan dinyatakan siap dipakai. Oleh karena itu KOMITE berharap semua pelaksanaan
mengacu pada rekomendasi yang telah diberikan.
Demikian surat ini disampaiakan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr wb
Mengetahui
Ketua komite PPI ketua KOMITE ICRA renovasi
dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI
BARABAI
CHECK LIST PRA KONSTRUKSI
Tanggal survey
$rea
Jenis konstruksi
KRITERIA YATDKN/A
Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?
Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

Asbes
Bahan kimia berbahaya
Ruang sempit
j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. APAKAH SALAH SATU DAR SSTEM BERKUT N DAPAT BERDAMPAK BURUK?
Alarm Kebakaran
Sprinkler/Penyempr#t air
Listrik
Air $#mestik
&ksigen
Limbah
Heating *entilati#n Air +#nditi#ner ( H*A+ )
D. PENGENDALAN NFEKS
Melakukan edukasi kepada mana(er) sta* medis) petugas kesehatan lingkungan) dan sta* lain tentang risiko pasien immuno+supresi terhadap de
K#ntrakt#r diberikan salinan, pengel#laan bahan berbahaya, definisi k#de darurat , dan
d#kumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risik# cedera dan penyakit pada karyawan/
$#kumen tersebut dikaji bersama k#ntrakt#r beserta pertanyaan dan jawabannya/
Pengkajian l#kasi dan met#de pemasangan barrier debu sementara
0enilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara/
0enilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja/
Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8Pen ka ian dan evaluasi #la k#ntr#l sirkulasi dan lalu lintas
Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan k#nstruksi / pemb#ngkaran dengan
Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik/

KRITERIA
YATDKN/A
Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan
area k#nstruksi dan berfungsi dengan baik/
Tersedianya ruang is#lasi yang memadai/

Pembahasan permasalahan rumah tangga
0atras rekat yang tersedia di l#kasi/
E. KESELAMATAN JIWA
Apakah ada jalan keluar yang disetujui dibl#kir5

Apakah lalu lintas ke Emergency R##m dibl#kir5 Jika ya, apakah itu kembali dialihkan5
Apakah ren#vasi mempengaruhi area yang digunakan5
Apakah m#difikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang5
Apakah pr#yek menambahkan selain struktur yang ada5
Barabai, 2017
IPSRS : TTD :
IPCN : TTD:
Pelaksana Proyek : TTD:
Petugas K3 RS : TTD:
Petugas Sanitasi : TTD:
Mengetahui
Ketua komite PPI ;
dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

BARABAI
LANGKAH 1
TIPE KEGIATAN RENOVASI
Tip# A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Termasuk namun tidak terbatas pada:
• Pengangkatan pla)on untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin per ;m 2/;
• pengecatan (tetapi bukan pengamplasan/;
• Instalansi penutup dinding
• Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan;
• Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding atau
akses ke langit<langit, selain untuk pemeriksaan visual*
Tip# B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN

DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon dan komputer,
akses ke ruang chase, memotong dinding atau langit<langit di mana migrasi debu dapat
dikendalikan*
Tip# C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU
TINGKAT TINGGI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
• Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau rakitan,

• Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan dinding,
• Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper, pla)on, dan casework
• Konstruksi dinding baru,
• Pekerjaan ringan saluran dan listrik di pla)on
• Kegiatan perkabelan yang banyak*
Tip# D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan sistem pla)on yang
lengkap, dan konstruksi baru*

BARABAI
LANGKAH 2:
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK ( KELOMPOK )

RENDAH SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien - IGD - Unit Onkologi
- Bangsal kosong dan tidak tercakup - Radiologi - Terapi Radiasi
dalam Grup 3 atau 4 - Recovery Rooms - Area klinis
- Tanpa pasien/ - Laundry - Ruang Maternitas / - Chemo Infusion
area resiko rendah - Cafeteria VK - Transplant
yang tidak terdaftar -Farmasi -Instalasi Gizi - Pharmacy Admixture -
dimanapun - Dietary - High Dependency Ruang bersih
- Manajemen Material Unit - Kamar Operasi
- PT/OT/Speech - Kamar bayi - Departemen Proses
-Penerimaan/Pemulangan - R.Anak Sterilisasi
- MRI -R.Geriatrik - Kateterisasi Jantung
- Obat-obatan nuklir -R.linen bersih - Kamar prosedur invasif
- Echocardiography - Lab Microbiologi pasien rawat jalan
- Laboratorium tidak - Unit sub-akut - Area Anastessi & pompa
spesifik seperti Grup 3 jangka panjang jantung
- Koridor Umum (yang - Farmasi - Newborn Intensive Care
dilewati pasien, suplai, - Dialisis Unit (NICU)
dan linen) - Endoskopi - Semua Intensive Care Unit
-R.tunggu - Area Bronchoskopi -CSSD
-R.Pendaftaran -R.Hemodialisa
-R.Jenazah -R.Tindakam gigi
KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN TERMASUK DALAM:
NO KELOMPOK RESIKO DIISI TANDA (v )

1 KELOMPOK 1: RESIKO RENDAH v
2 KELOMPOK 2: RESIKO SEDANG
3 KELOMPOK 3: RESIKO TINGGI
4 KELOMPOK 4: RESIKO SANGAT TINGGI

BARABAI
LANGKAH (
MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI
LEVEL RESIKO
AKTIFITAS TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/I+
GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas I+
GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/I+ Kelas I+

GRUP > Kelas II Kelas III/I+ Kelas III/I+ Kelas I+
FORMAT IDENTIFIKASI AREA DISEKITAR PROYEK
NO LOKASI UNIT NAMA UNIT KELOMPOK RESIKO

1 Bawah <
2 $tas
<
3 Sampaing Kanan
> Samping Kiri
; #epan Jalan raya
D Belakang Lahan kosong

BARABAI
LANGKAH )
DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS
NAMA RUANG/ UNIT :
KELAS
SELAMA PELAKSANAAN PROYEK SETELAH PENYELESAIAN PROYEK
KELAS • Melaksanakan pekerjaan dengan metode • Bersihkan area kerja setelah
I yang meminimalkan debu dari lokasi menyelesaikan tugas
konstruksi.
• Mengganti plafon yang dilepaskan untuk
KELAS inspeksi visual sesegera mungkin . • Lap permukaan kerja
II • Menyediakan sarana aktif untuk dengan
mencegah debu terbang ke dalam pembersihan/disinfektan
atmosfer. • Wadah yang berisi limbah konstruksi
• Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban. sebelum ditransportasi harus tertutup rapat
• Tempatkan sampah konstruksi dalam • Pel basah dan/ atau vakum cleaner
wadah yang tertutup rapat sebelum sebelum meninggalkan area kerja
dipindahkan. • Setelah selesai kembalikan system
• Pel basah dan/atau vakum dengan HVaC dimana pekerjaan dilakukan
alat vacuum dengan filter HEPA.
• Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar
dari area kerja, dan diganti atau dibersihkan
ketika sudah tidak efektif.
KELAS • Isolasi sistem HVAC pada lokasi
III tempat berlangsungnya pekerjaan.
• langan menghilangkan barrier dari area kerja
.
sampai proyek selesai diperiksa oleh
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
•
KPPI,dan dibersihkan terlebih dahulu.
berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah Hilangkan barrier material dengan hati
•
kontaminasi sistem saluran. hati untuk meminimalisasi penyebaran

• Lengkapi semua barier konstruksi dari kotoran dan puing puing yang terkait
sebelum konstruksi dimulai. konstruksi
• Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi • Bersihkanarea kerja dari debu
kerja menggunakan unit ventilasi dengan filter dengan menggunakan vacu cleaner
HEPA atau metode lain untuk • Bersihkan area kerja dengan lap pel basah
mempertahankan tekanan negatif . Keamanan dengan menggunakan pembersih/disinfektan
publik akan memonitor tekanan udara. . • Setelah dipastikan bersih kembalikan
• Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada lagi system HVAC yang ada.
kegiatan konstruksi, atau sebagaimana
diharuskan untuk meminimalkan
pelacakan.
• Buang material barier dengan hati−hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait
dengan konstruksi. Material barier harus
diseka basah, divacum dengan HEPA atau
disemprot air sebelum dibuang.
• Tempatkan sampah konstruksi dalam
wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
KELAS IV • Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat

berl • langan menghilangkan barrier dari area
ang kerja sampai proyek diperiksa oleh
sun KPPI dan telah dibersihkan semua.
gny Hilangkan barrier material dengan hati hati
•
a
pek
erja
an
unt
uk
me
nce
gah
kon
tam
inas
i
sist
em
salu
ran.
• Leng
kapi
sem
ua
bari
er
kons
truk
si
sebe
lum
konstruksi dimulai. untuk meminimalisasi penyebaran dari
• Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kotoran dan puing puing yang terkait
kerja menggunakan unit ventilasi dengan filter konstruksi
HEPA atau metode lain untuk • Wadah untuk limbah kontruksi untuk
mempertahankan tekanan negatif. ditutup rapat sepelum
Keselamatan publik akan memonitor tekanan ditranportasi/dipindahkan.
udara. • Bersihkanarea kerja dari debu
• Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan menggunakan vacu cleaner
untuk mencegah migrasi debu • Bersihkan area kerja dengan lap pel basah
• Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan dengan menggunakan pembersih/disinfektan
semua personil untuk melewati ruangan ini. • Setelah dipastikan bersih kembalikan
Pel basah atau vacuum setiap hari. lagi system HVAC yang ada.
• Selama pembongkaran, untuk kerja yang
menghasilkan debu atau pekerjaan di
langit− langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di
Serambi/anteroom ketika meninggalkan area
kerja.
• langan menghilangkan barier dari area kerja
sampai proyek selesai dibersihkan secara
menyeluruh.
• Buang material barier dengan hati−hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait
dengan konstruksi
• Material barier harus diseka, divacum dengan
HEPA atau disemprot air sebelum
dibuang.
• Tempatkan sampah konstruksi dalam
wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
• Pertahankan lokasi kerja tetap bersih
dengan menyapu dan
membersihkan debris setiap hari.
• Pel basah seluruh area keras
dengan disinfektan setelah proyek
selesai.
.

ll. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287
BARABAI
Langkah 5
Identifikasi tambahan kekhususan area tertentu;
Langkah 6:
Identifikasi masalah yang berkaitan dengan; ventilasi,pipa ledeng,listrik,dalam hal
kemungkinan terjadinya pemadaman
Langkah 7:
Identifikasi penghalang debu yang diperlukan:
Langkah 8:
Pertimbangkan potensial resiko kerusakan air,apakah ada resiko terkait struktur bangunan
Langkah 9:
Apakah konstruksi memungkinkan dilaksanakan di luar jam pelayanan?
Langkah 10
Apakah plan membutuhkan ruang isolasi atau bertekanan negative?
Langkah 11
Apakah plan membutuhkan sarana cuci tangan ?
Langkah 12
Apakah staff pengendalian infeksi setuju dengan jumlah minimal tempat cuci tangan untuk
kegiatan ini ?
Langkah 13
Apakah staf pengendalian infeksi setuju dengan plan kebersihan tangan ?
Langkah 14
Plan membicarakan masalah pencegahan infeksi dengan tim proyek?

BARABAI
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
1. K#/i0pula* :
Id#*tifika/i ar#a pro4#k t#r0a/uk dala0 k#lo0pok r#/iko :

a. R#/iko r#*dah
1. R#/iko /#da*+
<. R#/iko ti*++i
d. R#/iko /a*+at ti*++i
2. R#ko0#*da/i:
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
==================================================================================================================
========================================================================================================
MENGETAHUI
KOMITE PPI AUDITOR
Dr. Fakhrul Bukhori, SpPD Rah0a>ati, S. K#p

KETUA IPCN

BARABAI
FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN
$rea Renovasi :
Tanggal pemantauan :
LEVEL : I
$* TIN#$K$N UMUM
No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1* Tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2* Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja
3* Li)t yang digunakan dan waktu penggunaannya ditetapkan
>* Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak berceceran/
;* $lat angkut puing harus tertutup
D* Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan
ditetapkan 7* Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan*mop/
E* Pintu keluar/masuk selalu tertutup
B* TIN#$K$N KHUSUS
No Tindakan Ya TidakN/A
1* Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan
konstruksi
2* Pla)on/langit<langit: segera tutup kembali setelah melakukan
inspeksi visual
3* Rute transportasi untuk barang<barang bersih tidak dekat
dengan material yang terkontaminasi

>* Hindari perpindahan pasien melalui area proyek Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
;*
pemutusan sementara aliran air

D* Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering Memastikan barang<barang yang dapat mendukung
7*
pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN
BARABAI
Area Renovasi
: Tanggal pemantauan :
L#5#l : II
A. TINDAKAN UMUM
No Ti*daka* U0u0 Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja
3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya ditetapkan
4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak berceceran)
5. Alat angkut puing harus tertutup
6. Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan ditetapkan
7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup
9. Tedapat anteroom
B. TINDAKAN KHUSUS
No Ti*daka* Ya Tidak N/A

1. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan
konstruksi
2. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah melakukan
inspeksi visual
3. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak dekat dengan
material yang terkontaminasi
4. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung pertumbuhan
kuman legionella tidak digunakan
8. Mengurangi Debu di udara dengan membersihkan menggunakan
pel basah. Menempatkan keset di pintu masuk/kluar
9. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak terpakai,
menutuplubang di dinding bila terpapar G >jam
10* Ganti pla)on yang menyerap basah: pla)on yang tidak menyerap
dapat dibersihkan dengan desin)ektan dan dipasang kembali bila
sudah kering
11* Puing harus tertutup saat diangkut
12* Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang udara/ventilasi
13* Monitor )ilter selama konstruksi (sesuai permintaan/
1>* Isolasi system H+$C di area dimana konstruksi berlangsung
untuk mencegah kontaminasi pada system salurannya
1;* Pasang unit udara negative portable, yang harus dioperasikan
selama periode konstruksi
1D* Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di
sekitar area yang berdekatan dengan konstruksi
17* Ketika system penanganan udara karena digunakan untuk
membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
➢ Sistem penanganan udara yang langsung keluar gedung
➢ $nalisa teknik diperlukan untuk memastikan system
pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan

system H+$C tidak membahayakan
➢ Penggunaan kipas pembuang udara selalu dimonitor
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN
BARABAI
Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :
LEVEL : III
A. TINDAKAN UMUM
No Ti*daka* U0u0 Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja
3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya ditetapkan
4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak berceceran)
5. Alat angkut puing harus tertutup
6. Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan ditetapkan
7. Prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup
9. Tedapat anteroom
B. TINDAKAN KHUSUS

1. Kontraktor memberitahukan PPI untuk meninjau dan melengkapi
Ceklis Audit Proses Konstruksi
konstruksi
inspeksi visual
9. Mengurangi Debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
basah. Menempatkan keset di pintu masuk/kluar
10. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak terpakai, menutup
lubang di dinding bila terpapar > 4jam
11. Ganti plafon yang menyerap basah: plafon yang tidak menyerap
dapat dibersihkan dengan desin)ektan dan dipasang kembali bila
sudah kering
12* Puing harus tertutup saat diangkut
13* Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang udara/ventilasi
1>* Monitor )ilter selama konstruksi (sesuai permintaan/
1;* Isolasi system H+$C di area dimana konstruksi berlangsung untuk
mencegah kontaminasi pada system salurannya
1D* Pasang unit udara negative portable, yang harus dioperasikan
17* Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di
1E* Ketika system penanganan udara karena digunakan untuk
membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan system

H+$C tidak membahayakan
1F* Memasang barier yang kedap debu dari lantai ke langit<langit atap
gedung
20* Barier terdiri dari 2 lapis, atau proteksi menggunakan papan dinding
gipsum (telah disetujui oleh Tim/
21* Tutup lubang di pla)on yang terbuka hingga pal)on dipasang
22* Melepaskan baju pelindung sebelum memasuki area perawatan
pasien
23* Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi
2>* 8rekuensi penggantian )ilter udara ditingkatkan
2;* Sistem ventilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai
2D* Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi dengan
menggunakan H5P$ )ilter portable
➢ Unit peralatan )iltrasi udara, termasuk pengukuran tekanan
dan alarm
➢ 8ilter harus selalu dimonitor dan diganti )ungsi dibawah
rekomendasi spesi)ikasi dari pabrik

➢ Memastikan pembuangan udara keluar secara langsung dan
jauh dari letak lubang masuk )ilter H5P$
27* $lirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum

ditempati oleh pasien selama 30 menit
2E* Cek suhu sebelum ditempati oleh pasien
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN
BARABAI
Area Renovasi :
Tanggal pemantauan
:
LEVEL : IV
A. TINDAKAN UMUM
No Ti*daka* U0u0 Ya TidakN/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja
2. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya ditetapkan Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak berceceran) A
3. Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan ditetapkan Prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,pe
4. Tedapat anteroom
5.
6.
7.
8.
9.
B. TINDAKAN KHUSUS

1. Kontraktor memberitahukan PPI untuk meninjau dan
melengkapi
Ceklis Audit Proses Konstruksi
konstruksi
inspeksi visual
9. Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
basah. Menempatkan keset di pintu masuk/keluar
10. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak terpakai, menutup
lubang di dinding bila terpapar > 4jam
11. Ganti plafon yang menyerap basah: plafon yang tidak menyerap
dapat dibersihkan dengan desinfektan dan dipasang kembali bila
sudah kering
12. Puing harus tertutup saat diangkut
13. Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang udara/ventilasi
14. Monitor filter selama konstruksi (sesuai permintaan)
1;* Isolasi system H+$C di area dimana konstruksi berlangsung untuk
mencegah kontaminasi pada system salurannya
1D* Pasang unit udara negative portable, yang harus dioperasikan
17* Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di
1E* Ketika system penaganan udara karena digunakan untuk membuang
udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan

system
H+$C tidak membahayakan
1F* Memasang barier yang kedap debu dari lantai ke langit<langit atap
gedung
20* Barier terdiri dari 2 lapis, atau proteksi menggunakan papan dinding
gipsum (telah disetujui oleh Tim/
21* Tutup lubang di pla)on yang terbuka hingga pal)on dipasang
22* Melepaskan baju pelindung sebelum memasuki area
perawatan
pasien
23* Mempertahankan tekanan negative di area
konstruksi 2>* 8rekuensi penggantian )ilter udara
ditingkatkan
2;* Sistem ventilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai
2D* Mempertahankan tekanan negative di area konstruksi
dengan
menggunakan H5P$ )ilter portable
➢ Unit peralatan )iltrasi udara, termasuk pengukuran tekanan
dan alarm
➢ 8ilter harus selalu dimonitor dan diganti )ungsi dibawah
rekomendasi spesi)ikasi dari pabrik
➢ Memastikan pembuangan uadar keluar secara langsung
dan jauh dari letak lubang masuk )ilter H5P$
27* $lirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum

ditempati oleh pasien selama 30 menit
2E* Cek suhu sebelum ditempati oleh
pasien
2F* Memastikan bahwa semua akses adalah dari luar area perawatan
pasien atau bangun anteroom (bila akses dari dalam area
perawatan
pasien/
30* Letakkan keset di dalam dan luar anteroom
31* Pastikan petugas menggunakan baju pelindung yang akan dilepas
setiap keluar dari area konstruksi
32* Tutup lubang dinding dalam waktu E jam atau tutup secara
temporer 33* Memindahkan dinding barier dan proteksi untuk
meminimalisasi
kontaminasi lingkungan
3>* Memastikan system ventilasi bekerja dengan baik di sekitar
area konstruksi
Barabai, 2017
Auditor,
IPCN

BARABAI
CHECKLIST POST KONSTRUKSI
Ta*++al /ur5#4 :
Rua*+/ u*it :
J#*i/ Ko*/truk/i :
KEGIATAN YA TGL N/A

A. PENYELESAIAN PROYEK
1/ Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa
2/ Pembersihan @ona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi * 3/ Pemeriksaan jamur dan lumut* Bila ditemukan
> +eri)ikasiarameter ventilasiada area baru sesuai kebutuhan*
;/ Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah erawatan khusus*
D/ Bersihkan atau ganti )ilter H+$C sesuai prosedur penahanan debu yang
KEGATAN YA TGL N/A
7/ Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang
dihasilkan selama eker aan / ro ek*
E/ Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi
dan lin kun an sekitarn a da at dica ai sebelum ruan an di
unakan*
F/ Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan
lingkungan sekitarn a astikan bahwa s
esi)ikasi teknis sesuai an dis aratkan*
B. APAKAH SYSTEM BERKUT N DUJ DAN BERFUNGS BAK?
1/ $larm kebakaran — lepaskan penutup detektor  lakukan pengujian dari

2/ Sprinkler/Penyemprot air < terhubung ke saluran utama dan betekanan
3/ Listrik — pengujian switch/tombol dan pengontrolan
>/ Sumber air buka, dan cek suhu
;/ Gas Medis
D/ Limbah — hilangkan sumbatan
7/ H+$C < pemasangan )ilter, menghilangkan penyumbatan, uji
C. LINGKUNGAN
1/ Bersihkan puing<puing, peralatan, perlengkapan,  bahan<bahan

2/ +acuum  bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
D. S0LAT0N BARRERS
12 Pelindung harus di lap basah) disedot dengan hepa) atau diberi uap air sebelum
dibongkar
32 Pelindung harus dipindahkan dengan hati+hati untuk meminimalkan

penyebaran kotoran 4 puing+puing
E. PENGENDALAN NFEKS
Tin(au indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetu(ui penggunaannya
F. KEAMANAN KEBAKARAN
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. KESELAMATAN J-A
12 Pintu keluar 4 rute ke UGD dibuat kembali
32 Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
Ka/ 7PSRS 888888888888888888888888888888888888888888888888888888 Tanggal 888888888888888888
Petugas K3 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888 Tanggal 88888888888888888888
7P+N 88888888888888888888888888888888888888888888888888888888 Tanggal 88888888888888-8888
Sanitarian 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888Tanggal 888-8888888888888888
Mengetahui
Ketua Komite
PPI
dr. Fakhrul Bukhori,
SpPD K#tua

BARABAI
5in Konstruksi Pengendalian n*eksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas KELOMPOK 1:
non- invasif
Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2:
singkat, tingkat sedang sampai
Risiko Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas KELOMPOK 3:
menghasilkan debu tingkat
Risiko Tinggi
sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1 shift
kerja untuk penyelesaian
KELOMPOK 4:
TIPE D: Durasi lama dan
aktivitas konstruksi Risiko sangat Tinggi
membutuhkan shift kerja yang
berturutan*
K5L$S I 1* Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari
Tanggal lokasi konstruksi*
2* Mengganti pla)on yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin*
3* Pembongkaran minor untuk perombakan ulang*
Paraf
K5L$S II 1* Menyediakan sarana akti) untuk mencegah debu terbang ke atmos)er*

2* Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan*
Tanggal 3* Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban*
>* Tutup dan segel ventilasi udara*
;* Seka permukaan dengan pembersih/disin)ektan*
D* Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan*
7* Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan )ilter H5P$ sebelum
Paraf meninggalkan area kerja*
E* Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja*
F* Isolasi sistem H+$C pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan
seperti semula saat pekerjaan selesai*
K5L$S III 1* #apatkan i@in pengendalian in)eksi sebelum konstruksi dimulai*

2* Isolasi sistem H+$C pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
Tanggal mencegah kontaminasi sistem saluran*
3* Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan
kubus sebelum konstruksi dimulai*
>* Pertahankan tekanan udara negati) di lokasi kerja menggunakan unit )iltrasi
Paraf udara dengan )ilter H5P$*
;* Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian In)eksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan*
D* +akum area kerja dengan alat vakum dengan )ilter H5P$*
7* Pel basah dengan pembersih/disin)ektan*
E* Buang material barier dengan hati<hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi*
F* Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan*
10* Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi* Plester
penutupnya*
11* Setelah selesai, kembalikan sistem H+$C seperti semula pada lokasi pekerjaan*
K5L$S I+ 1* #apatkan i@in pengendalian in)eksi sebelum konstruksi dimulai*

2* Isolasi sistem H+$C pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran*
3* Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan
kubus sebelum konstruksi dimulai*
>* Pertahankan tekanan udara negati) di lokasi kerja menggunakan unit )iltrasi
Tanggal
udara dengan )ilter H5P$*
;* Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar*
D* Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum
dengan
)ilter H5P$ sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju
Paraf
kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area
kerja*
7* Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu*
E* Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian In)eksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan*
F* +akum area kerja dengan alat vakum dengan )ilter H5P$*
10* Pel basah dengan disin)ektan*
11* Buang material barier dengan hati<hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi*
12* Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan*
13* Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi* Plester
penutupnya*
1>* Setelah selesai, kembalikan sistem H+$C seperti semula pada lokasi pekerjaan*
Persyaratan Tambahan:
Pimpinan Proyek
Komite PPIRS/ IPCN
Tanggal Para)
Tanggal Para)
Pengecualian/Tambahan terhadap i@in ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan*
I@in diminta oleh: I@in disahkan oleh:
Tanggal: Tanggal:

Contoh Format Icra Bangunan

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Icra Bangunan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Icra Bangunan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.

dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

CHECK LIST PRA KONSTRUKSI

Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

Bahan kimia berbahaya

j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

Heating *entilati#n Air +#nditi#ner ( H*A+ )

Pengkajian l#kasi dan met#de pemasangan barrier debu sementara

0enilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik/

Tersedianya ruang is#lasi yang memadai/

0atras rekat yang tersedia di l#kasi/

Apakah ada jalan keluar yang disetujui dibl#kir5

Apakah pr#yek menambahkan selain struktur yang ada5

Pelaksana Proyek : TTD:

Petugas Sanitasi : TTD:

dr. Fakhrul Bukhori, SpPD

Tip# A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Tip# B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN

• Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau rakitan,

Tip# D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK ( KELOMPOK )

KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN TERMASUK DALAM:

NO KELOMPOK RESIKO DIISI TANDA (v )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI

GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas I+

GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/I+ Kelas I+

FORMAT IDENTIFIKASI AREA DISEKITAR PROYEK

NO LOKASI UNIT NAMA UNIT KELOMPOK RESIKO

> Samping Kiri

; #epan Jalan raya

D Belakang Lahan kosong

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

NAMA RUANG/ UNIT :

kontaminasi sistem saluran. hati untuk meminimalisasi penyebaran

KELAS IV • Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

Id#*tifika/i ar#a pro4#k t#r0a/uk dala0 k#lo0pok r#/iko :

KOMITE PPI AUDITOR

Dr. Fakhrul Bukhori, SpPD Rah0a>ati, S. K#p

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

dengan material yang terkontaminasi

pemutusan sementara aliran air

pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

No Ti*daka* U0u0 Ya Tidak N/A

No Ti*daka* Ya Tidak N/A

pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

No Ti*daka* U0u0 Ya Tidak N/A

No Ti*daka* Ya Tidak N/A

pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan system

rekomendasi spesi)ikasi dari pabrik

Heating entilati#n Air +#nditi#ner ( HA+ )

No Tidaka U0u0 Ya Tidak N/A

No Tidaka Ya Tidak N/A

No Tidaka U0u0 Ya Tidak N/A

No Tidaka Ya Tidak N/A

No Tidaka U0u0 Ya TidakN/A

No Tidaka Ya Tidak N/A