PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN SALURAN DRAINASE
PROGRAM PERLUASAN KERJA BIDANG PADAT KARYA
DESA PIKATAN – KECAMATAN WONODADI

KELOMPOK MASYARAKAT
“MULYO JOYO”
Dsn. GENDIS Rt 001 Rw. 006 DESA PIKATAN
KEC. WONODADI
KABUPATEN BLITAR

2023
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MULYO JOYO”
Dsn. Gendis Rt 001 Rw 006 Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi

Kepada :
Nomor :01/Pokmas.WJ/VII/2016
Yth. Kementerian Ketenagakerjaan
Sifat : Penting
Direktorat Jenderal Pembinaan
Lampiran : 1 (satu) berkas
Penempatan Tenaga Kerja dan
Perihal : Permohonan Pembangunan Perluasan Kesempatan Kerja.
Saluran Drainase
Di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat proposal permohonan bantuan dana untuk
kegiatan Pembangunan Saluran Drainase Program Perluasan Kerja Bidang Padat Karya
Berkaitan dengan hal tersebut diatas sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Peta Desa
2. Gambar Rencana
3. Foto kondisi saat ini (0%)
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
5. Susunan Anggota Pengurus
6. Dan Persyaratan lain yang dibutuhkan kami bersedia untuk menyusulkan

Demikian Permohonan ini kami buat, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan
bantuan tersebut, sebelum dan sesudahnya kami sampaikan banyak terima kasih.

Mengetahui, Blitar,14 Juli 2016

KEPALA DESA PIKATAN POKMAS “MULYO JOYO”
KECAMATAN WONODADI

HERIYANTO NURHADI
Ketua
 PROPOSAL
BANTUAN PEMBANGUNAN DRAINASE
PROGRAM PERLUASAN KERJA BIDANG PADAT KARYA

A. LATAR BELAKANG
Perkembangan infrastruktur di pedesaan merupakan modal dasar dalam mewujudkan tujuan
Pembangunan Nasional secara berkesinambungan. Yang dapat diaplikasikan secara merata pada setiap
bidang pembangunan untuk mendongkrak perekonomian warga demi mewujudkan kemandirian masyarakat.
Dengan mayoritas penduduknya yang bermata pencaharian sebagai petani, maka sejatinya adalah
pembangunan di desa harus berdampak positif bagi warganya.

Namun disisi lain, infrastruktur yang ada di wilayah perdesaan masih terbatas, sehingga akan
menghambat aktivitas masyarakat untuk mewujudkan peningkatan ekonomi yang merupakan tujuan
pembangunan.

Pada saat yang sama, taraf hidup masyarakat perdesaan pun tidak dalam posisi yang bagus untuk
membangun infrastruktur tersebut secara mandiri, karena kondisi perekonomian yang ada dimasyarakat
perdesaan masih tertinggal dan dampak covid 19 yang masih dirasa.

Hal itu tentu saja akan berakibat kurang sehatnya pembangunan di perdesaan dan menumpuknya
arus urbanisasi di perkotaan yang akan berujung kepada krisis kultur sosial apabila tidak ditangani secara
tepat dan cepat oleh pemerintah.

Didasari oleh hal tersebut, maka pemerintah Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi Kabupaten Blitar
dengan dukungan dari elemen masyarakat berinisiatif untuk mengajukan program pembangunan saluran
irigasi dengan sistem padat karya.

Dengan Pembangunan Drainase tersebut akan menambah nilai positif bagi Warga sekaligus
penanggulangan pengangguran berupa tenaga kerja yang diberdayakan dalam pekerjaaan tersebut, sehingga
masalah-masalah yang dihadapi oleh masyarakat perdesaan bisa tertangani.

Mudah-mudahan Pembangunan Drainase ini merupakan solusi yang mampu menjawab

permasalahan infrastruktur pertanian dan pengangguran yang ada di masyarakat perdesaan.

B. TUJUAN
1. menyediakan lapangan pekerjaan sementara bagi masyarakat Penganggur dan Setengah

Penganggur, sekaligus menyediakan sarana dan prasarana penunjang akses ekonomi

untuk meningkatkan perekonomian masyarakatMeningkatkan Kebersihan dan keindahan

lingkungan.

2. Meningkatkan kenyamanan masyarakat.

3. Memberi fasilitas jalan dengan baik.

4. Menumbuh kembangkan sikap gotong royong dan kepedulian sosial.

5. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan;

C. MANFAAT
1. Terwujudnya lingkungan yang baik di lingkungan desa Pikatan.
2. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan serta menumbuhkan rasa kepedulian.
3. Terciptanya lapangan pekerjaan bagi masyarakat perdesaan
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan
5. Dapat dijadikan sebagai sarana usaha masyarakat
D. SASARAN PESERTA
1. Warga desa pikatan yang menganggur atau tidak punya pekerjaan
2. Kelompok masyarakat kena dampa Covid 19
3. Masyarakat kurang mampu
4.
E. RENCANA LOKASI
Pembangunan Drainase program padat karya infrasruktur ini bertempat di Dusun Gendis RT
001 RW 006 Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi Kabupaten Blitar Provinsi Jawa timur

F. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Untuk melaksanakan kegiatan tersebut kami akan membutuhkan biaya sebesar
Rp.100.000.00,- (Seratus juta rupiah) TERLAMPIR.
G. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan pembangunan ini direncanakan selama 15 hari.

H. PENUTUP

Demikian proposal ini semoga terealisasi dan bermanfaat bagi warga Dusun Gendis
khususnya dan umumnya warga Desa Pikatan.
Blitar,14 Juli 2016
POKMAS “MULYO JOYO”

NURHADI
Ketua

LAMPIRAN
 KECAMATAN WONODADI
DESA PIKATAN
Jalan Raya Pikatan Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : HERIYANTO
Jabatan : Kepala Desa Pikatan
Alamat : Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : MULYO JOYO
Jenis Kegiatan : Kelompok Masyarakat
Alamat : Dsn. Gendis RT 001 RW 001
Ds. Pikatan Kec. Wonodadi Kab. Blitar
Dengan pengurus (Ketua):
Nama : NURHADI
Nik : 350501 070479 0003
Alamat : Dsn. Gendis RT 001 RW 001
Ds. Pikatan Kec. Wonodadi Kab. Blitar

Pokmas tersebut diatas adalah benar – benar berdomisili di Dsn. Gendis RT 001 RW
001 Ds. Pikatan Kecamatan Wonodadi Kabupaten Blitar.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA DESA PIKATAN

HERIYANTO

STRUKTUR ORGANISASI
 POKMAS MULYO J OYO

Pelindung : Kepala Desa Pikatan

Ketua : Nurhadi
Sekretaris : Tohari
Bendahara : Irwan Hermawan

Anggota : 1. Muhammad Rifqi Sanial Fawazi

2. Muhammad Sudaryanto
3. Danang Andi Purwoko
4. Mujani

KECAMATAN WONODADI
 DESA PIKATAN
Jalan Raya Pikatan Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi

KEPALA DESA PIKATAN

KECAMATAN WONODADI KABUPATEN BLITAR

NOMOR: TAHUN 2023

TETANG
PENETAPAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “MULYO JOYO”

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DESA KEPALA PIKATAN

Menimbang: 1. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang Mempunyai
organisasi pemerintah memiliki kewenangan mengatur dan meneruskan
kepentingan masyarakat sendiri
Bahwa POKMAS““MULYO JOYO”” merupakan aset untuk
2. meningkatkan kesejahteraan masyarakat

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang
2. Pemerintah Desa

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
Pertama Mengesahkan pengurus POKMAS““MULYO JOYO””dengan susunan Pengurus
dan anggota terlampir
Kedua Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Pikatan
Pada tanggal : 4 Februari 2023

KEPALA DESA PIKATAN

HERIYANTO
 KECAMATAN WONODADI
DESA PIKATAN
Jalan Raya Pikatan Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi

Lampiran : Keputusan Kepala Desa

Nomor :

Tanggal : 4 Februari 2023

SUSUNAN PENGURUS POKMAS

“MULYO JOYO”
DESA PIKATAN KECAMATAN
WONODADI KABUPATEN
BLITAR

Ketua : NURHADI
Sekretaris : TOHARI
Bendahara : IRWAN HERMAWAN
Anggota :
1. MUHAMMAD RIFQI SANIAL FAWAZI
2. MUHAMMAD SUDARYANTO
3. DANANG ANDI PURWOKO
4. MUJANI

Kepala Desa Pikatan

HERIYANTO
 STRUKTUR ORGANISASI
DESA PIKATAN

Kepala Desa Pikatan : Heriyanto

Sekretaris Desa : Fuat Fauzi Wahyudiani
Kepala Dusun Pikatan : Wahyu Tri Cahyo
Kepala Dusun Plosokembang : Zumarudin
Kepala Dusun Gendis : Muhamad Rozikin
Kasi Pemerintahan : Edi Wiyanto
Kasi : Tria Agustina
Kasi Kesejahteraan : Muhammad Riski
Kasi Perencanaan : Ikhwanuddin
Kasi Pembangunan : Aripudin
TU : Seno Hendardi
:
 KECAMATAN WONODADI
DESA PIKATAN
Jalan Raya Pikatan Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pikatan Kecamatan
Wonodadi Kabupataen Blitar dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Pokmas : MULYO JOYO

Nama Ketua Pokmas : NURHADI
Alamat Pokmas : Dusun Gendis Rt 001 Rw 001 Desa Pikatan Kec.
Wonodadi Kab. Blitar

Menerangkan bahwa Kepala Kelompok,Tukang dan Pekerja yang

bekerja pada Kegiatan Padat Karya Tahun 2023 adalah penganggur dan
setengah penganggur yang berada di Desa Pikatan Kecamatan Wonodadi
Kabupataen Blitar (40 KTP Nama- nama terlampir)

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Blitar, / / 2023
Kepala Desa Pikatan

HERIYANTO
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR: ................................................

Pada hari ini ......tanggal ......bulan......tahun dua ribu dua puluh tiga yang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama . ..........................
Jabatan ............................
Alamat ............................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama
NIP
Jabatan :Pejabat Pembuat Komitmen Dit. Bina Perluasan Kesempatan Kerja
Alamat :Jln.Jend. Gatot Subroto Kav. 51 Jakarta Selatan
Yang Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berilrut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Kegiatan

Pengembangan Padat Karya, sesuai dengan Surat Keputusan Nomor :
..................tanggal..............dan Perjanjian Kerjasama
Nomor.................tanggal................

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan perjanjian kerjasama
dengan rincian sebagai berilrut:
a) Jumlah total dana yang telah diterima
:....................... bl Jumlah total dana yang
dipergunakan :....................... c) Jumlah total sisa
dana . ..................
...
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dan bantuan Kegiatan
Pengembangan Padat Karya, sebesar Rp.....................telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan admistrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa hasil pekerjaan kegiatan Pengembangan Padat Karya dengan
nilai............
5. PIHAK KESATU telah menyetor sisa dana bantuan ke kas Negara sebesar..............
Sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Pihak pada hari inidan tanggal tersebut diatas, dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KETUA POKMAS MULYO JOYO PPK DIT. BPKK

NURHADI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MULYO JOYO”
Dsn. Gendis RT 001 RW. 006, Desa Pikatan KecamatanWonodadi

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHADI
Jabatan : Ketua Pokmas Mulyo Joyo
Alamat : Dusun Gendis Rt 001 Rw 001 Desa Pikatan
Kec. Wonodadi Kab. Blitar

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Bersedia menjadi PENANGGUNG JAWAB atas Pelaksanaan Kegiatan
Program Padat Karya Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja tahun
2023.
2. Sanggup untuk melaksanakan kegiatan Padat Karya Program Direktorat
Bina Perluasan Kesempatan Kerja Kementerian Ketenagakerjaan tahun 2023.
3. Sanggup untuk membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) kegiatan Padat
Karya Program Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja Kementerian
Ketenagakerjaan tahun 2023

Surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan perjanjian kerjasama dan
rencana kegiatan yang disepakati.

Demikian surat pernyataan inikami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blitar, / / 2023
Keetua Pokmas Mulyo Joyo

Materai

NURHADI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MULYO JOYO”
Dsn. Gendis RT 001 RW. 006, Desa Pikatan KecamatanWonodadi

DAFTAR PEKERJA
KEGIATAN PENGEMBANGAN PADAT KARYA TAHUN 2023

Desa : Pikatan Pokmas : Mulyo Joyo

Kecamatan : Wonodadi Provinsi : Jawa Timur

Kab./ Kota : Blitar Target : 40 Org

Pendayagunaan
Tenaga kerja

Jenis : Pengembangan Tanggal Kegiatan :

Kegiatan Padat Karya

DAFTAR PEKERJA

L/ STATUS
NO NAMA UMUR ALAMAT NIK
P PEKERJAAN
Dusun Gendis RT Ketua
1 NUR HADI 63 L 01 RW 06 3505011005600002 Kelompok
Dusun Gendis RT Ketua
2 TOHARI 58 L 03 RW 06 3505011808650004 Kelompok
IRWAN Dusun Gendis RT
3 HERMAWAN 30 L 03 RW 06 3505011507930001 Tukang
MUHAMMAD
RIFQI SIAL Dusun Gendis RT
4 FQWAZI 19 L 03 RW 06 3505010505040005 Tukang
MUHMMAD Dusun Gendis RT
5 SUDARYANTO 45 L 03 RW 06 3505012803780001 Pekerja
DANANG ANDI Dusun Gendis RT
6 PURWOKO 32 L 03 RW 06 3505011902910001 Pekerja
Dusun Gendis RT
7 MUJANI 66 L 03 RW 06 3505013011570001 Pekerja
Dusun Gendis RT
8 SUPRAN 64 L 03 RW 06 3505010610590001 Pekerja
ADHHAR Dusun Gendis RT
9 FARUDI 36 L 03 RW 06 3505010807870001 Pekerja
Dusun Gendis RT
10 SALIM 63 L 03 RW 06 3505011208700002 Pekerja
M. ANDIKA Dusun Gendis RT
11 SUKMA 24 L 03 RW 06 3505012510990001 Pekerja
AHMAD WISNU
AKBAR Dusun Gendis RT
12 TAFDILM 25 L 03 RW 06 3505012509980002 Pekerja
Dusun Gendis RT
13 M. SLAMET 49 L 03 RW 06 3505010209740002 Pekerja
BAYU Dusun Gendis RT
14 MAHENDRA 28 L 03 RW 06 3505011707950002 Pekerja
Dusun Gendis RT
15 ZARKONI 65 L 03 RW 06 3505012408580001 Pekerja
Dusun Gendis RT
16 DARUS 80 L 03 RW 06 3505012012430002 Pekerja
Dusun Gendis RT
17 AHMAD YANI 56 L 03 RW 06 3505011607670001 Pekerja
 RIFANDA DWI Dusun Gendis RT
18 SAPUTRA 26 L 03 RW 06 3505012402970001 Pekerja
Dusun Gendis RT
19 SUMARI 59 L 03 RW 06 3505011210640001 Pekerja
Dusun Gendis RT
20 BUSTOMI 73 L 03 RW 06 3505012701500001 Pekerja
Dusun Gendis RT
21 DARMAJI 48 L 03 RW 06 3505011212750006 Pekerja
MUHAMAD Dusun Gendis RT
22 BAHADDIN 37 L 03 RW 06 3505012011860001 Pekerja
Dusun Gendis RT
23 SUTIKNO 56 L 03 RW 06 3505011807670001 Pekerja
M. ASRORI Dusun Gendis RT
24 FAUZI ARI 44 L 03 RW 06 3505011403790001 Pekerja
Dusun Gendis RT
25 KARNOTO 60 L 03 RW 06 3505011708630002 Pekerja
ALI Dusun Gendis RT
26 MUSTHOFA 42 L 03 RW 06 3505012904810003 Pekerja
Dusun Gendis RT
27 MUHTAOM 63 L 03 RW 06 3505010107600125 Pekerja
Dusun Gendis RT
28 MUSTAJIB 54 L 03 RW 06 3505010809690001 Pekerja
Dusun Gendis RT
29 A. SAFIQ ASMI 30 L 03 RW 06 3505012507930002 Pekerja
Dusun Gendis RT
30 MARSUDI 59 L 03 RW 06 3505010107640078 Pekerja
Dusun Gendis RT
31 SIGIT WARSITO 42 L 03 RW 06 3505011301810001 Pekerja
Dusun Gendis RT
32 MUKSIM 58 L 03 RW 06 3505010106650001 Pekerja
M. SYAIK Dusun Gendis RT
33 ZAKARIA 28 L 03 RW 06 3505011904950003 Pekerja
Dusun Gendis RT
34 SYAIKUDIN 59 L 03 RW 06 3505011610640001 Pekerja
Dusun Gendis RT
35 KARMIDI 69 L 03 RW 06 3505011112540004 Pekerja
ARI Dusun Gendis RT
36 NOFIAWAN 29 L 03 RW 06 3505012111940001 Pekerja
Dusun Gendis RT
37 SYAIFULLOH 41 L 03 RW 06 3505012303820002 Pekerja
Dusun Gendis RT
38 MALIKI 48 L 03 RW 06 3505010612750002 Pekerja
Dusun Gendis RT
39 FATONI 46 L 03 RW 06 3505011010770004 Pekerja
MA'RUF Dusun Gendis RT
40 ZAENUDDIN 42 L 03 RW 06 3505010710810006 Pekerja

Blitar ,................,2023
MENGETAHUI:
PENANGGUNGJAWAB
KEGIATAN

NURHADI