KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

NOMOR : 445/ 311/ KPTS / 102.6/2017

TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN,

Menimbang : Bahwa dalam upaya tercapainya pelayanan keperawatan prima di Rumah Sakit
Paru Manguharjo Madiun, maka dipandang perlu adanya Panduan Audit
Keperawatan Tenaga Keperawatan yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Permenkes Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.
2. Undang-undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 153 Tahun 2009, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072);
4. Undang-undang Nomor Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Undang-undang Nomor Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggara Komitte Medik di Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2004 tentang
Klasifikasi Perijinan Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor : 11 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Provinsi Jawa Timur;
9. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 38 Tahun 2013 tentang Tata Kelola
Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun;
10.Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 1884/440/KPTS/013/2008 tentang
Penetapan Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun sebagai Badan Layanan
Umum Daerah;
11.Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 821.2/435/212/2013 tanggal 24
Pebruari 2013 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Direktur Rumah Sakit
Paru Manguharjo Madiun

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan Rumah
Sakit Paru Manguharjo Madiun;

KEDUA : Memberlakukan Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan

Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun, sebagaimana tersebut dalam lampiran
Keputusan ini

KETIGA : Seluruh tenaga keperawatan di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun mempunyai
tugas pokok dan fungsi berdasarkan kompetensi individu masing-masing dalam
 melaksanakan pekerjaan sesuai kewenangan klinisnya di Rumah Sakit Paru
Manguharjo Madiun berdasarkan pada white paper yang telah ditentukan

KEEMPAT : Penilaian kredensial terhadap tenaga keperawatan di Rumah Sakit Paru

Manguharjo Madiun dilakukan secara berkala berkesinambungan oleh Komite
Keperawatan sub kredensial.

KELIMA : Penilaian Kredensial dilakukan terhadap tenaga keperawatan terhitung 3 (tiga)

tahun sejak penetapan kredensial awal dan dapat dilakukan sewaktu-waktu apabila
tenaga keperawatan tersebut memiliki kompetensi tambahan yang akan diusulkan
KEENAM : Seluruh hasil penilaian yang telah dibuat oleh tim kredesial disampaikan kepada
Direktur Rumah Sakit untuk menjadi dasar pertimbangan atas penetapan surat
penugasan klinis terhadap tenaga keperawatan beserta penetapan rincian
kewenangannya

KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Madiun
Pada Tanggal : 08 November 2017
---------------------------------------------------------------------
Plt.DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

drg. Ansarul Farudda, M.Kes.

Pembina Tingkat I
NIP. 19650222 199102 1 002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
NOMOR : / / /
TENTANG PANDUAN KREDENSIAL DAN
REKREDENSIAL TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT
PARU MANGUHARJO MADIUN

PANDUAN
KREDENSIAL & REKREDENSIAL
TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
 DAFTAR ISI

Daftar Isi .............................................................................................................................................i

BAB I Definisi ....................................................................................................................................1
BAB II Ruang Lingkup ......................................................................................................................2
BAB III Tata Laksana.........................................................................................................................4
BAB IV Dokumentasi ........................................................................................................................9
Lampiran .........................................................................................................................................10
 BAB I
DEFINISI

1. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun;

2. Tenaga Medis adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis terdiri dari
staf medik struktural dan staf medik fungsional;
3. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu
yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment);
4. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit bedasarkan kewenangan klinis
yang telah ditetapkan baginya;
5. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege);
6. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medik yang telah memiliki kewenangan klinis
(clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut;
7. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Jenis Ketenagaan
Ruang lingkup tenaga medis di Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun berdasarkan pada cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran Kedokteran Gigi Indonesia yaitu
:
1. Dokter Umum
2. Dokter Spesialis : Orthopedi, Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Paru, Anestesi, Rehab Medik, Patologi
Klinik dan RadioIogi
3. Dokter Gigi & Mulut Umum

B. Tujuan :
1. Memberikan acuan untuk pelaksanaan proses kredensial dan rekredensial
2. Untuk melindungi keselamatan pasien
3. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi pelayanan di rumah
sakit
4. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan Klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran / kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh kolegium kedokteran/ Kedokteran Gigi Indonesia
5. Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan Klinis (clinical appointment) bagi
setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah
6. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di hadapan pasien,
penyandang dana dan pemangku kepentingan rumah sakit

C. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (PERMENKES) Nomor : 755/MENKES/PER/
IV/2011 tentang Penyelenggara Komite Medik di Rumah Sakit
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 38 Tahun 2013 tentang Tata Kelola Rumah Sakit Paru
Manguharjo Madiun
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Mekanisme Kredensial
Tahapan pemberian kewenangan klinis sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
(PERMENKES) Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di rumah
Sakit sebagai berikut:
1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur rumah sakit dengan
mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung.
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah sakit kepada
komite medik
3. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon
4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-hoc
dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper)
5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-hoc dengan
mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, disiplin, dan kompetensi yang
bersangkutan.
6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi :
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor;
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental / perilaku
d. Perilaku etis (ethical standing)
7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
8. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan cara
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap kelompok
staf medis
 b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege)
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara periodik
9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari subkomite kredenisial. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis :
a. Pendidikan :
1) Lulusan dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar
negeri dan sudah diregistrasi;
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan
b. Perizinan (lisensi) :
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
d. Kualifikasi personal :
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk terlibat penggunaan obat terlarang dan
alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity insurance)
e. Pengalaman di bidang keprofesian :
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi
Langkah-langkah pelaksanaan kredensial tenaga medis / staf medis di Rumah Sakit Paru Manguharjo
Madiun
1. Direktur mengirimkan nota dinas bantuan uji kwalitas terhadap tenaga medis
2. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis ( clinical privilege) yang telah diisi oleh staf
medis beserta kelengkapan berkas administrasi
3. Subkomite kredensial beserta mitra bestari melakukan kajian rincian kewenangan klinis,
kelengkapan berkas dan wawancara berupa penilaian hasil kredensial tenaga medis
 4. Tim kredensial mengajukan penerbitan surat rekomendasi penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis staf medis yang telah disetujui dan mitra bestari, subkomite kredensial dan
komite medik kepada direktur
5. Direktur mempertimbangkan berdasarkan hasil rekomendasi dari tim kredensial
6. Bila clinical appoinment disetujui, maka Direktur menerbitkan surat penugasan berlaku selama 3
tahun
7. Bila clinical appointment tidak disetujui, maka tim kredensial memberikan feedback pada tenaga
medis / staf medis selama 1 minggu kemudian untuk diulang kredensialnya

B. Mekanisme Rekredensial
Staf medis yang hampir habis masa berlaku Surat Penugasan Klinisnya dapat mengajukan
ulang surat permohonan kewenangan Klinis kepada Direktur rumah sakit. Subkomit kredensial
melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhimya
masa berlaku surat penugasan klinis ( clinical appointment). Dari rekredensial staf medis, Subkomite
Kredensial Staf Medik memberikan rekomendasi sebagai berikut :
a. Kewenangan Klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan Klinis yang bersangkutan ditambah
c. Kewenangan Klinis yang bersangkutan dikurangi
d. Kewenangan Klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
e. Kewenangan Klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
f. Kewenangan Klinis yang bersangkutan diakhiri
Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau menambah
kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik melalui direktur
rumah sakit. Selanjutnya, komite medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring) meliputi menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (oppe) yang digunakan sebagai dasar dalam melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing-masing staf medis, sebagai dasar dalam pemberian kewenangan klinis dan dasar bagi komite
medik dalam merekomendasikan pencabutan / penangguhan dan perubahan / modifikasi rincian
kewenangan klinis.
Langkah - langkah pelaksanaan rekredensial tenaga medis / staf medis di Rumah Sakit Paru
Manguharjo Madiun :
1. Subkomite kredensial melakukan pengecekan ulang surat penugasan (clinical appointment) yang
akan/ telah habis dan yang memerlukan penambahan pengurangan kewenangan klinis
 2. Dibuatkan surat pemberitahuan dari komite medik mengenai masa berlakunya surat penugasan
(clinical appointment) yang sudah berakhir disertai dengan blangko isian pengajuan kewenangan
klinis ulang
3. Staf medis mengajukan kewenangan klinis dengan mengisi dan menandatangani blangko tersebut
sebagai bukti bahwa staf medis tersebut ingin memulihkan kewenangan klinis yang dimiliki
4. Subkomite kredensial beserta mitra bestari mengkaji ulang kewenangan klinis berdasarkan
masukan dari subkomite kredensial, subkomite mutu profesi dan subkomite etik dan disiplin profesi
5. Tim kredensial mengajukan penerbitan surat rekomendasi penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis staf medis yang telah disetujui dan ditandatangani mitra bestari, subkomite
kredensial dan komite medik kepada Direktur
6. Direktur mempertimbangkan berdasarkan hasil rekomendasi dari tim kredensial
7. Bila clinical appointment disetujui, maka Direktur menerbitkan surat penugasan berlaku selama 3
tahun
8. Bila clinical appointment tidak disetujui, maka tim kredensial memberikan feedback pada tenaga
medis /staf medis selama 1 minggu kemudian untuk diulang kredensialnya

C. Berakhirnya Kewenangan Klinis

Kewenangan Klinis akan berakhir bila surat penugasan Klinis ( clinical appointment) habis masa
berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis
memiliki masa berlaku selama 3 (tiga) tahun. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut
rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Proses
rekredensial ini lebih sederhana dibanding dengan proses kredensial awal karena penilaian
rekredensial meliputi menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (oppe) yang digunakan
sebagai dasar dalam melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis, sebagai
dasar dalam pemberian kewenangan klinis dan dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
pencabutan/ penangguhan dan perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis.

D. Pencabutan, Perubahan/ Modifikasi dan Pemberian Kembali Kewenangan Klinis

Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur rumah sakit didasarkan
pada kinerja profesi dilapangan, dapat juga dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga
karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik.
Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik akan meminta
subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang
bersangkutan pulih kembali. Komite medik dapat merekomendasikan kepada Direktur rumah sakit
mengenai pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen dari hasil pelaksanaan kredensial dan rekredensial tenaga medis Rumah Sakit Paru Manguharjo
Madiun ini adalah berupa :
1. Nota Dinas Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun Bantuan Uji Kwalitas Terhadap Tenaga Medis
(Kredensial)
2. Permohonan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) (Kredensial dan rekredensial);
3. Penilaian Hasil Kredensial Tenaga Medis (Kredensial);
4. Surat Rekomendasi Komite Medik (Kredensial dan Rekredensial)
5. Berkas kelengkapan Tenaga Medis (Kredensial dan Rekredensial);
6. Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) (Kredensial dan Rekredensial);
7. Rincian Kewenangan Klinis (Kredensial dan Rekredensial)
8. Penilaian Kinerja Tenaga Medis (pada saat Rekredensial)

Ditetapkan di : Madiun
Pada Tanggal :
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

……………………………….
 NOTA DINAS

Kepada : Subkomite Kredensial Tenaga Medis RS. …………………..

Dari : Direktur / Wakil Direktur ………………………………..
Tanggal : tanggal
Nomor : …….. / …….. / …….. / ……..
Sifat :
Perihal : Bantuan Uji Kwalitas Terhadap Tenaga Medis

Sehubungan dengan Keputusan Direktur RS ….. Nomor : ….. / ….. / ….. lampiran …… tentang
………….. untuk melaksanakan kredensial terhadap calon tenaga medis RS ……. dengan uji kwalitas,
knowledge, sikap, prestasi dan moral.
Oleh karena itu kami mohon dengan hormat kesediaan saudara sebagai subkomite kredensial
untuk dapat memberikan penilaian terhadap calon tenaga medis tersebut atas nama :
Nama
Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan.

Direktur / Wakil RS
Ttd
Nama
Pangkat/NIP
 PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : Jabatan : Tanda tangan :

NIP/NPK : Bagian : Aktif sampai dengan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi :

Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________

Surat Tanda Registrasi :

No. :

Tanggal :

Spesialisasi : (Untuk Dokter) Berlaku sampai dengan :

Untuk Dokter/ Keperawatan/Tenaga Kesehatan Lainnya :

Tuliskan kode menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode” yang tersedia. Setiap kategori yang ada
dan/ atau keswenangan klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I
(Kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui,
maka harus mengisi kembali formulir yang baru
Untuk Mitra Bestari/ Peer Group :
Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
medis untuk pemberian penugasan klinik ( clinical appointment) dari Direktur Institusi/ Rumah Sakit.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya
Kode untuk Mitra Bestari / Peer Group :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Disetujui, karena bukan kompetensinya
Tanggal : Mengetahui : Kepala Bagian :

Bagian I. Kewenangan klinis inti ( Core Clinical Privilege)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan medis/ keperawatan/ penunjang lainnya di
Institusi/ Rumah Sakit berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
Jenis pelayanan Diminta Rekomendasi
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana,
tanpa penyulit dan risiko pasien rendah
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________

B. Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks

namun tidak ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________
C. Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks
dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah risiko
tinggi)
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________

Bagian II. Kewenangan Klinis spesifik ( Spesific Clinical Privileges ) dapat dimintakan bagi mereka yang
telah memiliki kewenangan klinis inti
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
1. ______________________________________
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________

Bagian III. Rekomendasi Mitra Bestari / Peer Group

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui :

Tanggal :

Catatan :
 Daftar Mitra Bestari / Peer Group
No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian IV Komite Medik

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui :

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

ttd ttd

Nama Nama
 PENILAIAN HASIL KREDENSIAL TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

TANGGAL :
TENAGA MEDIS YANG DINILAI
1. NAMA :
2. PROFESI :
3. ALAMAT :
4. UNIT KERJA :
NO. UNSUR YANG DINILAI BOBOT SKOR
A KOMPONEN KOMPETENSI & PERILAKU ETIS (ETHICAL STANDING)
1. Area komunikasi yang efektif
1.1 Berkomunikasi dengan pasien serta anggota keluarganya
1.2 Berkomunikasi dengan sejawat 10%
1.3 Berkomunikasi dengan masyarakat
1.4 Berkomunikasi dengan profesi lain
2. Area ketrampilan klinis
2.1 Memperoleh dan mencatat informasi yang akurat serta penting
tentang pasien dan keluarganya 10%
2.2 Melakukan prosedur klinik dan laboratorium
2.3 Melakukan prosedur kedaruratan klinik
3. Area landasan ilmiah ilmu kedokteran
Menerapkan konsep-konsep dan prinsip-prinsip ilmu biomedik, klinik,
perilaku dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan pelayanan
kesehatan tingkat primer 10%
Merangkum dari interpretasi anamnesis, pemeriksanaan fisik, uji
laboratorium dan prosedur yang sesuai
Menentukan efektivitas suatu tindakan
4. Area pengelolaan masalah kesehatan
4.1 Mengelola penyakit, keadaan sakit dan masyarakat masalah pasien
sebagai individu yang utuh, bagian dari keluarga dan masyarakat
4.2 Melakukan pencegahan penyakit dan keadaan sakit
4.3 Melakukan pendidikan kesehatan dalam rangka promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit 10%
4.4 Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan
4.5 Mengelola sumber daya manusia serta sarana dan prasarana
secara efektif dan efisien dalam pelayanan kesehatan primer
dengan pendekatan kedokteran keluarga
5. Area pengelolaan informasi 10%
Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi untuk membantu
penegakan diagnosis, pemberian terapi, tindakan pencegahan dan
 promosi kesehatan serta penjagaan dan pemantauan status
kesehatan pasien
Memahami manfaat dan keterbatasan teknologi informasi
Memanfaatkan informasi kesehatan

6. Area maws diri dan pengembangan diri

6.1 Menerapkan mawas diri
10%
6.2 Mempraktikkan belajar sepanjang hayat
6.3 Mengembangkan pengetahuan baru
7. Area etika, moral, medikolegal dan profesionalisme serta keselamatan
pasien
Memiliki sikap profesional
Berperilaku profesional dalam bekerjasama
20%
Sebagai anggota tim pelayanan kesehatan yang profesional
Melakukan praktik kedokteran dalam masyarakat multikultural di Indonesia
Memenuhi aspek medikolegal dalam praktik kedokteran
Menerapkan keselamatan pasien dalam praktik kedokteran
B KOMPETENSI FISIK
10%
Pemeriksaan kesehatan fisik
C KOMPETENSI PERILAKU
10%
Pemeriksaan kesehatan mental
NILAI TOTAL 100%
KESIMPULAN HASIL KREDENSIAL

KETERANGAN NILAI : Madiun, ___________________

SANGAT BAIK : Skor 86 – 100 Penilai
BAIK : Skor 70 – 85
CUKUP : Skor 54– 69
KURANG : Skor ≤ 54 (______________________)
 PENILAIAN HASIL KREDENSIAL TENAGA MEDIS GIGI DAN MULUT
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

TANGGAL :
TENAGA MEDIS YANG DINILAI
1. NAMA :
2. PROFESI :
3. ALAMAT :
4. UNIT KERJA :
NO. UNSUR YANG DINILAI BOBOT SKOR
1 PROFESIONALISME 20%
A. Etik dan Jurisprudensi
1.1 Menerapkan etika kedokteran gigi serta hukum yang berkaitan dengan
praktik kedokteran gigi secara profesional
1.2 Melakukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan kode
etik
1.3 Memahami masalah-masalah yang berhubungan dengan hukum yang
berkaitan dengan praktik kedokteran gigi
B. Analisis informasi kesehatan secara kritis, ilmiah dan efektif
2.1 Menganalisis secara kritis kesahihan informasi
2.2 Mengelola informasi kesehatan secara ilmiah, efektif, sistematis dan
komprehensif
2.3 Berpikir kritis dan alternatif dalam mengambil keputusan
2.4 Menggunakan pendekatan evidence based dentistry dalam
pengelolaan kesehatan gigi dan mulut
C. Komunikasi
Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi secara efektif dan
bertanggung jawab baik secara lisan maupun tertulis dengan pasien
keluarga atau pendampingan pasien serta masyarakat, teman sejawat
dan proofesi kesehatan lain yang terkait
D. Hubungan sosio cultural dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
Mengelola dan menghargai dengan keanekaragaman sosial, ekonomi,
budaya, agama dan ras melalui kerjasama dengan pasien dan
berbagai pihak terkait untuk menunjang pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang bermutu
2. PENGUASAAN ILMU PENGETAHUAN KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
10%
GIGI
A. Ilmu Kedokteran Dasar
A1 Mengintegrasikan ilmu pengetahuan biomedik yang relevan sebagai
sumber keilmuan dan berbagai data penunjang untuk diagnosis dan
tindakan medik kedokteran gigi
B. Ilmu Kedokteran Klinik
B1 Memahami ilmu kedokteran klinik yang relevan sebagai pertimbangan
 dalam melakukan perawatan gigi dan mulut pada pasien medik
kompromis

C. Ilmu Kedokteran Gigi Dasar

C1 Memahami prinsip ilmu kedokteran gigi dasar mencakup : biologi oral,
biomaterial dan teknologi kedokteran gigi untuk menunjang ketrampilan
preklinik dan klinik serta penelitian bidang kedokteran gigi
D. Ilmu Kedokteran Gigi Klinik
D1 Memahami prinsip ilmu kedokteran gigi klinik sebagai dasar untuk
melakukan pelayanan klinis kesehatan gigi dan mulut yang efektif dan
efisien
3 PEMERIKSAAN FISIK SECARA UMUM DAN SISTEM STOMATOGNATIK 15%
A. Pemeriksaan Pasien
A1 Melakukan pemeriksaan fisik secara umum dan sistem stomatignatik
dengan mencatat informasi klinis, laboratories, radiologis, psikologis
dan sosial guna mengevaluasi kondisi medik pasien
A2 Mengenal dan mengelola perilaku pasien secara profesional
A3 Menggunakan rekam medik sebagai acuan dasar dalam melaksanakan
perawatan gigi dan mulut
B. Diagnosa
B1 Menegakkan diagnosis dan menetapkan prognosis penyakit/ kelainan
gigi dan mulut melalui interpretasi, analisis dan sintesis hasil
pemeriksaan pasien
C. Rencana Perawatan
C1 Mengembangkan, mempresentasikan dan mendiskusikan rencana
perawatan yang didasarkan pada kondisi, kepentingan dan
kemampuan pasien
C2 Menentukan rujukan yang sesuai
4 PEMULIHAN FUNGSI SISTEM STOMATOGNATIK 15%
A. Pengelolaan sakit dan kecemasan
A1 Mengendalikan rasa sakit dan kecemasan disertai sikap empati
B. Tindakan Medik Kedokteran Gigi
B1 Melakukan perawatan konservasi sisi sulung dan permanen yang
sederhana
B2 Melakukan perawatan penyakit/ kelainan periodental
B3 Melakukan perawatan ortodonsia pada pasien anak dan dewasa
B4 Melakukan perawatan bedah sederhana pada jaringan keras dan lunak
mulut
B5 Melakukan perawatan non bedah pada lesi jaringan lunak mulut
B6 Melakukan perawatan kelainan sendi temporoman dibular dan okulasi
dental
B7 Melakukan perawatan postodontik pada pasien anak dan dewasa
B8 Mengelola kegawatdaruratan di bidang kedokteran gigi
B9 Bekerja dalam tim secara efektif dan efisien untuk mencapai kesehatan
gigi dan mulut yang prima
5 KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT 10%
A. Melakukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut masyarakat
A1 Mendiagnosis masalah kesehatan gigi dan mulut masyarakat
A2 Melakukan upaya promotif dan preventif pada masyarakat
A3 Mengupayakan teknologi informasi untuk kepentingan pelayanan
 kesehatan masyarakat
A4 Bekerjasama dalam tim serta membuat jejaring kerja (networking) yang
efektif dan efisien dalam usaha menuju kesehatan gigi dan mulut yang
optimal

B. Manajemen perilaku
B1 Memahami konsep perilaku kesehatan individu dan masyarakat di
bidang kedokteran gigi
6 MANAJEMEN PRAKTIK KEDOKTERAN GIGI 10%
A. Manajemen Praktik dan Lingkungan Kerja
A1 Menata manajemen praktik serta tata laksana lingkungan kerja praktik
kedokteran gigi
A2 Menata lingkungan kerja kedokteran gigi secara ergonomic dan prinsip
keselamatan kerja
A3 Menerapkan prinsip dasar pengelolaan praktik dan hubungannya
dengan aspek sosial
7 KOMPETENSI FISIK
10%
Pemeriksaan kesehatan fisik
8 KOMPETENSI PERILAKU
10%
Pemeriksaan kesehatan mental
NILAI TOTAL 100%
KESIMPULAN HASIL KREDENSIAL

KETERANGAN NILAI : Madiun, ___________________

SANGAT BAIK : Skor 86 – 100 Penilai
BAIK : Skor 70 – 85
CUKUP : Skor 54– 69
KURANG : Skor ≤ 54 (______________________)
Madiun, …………………..
Nomor : 018/ / / 2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun
Lampiran : 1 bendel Jl. Yos Sudarso
Perihal : Rekomendasi Hasil Kredensial Di
a.n. dr. ………………………… MADIUN

Sehubungan dengan telah terselesaikannya proses kredensial pada hari ……………, tanggal
…………, berikut kami sampaikan laporan hasil kredensial oleh Subkomite Kredensial Komite Medik atas
nama pegawai berikut :

No. Nama Pegawai NIP/NPK Hasil Rekomendasi *

1 dr. ……. … Baik
2 dr. ……. … Sangat Baik

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen hasil kajian tim kredensial sebagai berikut :
1. Penilaian hasil kredensial tenaga medis
2. Form permohonan kewenangan klinis
3. Berkas pelengkap form kewenangan klinis a.n. dr. ……………

Demikian laporan hasil kajian kredensial yang telah kami lakukan. Mohon kiranya untuk dapat
dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam penetapan tempat tugasnya serta penugasannya sesuai
kompetensi dan kewenangan yang telah dikaji.

Mengetahui,
Komite Medik Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun Ketua Subkomite Kredensial
Ketua, Ketua,

ttd ttd

Nama Nama
 SURAT PENUGASAN KLINIS TENAGA MEDIS
(CLINICAL APPOINTMENT)
Nomor : 800 / …… / 303 / …..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………
Jabatan : Direktur RS
Alamat : …………………

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun
memberikan kewenangan melakukan tindakan pelayanan medis spesialis anak di Rumah Sakit Paru
Manguharjo Madiun kepada :

NAMA
NIP.

Tempat & Tgl Lahir : ………………………..

Alamat rumah : ………………………..
No. STR : ………………………..
No. SIP : ………………………..
Berlaku Sampai Dengan : ………………………..

Berdasarkan Rekomendasi Tim Penilai Kompetensi melalui Tim Rekredensial tanggal : …………….
…………….
Yang bersangkutan diberi kewenangan melakukan tindakan pelayanan medis spesialis anak dengan
rincian sebagaimana dalam lampiran surat penugasan klinis ini.

Surat penugasan klinis ini hanya berlaku sampapi dengan ………. Sejak tanggal ditetapkan. Surat
penugasan klinis ini tidak berlaku lagi apabila habis masa berlakunya dan/ atau dicabut/ dibekukan oleh
Direktur Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun.

Demikian Surat Penugasan Klinis ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan.

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal :
Direktur RS

TTD

Nama
Pangkat/NIP
Tembusan :
1. Ka. Instansi …………….
2. ……………………………
3. Sub Komite Kredensial
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip

Lampiran Surat Penugasan Direktur

Nomor : …………. / ……. / …./ ……..

Rincian Kewenangan Klinis :

Nama :
NIP :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa berlaku surat penugasan :
NO. Kompetensi Kewenangan

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal :
Direktur RS

TTD

Nama
Pangkat/NIP
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
PERIODE : ………………….. s/d ……………………

Nama : …………………………………
Pangkat/ Gol. Ruang : …………………………………
NIP/ NPK : …………………………………
Pendidikan : …………………………………

No. Elemen Penilaian Standar Hasil

1 Asuhan Pasien (Patient Care)
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu < 24 jam < 90%
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
3. Pelaksanaan time out (surgical) < 90%
4. Pemberian site marking (surgical) < 90%
5. Hasil diagnose PA sesuai dengan respon time ≤ 90%
2 Pengetahuan Medis / Klinik (Medical / Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti pelatihan, seminar, symposium, workshop, dll minimal 20 jam 100%
pertahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning
Improvement)
1. Kepatuhan penggunaan obat sesuai formas dan atau formularium rumah sakit 100%
2. Penulisan diagnose dalam permintaan radiologi 100%
3. Melakukan verifikasi hasil bacaan untuk lab dan radiologi ≤ 90%
4 Ketrampilan hubungan antar manusia/ interpersonal dan komunikasi (interpersonal
dan skill communication)
1. Adanya komplain dari pasien atau keluarga pasien secara tertulis dan relevan < 2 komplain/ thn
(yang obyektif dan sudah dikonfirmasi) ditujukan kepada rumah sakit
2. Adanya komplain dari teman sejawat/ perawat/ staf secara tertulis dan relevan < 2 komplain/ thn
(yang obyektif dan sudah dikonfirmasi) ditujukan kepada rumah sakit
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
1. Kelengkapan resume medic (2 x 24 jam setelah pasien pulang) 100%
2. Kelengkapan informed consent tindakan medik 100%
3. Expertise penuh radiologi ≤ 90%
6 Profesionalisme
1. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 WIB > 90%
2. Menghadiri rapat medis > 1 kali/ bln

 Kewenangan klinis saat ini sudah selesai

 Diperlukan kajian lanjutan

Atasan Penilai, Madiun, ………………….

Ketua Komite Medik, Penilai
Ketua SMF …………………..

Nama/pangkat/nip Nama/pangkat/nip

Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Nama/pangkat/nip
 ALUR MEKANISME PELAKSANAAN KREDENSIAL TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN

MENGAJUKAN TENAGA MEDIS / BERKAS DIAJUKAN

TENAGA PERMOHONAN STAF MEDIS MENGISI KE TIM KREDENSIAL PROSES
MEDIS/ STAF KEWENANGAN FORMULIR UNTUK DILAKUKAN KREDENSIAL
MEDIS RS KLINIS KE TIM PERMOHONAN KREDENSIAL
KREDENSIAL KREDENSIAL

TIM KREDENSIAL
MENGAJUKAN PENERBITAN
SURAT REKOMENDASI
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINISNYA KEPADA
TIM KREDENSIAL MEMBERIKAN
DIREKTUR MELAUI BAGIAN
FEEDBACK PADA TENAGA MEDIS/
TIDAK TATA USAHA
STAF MEDIS SELAMA 1 MINGGU
DISETUJUI
KEMUDIAN UNTUK DIULANG
KREDENSIALNYA

DIREKTUR
DIREKTUR MENERBITKAN SURAT
MEMPERTIMBANGKAN
PENUGASAN BERLAKU SELAMA 3 DISETUJUI BERDASARKAN HASIL
(TIGA) TAHUN
REKOMENDASI DARI TIM
KREDENSIAL

ALUR MEKANISME PELAKSANAAN REKREDENSIAL TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
 PROSES
REKREDENSIAL
MENGAJUKAN TENAGA MEDIS / BERKAS DIAJUKAN
(RKK dapat dilanjutkan,
TENAGA PERMOHONAN STAF MEDIS KE TIM
dikurangi, ditambah,
MEDIS/ STAF KEWENANGAN MENGISI FORMULIR KREDENSIAL
diubah, dibekukan atau
MEDIS RS KLINIS KE TIM PERMOHONAN UNTUK DILAKUKAN
diakhiri) berdasarkan
KREDENSIAL KREDENSIAL KREDENSIAL
penilaian kinerja (oppe)
atau berdasarkan rekam
jejak yang diperoleh dari
subkomite mutu profesi
dan subkomite etika dan
disiplin profesi

TIM KREDENSIAL
MEMBERIKAN FEEDBACK
PADA TENAGA MEDIS/ TIDAK
STAF MEDIS SELAMA 1 DISETUJUI TIM KREDENSIAL
MINGGU KEMUDIAN UNTUK MENGAJUKAN
DIULANG KREDENSIALNYA PENERBITAN SURAT
DIREKTUR REKOMENDASI
MEMPERTIMBANGKAN PENUGASAN KLINIS
BERDASARKAN HASIL DAN RINCIAN
REKOMENDASI DARI TIM KEWENANGAN
DIREKTUR MENERBITKAN KREDENSIAL
SURAT PENUGASAN DISETUJUI KLINISNYA KEPADA
BERLAKU SELAMA 3 (TIGA) DIREKTUR MELAUI
TAHUN BAGIAN TATA USAHA