PENGISIAN KARTU IBU HAMIL (BARU)

No. Dokumen : SOP/UKP/KIA.5

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 05 Januari 2022
Halaman : 1/7
UOBF Kesehatan dr.Noer Izza Kusumawardani
Puskesmas Kraton NIP. 19730712 200212 2 008

1. Pengertian Mengetahui identitas pasien hamil (status yg digunakan untuk identitas

bumil dan hasil pemeriksaan).
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pengisian kartu status secara lengkap dan teliti di
Puskesmas, dan sebagai dokumentasi di fasilitas yankes ibu dan anak.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kraton Nomor 800/ /
424.072.26/2022 Tentang Jenis – jenis Pelayanan dan Indikator kinerja
Puskesmas
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
5. Alat dan Bahan ALAT:
1. Ballpoint
BAHAN:
1. Kartu status ibu/Kartu ibu (baru)
6. Langkah-langkah 1. Tulis dengan tinta hitam dengan rapi dan jelas
2. Tulis nomor register pasien pada kolom bagian kanan atas
3. Tulis dan isi pada kolom Puskesmas

1 dari 7
4. Tulis nomor ibu ( Register Kohort Ibu)
5. Tulis nama lengkap ibu
6. Tulis nama lengkap suami (Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan)
7. Tulis tanggal lahir ibu dan umur
8. Tulis alamat domisili (Desa/Kelurahan, RT/RW, Kecamatan, Kabupaten,
Provinsi)
9. Tulis pendidikan, pekerjaan, agama
10. Tulis tanggal registrasi
11. Tulis nama posyandu, nama Kader
12. Lingkari Jamkesmas : Ya/Tidak
13. Lingkari Golongan Darah : A/B/AB/O
14. TULIS RIWAYAT OBSTETRI :
a. Gravida (Partus, Abortus, Hidup)
b. Tanggal periksa
c. Tanggal HPHT
d. Taksiran Persalinan
e. Persalinan Sebelumnya
f. BB Sebelum Hamil
g. TB
h. Buku KIA (tulis tanggal pemberian)
i. Riwayat komplikasi kebidanan
j. Penyakit kronis dan alergi
k. Tulis Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
l. Tulis KSPR Tiap trimester
15. TULIS RENCANA PERSALINAN :
a. Tanggal
b. Penolong (Kel, Dukun, Bidan, dokter umum, dokter spesialis, dan
lain-lain)
c. Tempat (Rumah, Poskesdes, Puskesmas Pembantu, Puskesmas,
Rumah Bersalin, RSIA, RS)
d. Pendamping (Suami, Kel, Teman, Tetangga, dll)
e. Transportasi (Suami, Kel, Teman, Tetangga, dll)
f. Pendonor (Suami, Kel, Teman, Tetangga,dll)
16. TULIS ANTENATAL CARE :
a. Registrasi
- Tanggal

2 dari 7
 - Jamkesmas (ya / tidak)
- Cara masuk (APS, Dr, Bd, Dn, Pol, Pst, Pks, RB,RSIA)
- Usia Klinis (Umur Kehamilan)
- Trimester Ke................
b. Pemeriksaan
- IBU
 Anamnese
 BB
 TD
 LILA
 Status Gizi
 (LILA < 23,5 cm : KEK(K); LILA > 23,5 cm : Normal (N) )
 TFU ..... Cm
 Reflek Patella (+/-)
- BAYI
a. DJJ (x/menit)
b. Kepala terhadap PAP
c. (masuk : M ; belum masuk : BM)
d. TBJ (gram)
e. Presentasi (KP : Kepala ; BS : Bokong/Sungsang, LT:
Lintang)
f. Jumlah janin (T/G : Tunggal/Ganda)
17. TULIS STATUS IMUNISASI TT
(T0, T1, T2, T3, T4, T5)
18. TULIS PELAYANAN (V Jika ya, X Jika tidak)
a. Injeksi TT
b. Catat di Buku KIA
c. Fe (Tablet/Botol)
19. TULIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan HB
- Dilakukan (V/X)
- Hasil (gr/dl)
- Anemia (+/-)
b. Protein Uria (+/-)
c. Gula Darah (+:>140mg/dl ; - :<140mg/dl)

3 dari 7
 d. Thalasemia (+/-)
e. Sifilis (+/-)
f. HBsAg (+/-)
20. TULIS INTEGRASI PROGRAM
a. PMTCT
- VCT (V/X)
- Periksa Darah (V/X)
- Serologi (+/-)
- ARV Prolaksis (Tulis obat yang diberikan)
b. MALARIA
- Periksa Darah (V/X)
- Malaria (+/-)
- Obat (Tulis obat yang diberikan)
- Kelambu berinsektisida (V/X)
c. TB
- Periksa dahak (V/X)
- TBC (+/-)
- Obat (Tulis obat yang diberikan)
21. RESIKO TERDETEKSI PERTAMA KALI OLEH (Centang)
a. Pasien
b. Keluarga
c. Masyarakat
d. Dukun
e. Kader
f. Bidan
g. Perawat
h. Dokter
i. Dr SOG
22. KOMPLIKASI (Di centang)
a. HDK : Hypertensi Dalam Kehamilan
b. Abortus
c. Perdarahan
d. Infeksi
e. KPD
f. Lain-lain

4 dari 7
 23. DIRUJUK KE (Di centang)
a. Puskesmas
b. RB
c. RSIA/SRB
d. RS
e. Lain-lain
24. KEADAAN
a. Tiba (H/M)
b. Pulang (H/M)
7. Diagram Alir

Tulis dengan tinta hitam

Tulis nomor register pasien pada kolom bagian kanan atas

Tulis dan isi pada kolom Puskesmas

Tulis nomor ibu ( Register Kohort Ibu)

Tulis nama lengkap ibu

Tulis nama lengkap suami (Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan)

Tulis tanggal lahir ibu dan umur

Tulis alamat domisili

Tulis pendidikan, pekerjaan, agama

Tulis tanggal registrasi

Tulis nama posyandu, nama Kader

Lingkari Jamkesmas : Ya/Tidak

5 dari 7
 Lingkari golongan darah

Tulis riwayat obstetri

Tulis rencana persalinan

Tulis antenatal care

Tulis status imunisasi tt

Tulis pelayanan (V Jika ya, X Jika tidak)

Tulis hasil pemeriksaan laboratorium

Tulis integrasi program

Resiko terdeteksi pertama kali oleh (Centang)

Komplikasi (Di centang)

Dirujuk ke (Di centang)

8. Unit Terkait 1. Loket

2. Poli KIA
3. Poli Gizi,
4. Poli Gigi,
5. Laboratorium
6. Kamar Obat
9. Dokumen terkait 1. Status pasien/ rekam medis
2. Kartu ibu

6 dari 7
 3. Buku KIA
4. Hasil laboratorium

10. Rekam Historis

Perubahan
No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal berlaku

7 dari 7