Kepdirjen 4871 - Instrumen Akreditasi Puskesmas

-1-
BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam
pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan,
dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh
pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
-2-
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi,1. SK tentang 0
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Misi, Tujuan, dan
Puskesmas yang 5
Tata Nilai
menjadi acuan dalam
Puskesmas.
penyelenggaraan Catatan: 10
Puskesmas mulai jika kebijakan daerah
dari perencanaan, menyatakan bahwa
pelaksanaan kegiatan penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala
hingga evaluasi
daerah, maka kepala
kinerja Puskesmas Puskesmas hanya
(R). menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala 0

pelayanan yang Penetapan Jenis- dan analisis yang Puskesmas dan
disediakan Jenis Pelayanan mendasari KTU: 5
berdasarkan hasil Puskesmas. penetapan jenis-
identifikasi dan jenis pelayanan, penggalian 10
analisis sesuai khususnya untuk informasi terkait
-3-
dengan ketentuan jenis pelayanan proses identifikasi

yang berlaku (R, D, yang bersifat dan analisis yang
W). pengembangan, mendasari
baik UKM maupun penetapan jenis-
UKP. jenis pelayanan.
c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahunan Puskesmas tahunan penyusunan Puskesmas, KTU
disusun dengan Puskesmas. rencana lima dan tim 5
melibatkan lintas tahunan bersama manajemen
program dan lintas lintas program dan Puskesmas: 10
sektor berdasarkan lintas sektor:
pada rencana minimal daftar penggalian
strategis dinas hadir dan notula informasi terkait
kesehatan daerah yang disertai proses
kabupaten/kota (R, dengan foto penyusunan
D, W). kegiatan. rencana lima
tahunan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
-4-
tahun terakhir dari

saat survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala 0
kegiatan (RUK) kegiatan (RUK) kebutuhan dan Puskesmas, KTU
disusun dengan tahun n (dan n+1 harapan dan tim 5
melibatkan lintas disesuaikan masyarakat. manajemen
program dan lintas dengan saat 2. Hasil analisis data Puskesmas: 10
sektor berdasarkan dilangsungkannya kinerja.
rencana lima survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan penggalian
tahunan Puskesmas, 2. Rencana lima penyusunan RUK informasi terkait
hasil analisis tahunan bersama lintas proses
kebutuhan dan Puskesmas. program dan lintas penyusunan RUK.
harapan masyarakat, sektor, minimal
dan hasil analisis melampirkan
data kinerja (R, D, daftar hadir dan
W). notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim 5
-5-
Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen

bersama lintas melampirkan Puskesmas: 10
program sesuai daftar hadir dan
dengan alokasi notula yang penggalian
anggaran yang diserta dengan foto informasi terkait
ditetapkan oleh kegiatan. proses
dinas kesehatan penyusunan RPK
daerah tahunan.
kabupaten/kota (R,
D, W).
f) Rencana 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala 0
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan dan capaian Puskesmas, KTU
bulanan disusun kegiatan (RPK) kinerja bulanan. dan tim 5
sesuai dengan bulanan. 2. Bukti pertemuan manajemen
rencana pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas: 10
kegiatan tahunan bulanan, minimal
serta hasil melampirkan penggalian
pemantauan dan daftar hadir dan informasi terkait
capaian kinerja notula yang diserta proses
bulanan (R, D, W). dengan foto penyusunan RPK
kegiatan. bulanan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0
-6-
perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi Puskesmas, KTU

pemerintah dan/atau Rencana perencanaan, dan tim 5
pemerintah daerah, Pelaksanaan minimal manajemen
dilakukan revisi Kegiatan (RPK) melampirkan Puskesmas: 10
perencanaan sesuai revisi. daftar hadir dan
kebijakan yang notula yang penggalian
ditetapkan (R, D, W). diserta dengan foto informasi terkait
kegiatan. proses revisi
perencanaan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian
umpan balik

a) Ditetapkan 0
1. SK tentang
kebijakan tentang 5
Penetapan Hak dan
hak dan kewajiban 10
Kewajiban Pasien.
pasien (R).
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
sosialisasi tentang Komunikasi dan hak dan surveior terhadap:
hak dan kewajiban Koordinasi kewajiban pasien. 1. Media penggalian 5
-7-
pasien serta jenis- 2. Bukti sosialisasi informasi informasi

jenis pelayanan jenis-jenis tentang hak terkait proses 10
yang disediakan pelayanan dan kewajiban sosialisasi hak
oleh Puskesmas Puskesmas, pasien. dan kewajiban
kepada pengguna sesuai dengan 2. Media pasien.
layanan dan kepada media informasi
petugas dengan komunikasi yang tentang jenis- 2. KTU, PJ UKM
menggunakan ditetapkan. jenis pelayanan dan PJ UKP:
strategi komunikasi Puskesmas.
yang ditetapkan penggalian
Puskesmas (R, D, O, informasi
W). terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
dan tindak lanjut kepatuhan petugas surveior terhadap
kepatuhan petugas dalam kepatuhan penggalian 5
dalam implementasi implementasi hak petugas dalam informasi
pemenuhan hak dan dan kewajiban implementasi terkait evaluasi 10
kewajiban pasien, pasien serta pemenuhan hak kepatuhan
-8-
dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam

jenis-jenis pelayanan lanjutnya. pasien. implementasi
yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi hak dan
Puskesmas kepada hasil sosialisasi kewajiban
pengguna layanan jenis-jenis pasien dan
(D, O, W). pelayanan tindak
Puskesmas serta lanjutnya.
rencana tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM
3. Bukti hasil tindak dan PJ UKP:
lanjut.
penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0
-9-
untuk memperoleh Pengelolaan Umpan pengguna layanan surveior terhadap petugas yang
umpan balik Balik dari Pengguna yang diperoleh bentuk dan ditunjuk: 5
pengguna layanan Layanan. secara berkala proses upaya
dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan tindak lanjutnya. memperoleh Penggalian 10
kepuasan pasien Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran umpan balik informasi terkait
serta penanganan Pengguna Layanan. kepuasan pasien pengguna proses
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat layanan, memperoleh
pengguna layanan Kepuasan Pasien. menggunakan pengukuran umpan balik
maupun tindak 4. SOP Penanganan pengukuran INM kepuasan pasien pengguna
lanjutnya yang Aduan/Keluhan Kepuasan Pasien) serta penanganan layanan,
didokumentasikan dari Pengguna dan tindak aduan/keluhan pengukuran
sesuai dengan Layanan. lanjutnya. dari pengguna kepuasan pasien
aturan yang telah 3. Bukti penanganan layanan dan serta penanganan
ditetapkan dan dapat aduan/keluhan tindak lanjutnya. aduan/keluhan
diakses oleh publik dari pengguna Surveior dari pengguna
(R,D,O,W) layanan dan mengamati layanan dan
tindak lanjutnya. apakah hasil tindak lanjutnya.
pengelolaan dan
tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat
diakses oleh
publik.
- 10 -
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang 0
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab 5
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan. 10
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala 0
etik perilaku yang Penetapan Kode pelaksanaan kode Puskesmas, KTU
berlaku untuk Etik Perilaku etik perilaku dan para PJ: 5
seluruh pegawai Pegawai pegawai.
yang bekerja di Puskesmas. Catatan: penggalian 10
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan informasi terkait
- 11 -
dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja proses dan hasil

terhadap dapat menjadi bagian pegawai. evaluasi
pelaksanaannya dari kode etik perilaku. pelaksanaan kode
dan dilakukan 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku
tindak lanjutnya (R, evaluasi pegawai serta
D, W). pelaksanaan kode tindak lanjutnya.
etik perilaku.
c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

dan prosedur yang Pendelegasian pendelegasian
jelas dalam Wewenang wewenang 5
pendelegasian Manajerial. manajerial, jika
wewenang Catatan: ada pendelegasian 10
manajerial dari SK Pendelegasian wewenang
kepala Puskesmas Wewenang Manajerial manajerial.
kepada penanggung dapat terintegrasi
jawab upaya, dari dengan SK
penanggung jawab Pendelegasian
upaya kepada Wewenang Klinis.
koordinator
pelayanan, dan dari 2. SOP tentang
koordinator Pendelegasian
- 12 -
pelayanan kepada Wewenang

pelaksana kegiatan Manajerial.
(R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.

a) Ditetapkan 1. Pedoman Tata 0
pedoman tata Naskah Puskesmas 5
naskah Puskesmas 10
(R).
b) Ditetapkan 1. SK, KTU dan 0
kebijakan, pedoman/panduan, penanggung
pedoman/panduan, SOP, kerangka jawab upaya: 5
prosedur, dan acuan kegiatan
kerangka acuan KMP. penggalian 10
untuk KMP, 2. SK, informasi terkait
penyelenggaraan pedoman/panduan, proses
UKM serta SOP, kerangka penyusunan
penyelenggaraan acuan kegiatan dokumen regulasi.
- 13 -
UKP, laboratorium, penyelenggaraan

dan kefarmasian UKM.
yang didasarkan 3. SK,
pada ketentuan pedoman/panduan,
peraturan SOP, kerangka
perundang- acuan kegiatan
undangan dan/atau penyelenggaraan
berbasis bukti UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R, dan laboratorium.
W).
c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

pengendalian, Pengendalian pengendalian dan surveior terhadap yang ditunjuk
penataan, dan Dokumen. distribusi pengendalian, untuk 5
distribusi dokumen 2. SOP tentang dokumen: bukti penataan, dan pengendalian
sesuai dengan Penataan Dokumen penomoran distribusi dokumen: 10
prosedur yang telah 3. SOP tentang regulasi internal, dokumen.
ditetapkan (R, D, O, Distribusi rekapitulasi penggalian
W). Dokumen. distribusi informasi terkait
dokumen, bukti proses
Catatan: distribusi pengendalian,
yang dimaksud dokumen. penataan, dan
- 14 -
dengan dokumen distribusi

adalah dokumen dokumen.
internal dan dokumen
eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kepada masyarakat
a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang 0
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan 5
dan jejaring Jaringan Pelayanan
Puskesmas (R). dan Jejaring 10
Puskesmas.
b) Dilakukan 1. Daftar identifikasi 0
identifikasi jaringan jaringan pelayanan
pelayanan dan dan jejaring 5
jejaring di wilayah Puskesmas.
kerja Puskesmas 10
untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau
- 15 -
rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

dilaksanakan kegiatan pembinaan jaringan pelayanan Pelayanan dan
program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Jejaring 5
terhadap jaringan pelayanan dan Puskesmas. Puskesmas:
pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan 10
jejaring Puskesmas pelaksanaan penggalian
dalam rangka pembinaan informasi terkait
mencapai indikator terhadap jaringan program,
kinerja pembinaan pelayanan dan pelaksanaan,
dengan jadwal dan jejaring evaluasi, dan
penanggung jawab Puskesmas. tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W). terhadap
Catatan: pembinaan
data dukung bukti jaringan
pelaksanaan pelayanan dan
pembinaan jejaring
disesuaikan dengan Puskesmas.
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
- 16 -
pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan 5
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring 10
pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak
(D). lanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para 0
pengumpulan, Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
- 17 -
penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan Pelayanan dan 5

analisis data, dan Analisis Data serta laporan. Pelaksana Kegiatan:
pelaporan serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. 10
distribusi informasi Distribusi 3. Bukti pelaporan penggalian informasi
sesuai dengan Informasi. dan distribusi terkait proses
ketentuan peraturan 2. SOP tentang informasi. pengumpulan,
perundang-undangan Pengumpulan dan penyimpanan, dan
terkait sistem Penyimpanan Catatan: analisis data serta
informasi Puskesmas Laporan. Jika menggunakan pelaporan dan
(R, D, W). 3. SOP tentang sistem informasi, distribusi informasi.
Analisis Data. maka bukti
4. SOP tentang pelaksanaan poin 1
Pelaporan dan dan poin 3
Distribusi menyesuaikan.
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0
dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
- 18 -
terhadap Sistem Informasi 5

penyelenggaraan Puskesmas. Puskesmas:
sistem informasi 2. Bukti hasil tindak penggalian informasi 10
Puskesmas secara lanjut. terkait proses dan
periodik (D, W). hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

pencapaian kinerja kinerja Puskesmas surveior
Puskesmas melalui sesuai dengan terhadap 5
sistem informasi sistem informasi penyajian
Puskesmas (D, O). yang digunakan. informasi 10
pencapaian
kinerja
Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
- 19 -

a) Puskesmas 1. SOP tentang 0
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian 5
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema 10
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala 0
pelaporan apabila dilema eik. Puskesmas:
terjadi dilema etik 5
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi terkait 10
UKM (D, W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c) Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala 0
bahwa pimpinan kepala dan/atau Puskesmas:
dan/atau pegawai pegawai 5
Puskesmas Puskesmas dalam penggalian
- 20 -
mendukung penanganan/ informasi terkait 10

penyelesaian dilema penyelesaian proses
etik dalam dilema etik. penanganan
pelayanan UKP dan terhadap dilema
pelayanan UKM dan etik yang pernah
telah dilaksanakan terjadi dan bentuk
sesuai regulasi (D, dukungan kepala
W). dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0
- 21 -
jabatan dan analisis jabatan. Puskesmas dan

beban kerja sesuai 2. Bukti analisis KTU: 5
kebutuhan beban kerja.
pelayanan dan 3. Bukti pelaksanaan penggalian 10
ketentuan analisis, minimal informasi terkait
peraturan daftar hadir dan proses analisis
perundang- notula yang diserta jabatan dan
undangan (D, W). dengan foto analisis beban
kegiatan. kerja.
b) Disusun peta 1. Dokumen peta ` Kepala 0
jabatan, uraian jabatan, uraian Puskesmas dan
jabatan dan jabatan, dan KTU: 5
kebutuhan tenaga dokumen
berdasar hasil kebutuhan tenaga. penggalian 10
analisis jabatan dan informasi terkait
hasil analisis beban proses
kerja (D, W). penyusunan peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
- 22 -
c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala 0

untuk pemenuhan pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga tenaga. KTU: 5
baik dari jenis,
jumlah maupun penggalian 10
kompetensi sesuai informasi terkait
dengan peta jabatan proses
dan hasil analisis pemenuhan
beban kerja (D, W). tenaga dan
hasilnya.
d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

Puskesmas kredensial Puskesmas:
mengusulkan dan/atau 5
kredensial dan/atau rekredensial. penggalian
rekredensial tenaga 2. Surat penugasan informasi terkait 10
kesehatan kepada klinis yang proses, hasil, dan
tim kredensial dinas merujuk pada tindak lanjut
kesehatan daerah penetapan kredensial
kabupaten/kota kewenangan klinis dan/atau
dan dilakukan dari tim kredensial rekredensial
tindak lanjut dinas kesehatan tenaga kesehatan.
- 23 -
terhadap hasil daerah

kredensial dan/atau kabupaten/kota
rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut
ketentuan yang terhadap hasil
berlaku (D, W). kredensial
dan/atau
rekredensial
(sesuai petunjuk
teknis kredensial
tenaga kesehatan
di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
kinerja pegawai.

a) Ada penetapan 1. SK tentang 0
uraian tugas yang Penetapan Uraian
berisi tugas pokok Tugas Pegawai. 5
dan tugas
tambahan untuk 10
- 24 -
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan 1. SK tentang 0
indikator penilaian Penetapan Indikator 5
kinerja pegawai (R). Penilaian Kinerja 10
Pegawai.
c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut penggalian 5
sekali dan tindak terhadap hasil informasi terkait
lanjutnya untuk penilaian kinerja proses 10
upaya perbaikan pegawai. pelaksanaan,
sesuai dengan hasil dan tindak
mekanisme yang lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).
d) Ditetapkan 1) SK tentang 0
indikator dan Penetapan Indikator
mekanisme survei Kepuasan Pegawai. 5
kepuasan pegawai 2) SOP tentang Survei
terhadap Kepuasan Pegawai. 10
- 25 -
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU: 0
pengumpulan data, kegiatan survei pelaksanaan survei
analisis dan upaya kepuasan pegawai. kepuasan pegawai penggalian 5
perbaikan dalam 2. Instrumen survei informasi terkait
rangka kepuasan pegawai. proses 10
meningkatkan 3. Bukti pengumpulan
kepuasan pegawai pengumpulan data data, analisis
sesuai kerangka dan analisis hasil hasil survei
acuan (R, D, W) survei kepuasan kepuasan
pegawai. pegawai, dan
4. Bukti upaya upaya
perbaikan. perbaikannya.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

- 26 -
a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0

mengenai peluang peluang
untuk meningkatkan peningkatan 5
kompetensi bagi kompetensi
semua tenaga yang pegawai. 10
ada di Puskesmas
(D).
b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala 0

manajemen bagi mencantumkan Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang kegiatan 5
ada di Puskesmas peningkatan penggalian
untuk memanfaatkan kompetensi informasi terkait 10
peluang tersebut (R, pegawai. bentuk dukungan
W). dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan pegawai 0
mengikuti Penerapan Hasil pelaksanaan yang mengikuti
peningkatan Peningkatan kegiatan peningkatan 5
kompetensi, Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi:
- 27 -
dilakukan evaluasi kompetensi yang 10

penerapan terhadap dilakukan oleh penggalian
hasil peningkatan pegawai. informasi terkait
kompetensi tersebut 2. Hasil evaluasi proses dan hasil
di tempat kerja (R, D, terhadap hasil evaluasi terhadap
W). peningkatan hasil peningkatan
kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a) Ditetapkan dan 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU: 0
tersedia isi Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior terhadap
dokumen Dokumen pegawai. dokumen penggalian 5
kepegawaian yang Kepegawaian. Catatan: kepegawaian tiap informasi terkait
lengkap dan 2. SOP tentang dokumen pegawai serta proses 10
mutakhir untuk tiap Pengumpulan kepegawaian dapat kesesuaian pengumpulan dan
pegawai yang Dokumen dalam bentuk cetak kelengkapan dan pengelolaan
bekerja di Kepegawaian. dan/atau digital. kemutakhiran dokumen
Pukesmas, serta isinya. kepegawaian.
terpelihara sesuai
- 28 -
dengan prosedur
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0
dan tindak lanjut terhadap
secara periodik kelengkapan dan penggalian 5
terhadap pemutakhiran data informasi terkait
kelengkapan dan kepegawaian. proses dan hasil 10
pemutakhiran 2. Bukti tindak lanjut evaluasi
dokumen terhadap hasil kelengkapan dan
kepegawaian (D, W). evaluasi pemutakhiran
kelengkapan dan data kepegawaian
pemutakhiran data serta tindak
kepegawaian. lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0
- 29 -
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti

kerangka acuan pegawai. pegawai. orientasi: 5
yang disusun (R, D,
W). penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0
dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap kegiatan orientasi penggalian 5
pelaksanaan pegawai. informasi terkait
orientasi pegawai 2. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 10
(D, W). terhadap hasil pelaksanaan
evaluasi kegiatan orientasi
pelaksanaan pegawai baru dan
kegiatan orientasi pegawai alih tugas
pegawai. serta tindak
lanjutnya.
- 30 -
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau 0
yang bertanggung penetapan K3. Tim K3:
jawab terhadap koordinator atau 2. Bukti evaluasi 5
program K3 dan tim K3 yang program K3. penggalian
program K3 terintegrasi dengan informasi terkait 10
Puskesmas serta SK Penanggung pelaksanaan
dilakukan evaluasi Jawab dan program-program
terhadap Koordinator K3 dan hasil
pelaksanaan Pelayanan pada evaluasinya.
program K3 (R, D, Kriteria 1.2.1.
W). 2. SK tentang
penetapan program
K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
- 31 -
b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau 0

pemeriksaan mencantumkan pemeriksaan Tim K3:
kesehatan secara kegiatan berkala kesehatan 5
berkala terhadap pemeriksaan pegawai. penggalian
pegawai untuk kesehatan berkala informasi terkait 10
menjaga kesehatan bagi pegawai. proses
pegawai sesuai pelaksanaan
dengan program pemeriksaan
yang telah berkala kesehatan
ditetapkan oleh pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau 0
pelaksanaan mencantumkan tingkat risiko Tim K3:
imunisasi bagi kegiatan imunisasi pelayanan. 5
pegawai sesuai bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan penggalian
dengan tingkat imunisasi bagi informasi terkait 10
risiko dalam pegawai. proses
pelayanan (R, D, W). pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
- 32 -
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau 0

yang terpapar pelaksanaan Tim K3:
penyakit infeksi, konseling 5
kekerasan, atau terhadap pegawai. penggalian
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak informasi terkait 10
dilakukan konseling lanjut hasil proses
dan tindak konseling pelaksanaan
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai. konseling bagi
pegawai dan
tindak lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan
kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
- 33 -

a) Terdapat petugas 1. SK penetapan 0
yang bertanggung penanggung jawab
jawab dalam MFK MFK yang 5
serta tersedia terintegrasi dengan
program MFK yang SK penanggung 10
ditetapkan setiap jawab pada kriteria
tahun berdasarkan 1.2.1
identifikasi risiko 2. SK penetapan
(R). program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0
menyediakan akses surveior terhadap koordinator MFK
yang mudah dan pengaturan ruang dan pasien: 5
aman bagi yang aman
pengguna layanan apakah penggalian 10
dengan mengakomodasi informasi tentang
keterbatasan fisik Pengguna akses layanan
- 34 -
(O, W). layanan yang yang mudah dan

dengan aman bagi
keterbatasan fisik pengguna yang
seperti keterbatasan fisik
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda
dll
c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

identifikasi terhadap terhadap area koordinator MFK
area-area berisiko beresiko pada 5
(D, W). keselamatan dan penggalian
keamanan fasilitas informasi terkait 10
dasar penetapan
area beresiko
pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk 0
- 35 -
risiko (risk register) register) program

yang mencakup MFK. 5
seluruh lingkup Catatan:
program MFK (D). terintegrasi 10
dengan daftar
risiko pada
program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

dan tindak lanjut pelaksanaan
per triwulan program MFK 5
terhadap 2. Bukti hasil tindak
pelaksanaan lanjut dari 10
program MFK (D). pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
- 36 -
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

a) Dilakukan 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, 0
identifikasi pengunjung, surveior terkait pengunjung dan
terhadap petugas dan identifikasi pekerja alih daya: 5
pengunjung, pekerja alih daya kepada
petugas dan pekerja pengunjung, penggalian 10
alih daya petugas dan informasi terkait
(outsourcing) (R, O, pekerja alih daya pelaksanaan
W). sesuai dengan identifikasi
regulasi yang pengunjung,
ditetapkan petugas dan
Puskesmas pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

- 37 -
fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait

berkala yang sesuai dengan hasil Penggalian
meliputi bangunan, regulasi yang pemeliharaan informasi terkait
prasarana dan ditetapkan di fasilitas termasuk pelaksanaan
peralatan (R, D, O, Puskesmas penyediaan pemeliharaan
W). mendukung fasilitas yang ada
keamanan dan di Puskesmas
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

- 38 -
terhadap kode simulasi terhadap surveior terhadap Puskesmas: meminta

darurat secara kode darurat kode darurat petugas untuk 5
berkala (D, O, W, S). (kode merah dan yang ditetapkan penggalian melakukan
kode biru) dan diterapkan di informasi terkait simulasi kode 10
minimal Puskesmas dengan darurat (kode
melampirkan pelaksanaan kode merah dan kode
daftar hadir dan darurat yang di biru) yang
foto2 kegiatan tetapkan oleh ditetapkan oleh
simulasi. Puskesmas Puskesmas
Catatan:
khusus untuk
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI 0

pemantauan bangunan (jika ada surveior terhadap: dan Koordinator
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) Hasil pelaksanaan MFK: 5
konstruksi terkait yang dilakukan oleh ICRA bangunan
keamanan dan Tim PPI bekerja sama (jika ada renovasi penggalian 10
pencegahan dengan Tim MFK bangunan) informasi terkait
- 39 -
penyebaran infeksi serta dengan dengan

(D, O, W). multidisplin lainnya penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi
bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3
limbah B3 (D). dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang 0
manajemen B3 dan Limbah B3 di program bertanggung
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas manajemen B3 jawab terhadap 5
dan limbah B3 pengelolaan B3
- 40 -
yang meliputi dan limbah B3: 10

(huruf (a) sampai
dengan huruf (f) penggalian
sesuai pada pokok informasi terkait
pikiran angka (2) proses
kriteria 1.4.1) pengelolaan B3
dan limbah B3
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan 0

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan penyediaan IPAL 5
perundang- sesuai dengan
undangan (D, O, W). surat izin 10
d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas 0

tumpahan dan/atau penanganan awal kit untuk kebersihan/
paparan/pajanan oleh petugas. penanganan cleaning service, 5
B3 dan/atau limbah Bukti hasil tumpahan limbah koordinator PPI,
B3, dilakukan pelaporan dan B3 petugas kesling 10
penanganan awal, hasil analisis dari dan petugas
pelaporan, analisis, penanganan ditempat
dan tindak paparan/pajanan terjadinya
- 41 -
lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah tumpahan:

B3 sesuai dengan
regulasi yang penggalian
telah ditetapkan informasi terkait
Puskesmas. penanganan
2. Bukti tindak tumpahan B3
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

a) Dilakukan 1. Hasil indentifikasi 0
identifikasi risiko resiko bencana di
terjadinya bencana Puskesmas/ 5
internal dan Hazard
eksternal sesuai Vulnerability 10
dengan letak Assessment (HVA).
geografis Puskesmas
dan akibatnya
terhadap pelayanan
- 42 -
(D).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
manajemen program Puskesmas,
kedaruratan dan manajemen pasien dan 5
bencana (D, W). kedaruratan dan pengunjung
bencana yang 10
meliputi huruf (a) penggalian
sampai dengan informasi
huruf (g) sesuai terhadap
pada pokok penerapan
pikiran angka 3) manajemen
pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
dan evaluasi simulasi (minimal Puskesmas:
tahunan terhadap melampirkan 5
manajemen daftar hadir dan penggalian
kedaruratan dan foto kegiatan informasi kepada 10
bencana yang telah simulasidan pelaksanaan
disusun, dan laporan) simulasi, evaluasi
dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil dan debriefing
debriefing setiap evaluasi tahunan setiap selesai
- 43 -
selesai simulasi. (D, 3. Bukti pelaksanaan simulasi

W). debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)
d) Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan program
manajemen manajemen
kedaruratan dan kedaruratan dan
bencana sesuai bencana sesuai
hasil simulasi dan hasil simulasi
evaluasi tahunan. 2. Bukti hasil
(D). evaluasi tahunan
- 44 -
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
evakuasi.

a) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0
manajemen program surveior terhadap Puskesmas:
pengamanan manajemen penerapan 5
kebakaran (D, O, pengamanan pengamanan penggalian
W). sesuai huruf (a) yang ditetapkan informasi terkait 10
sampai dengan oleh Puskesmas dengan penerapan
huruf (d) pada seperti penerapan manajemen risiko
angka (4) sesuai resiko kebakaran, kebakaran
pokok pikiran penyediaan
kriteria 1.4.1 proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

pengujian dan dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
- 45 -
pemeliharaan pengujian. alat deteksi dini, 5

terhadap alat 2. Bukti jalur evakuasi,
deteksi dini, alarm, pemeliharaan alat serta 10
jalur evakuasi, serta deteksi dini jalur keberfungsian
keberfungsian alat evakuasi, serta alat pemadam api
pemadam api (D, O). keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
dan evaluasi simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
tahunan terhadap menyertakan pengunjung: melakukan 5
manajemen notula dan foto- simulasi
pengamanan foto kegiatan penggalian pengamanan 10
kebakaran (D, W, S). simulasi informasi kebakaran
2. Bukti evaluasi terhadap sistem
tahunan terhadap pengamanan
program kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran
d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan larangan merokok terhadap dan pengunjung :
- 46 -
merokok bagi bagi petugas, penerapan 5

petugas, pengguna pengguna layanan, kebijakan penggalian
layanan, dan dan pengunjung di larangan merokok informasi terkait 10
pengunjung di area area Puskesmas di Puskesmas kebijakan
Puskesmas (R, O, larangan merokok
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK. 5
dengan ASPAK (D).
10
b) Dilakukan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

pemenuhan kompetensi staf bertanggungjawab
kompetensi bagi staf dalam dalam 5
dalam mengoperasikan mengoperasikan
mengoperasikan alat kesehatan alat: 10
- 47 -
alat kesehatan tertentu (contoh

tertentu (D, W). pengajuan penggalian
pelatihan informasi tentang
mengoperasional- mengoperasikan
kan alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu
c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang 0
pemeliharaan dan alat kesehatan pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung
kalibrasi terhadap 2. Bukti alat kesehatan jawab terhadap 5
alat kesehatan pemeliharaan alat yang dilakukan pemeliharaan dan
secara periodik (R, kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat 10
D, O, W) 3. Bukti kalibrasi alat kalibrasi kesehatan:
kesehatan
penggalian
Catatan: informasi terkait
Jika pelaksanaan pemeliharaan dan
kalibrasi dilakukan kalibrasi alat
oleh Dinkes kesehatan
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
- 48 -
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi sistem inventarisasi 5
utilitas sesuai sistem utilitas 10
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0
manajemen sistem manajemen sistem program
utilitas dan sistem utilitas dan sistem manajemen 5
penunjang lainnya penunjang lainnya. utilitas dan sistem
(R, D). penunjang lainnya 10
c) Sumber air, listrik, Pengamatan
- 49 -
dan gas medik surveior terhadap

beserta ketersediaan
cadangannya sumber air,
tersedia selama 7 listrik, dan gas
hari 24 jam untuk medik beserta
pelayanan di cadangannya
Puskesmas (O) tersedia selama 7
hari 24 jam
untuk pelayanan
di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

a) Ada rencana 1. Usulan peningkatan 0
pendidikan kompetensi tenaga
manajemen fasilitas Puskesmas terkait 5
dan keselamatan bagi MFK yang teringrasi
petugas (R). dengan Kriteria 10
1.3.3
- 50 -
b) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Kepala

pemenuhan pemenuhan Puskesmas, KTU,
pendidikan program Petugas yang
manajemen fasilitas pendidikan mendapatkan
dan keselamatan bagi manajemen pendidikan
petugas sesuai fasilitas dan manajemen
rencana (D, W). keselamatan bagi fasilitas dan
petugas keselamatan:
penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, 0
dan tindak lanjut program KTU, petugas
perbaikan pendidikan yang 5
pelaksanaan manajemen mendapatkan
pemenuhan fasilitas dan pendidikan MFK: 10
pendidikan keselamatan bagi
manajemen fasilitas petugas penggalian
- 51 -
dan keselamatan bagi Puskesmas informasi terkait

petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan
perbaikan tindaklanjut
berdasarkan hasil program
evaluasi pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan Pengelola
prosedur Keuangan. 5
- 52 -
manajemen 2. SK Pengelolaan
keuangan dalam Keuangan. 10
pelaksanaan 3. SOP Pengelolaan
pelayanan Keuangan.
Puskesmas serta
petugas pengelola
keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola 0
pengelolaan bulanan/ surveior terhadap Keuangan:
keuangan sesuai triwulanan/ kesesuaian 5
dengan kebijakan semesteran/ pengelolaan penggalian
dan prosedur tahunan. keuangan yang informasi 10
manajemen dilaksanakan oleh terkait proses
keuangan yang pengelola pengelolaan
telah ditetapkan (D, keuangan dengan keuangan,
O, W). SK dan SOP.
2. Kepala
- 53 -
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator 0
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis- sesuai dengan 5
jenis pelayanan yang jenis-jenis
disediakan dan pelayanan yang 10
kebijakan disediakan dan
- 54 -
pemerintah pusat kebijakan

dan daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0
pengawasan, pengawasan, pengawasan, Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan pengendalian dan pengendalian, dan PJ Pelayanan, PJ 5
penilaian terhadap penilaian kinerja penilaian kinerja Mutu:
kinerja Puskesmas 2. SOP Pemantauan secara periodik 10
secara periodik dan evaluasi sesuai dengan penggalian
sesuai dengan 3. SOP Supervisi regulasi yang informasi terkait
kebijakan dan 4. SOP Lokakarya mini ditetapkan, antara pelaksanaan
prosedur yang 5. SOP Audit internal lain : pengawasan,
ditetapkan, dan 6. SOP Pertemuan a) Bukti pengendalian, dan
hasilnya tinjauan pelaksanaan penilaian kinerja
diumpanbalikkan manajemen. pemantauan secara periodik
kepada lintas dan evaluasi
program dan lintas b) Bukti
sektor (R, D, W). pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya mini,
- 55 -
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, KTU,
terhadap hasil 2. Bukti tindak PJ Pelayanan, PJ 5
pengawasan, lanjut terkait Mutu dan tim
pengendalian, dan hasil manajemen 10
penilaian kinerja pengawasan, Puskesmas:
terhadap target yang pengendalian,
ditetapkan dan hasil dan penilaian penggalian
kaji banding dengan kinerja secara informasi tentang
Puskesmas lain (D, periodik, pelaksanaan
W). 3. Bukti hasil kaji evaluasi dan
banding dan tindak lanjut
tindaklanjut yang terhadap hasil
dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan
- 56 -
penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil Kepala 0

terhadap hasil analisis terkait Puskesmas, KTU,
pengawasan, hasil pengawasan, PJ Pelayanan, PJ 5
pengendalian, dan pengendalian, dan Mutu dan tim
penilaian kinerja penilaian kinerja manajemen 10
untuk digunakan secara periodik Puskesmas:
dalam perencanaan untuk digunakan
kegiatan masing- dalam penggalian
masing upaya perencanaan informasi tentang
Puskesmas, dan masing-masing pelaksanaan
untuk perencanaan pelayanan dan analisis kegiatan
Puskesmas (D, W). perencanaan pengawasan,
Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
- 57 -
perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan Kepala 0

dan pengendalian kinerja dari hasil Puskesmas, KTU,
dalam bentuk pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ 5
perbaikan kinerja pengendalian Mutu dan tim
disediakan dan yang dituangkan manajemen 10
digunakan sebagai ke dalam RPK Puskesmas:
dasar untuk 2. Bukti revisi
memperbaiki kinerja perencanaan
pelaksanaan kegiatan bulanan penggalian
kegiatan Puskesmas (revisi RPK informasi terkait
dan revisi rencana bulanan) dengan dasar
pelaksanaan perbaikan kinerja
kegiatan bulanan (D, pelaksanaan
W). kegiatan dan
revisi
- 58 -
perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0

pengendalian, dan
penilaian kinerja 5
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian 10
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

- 59 -
a) Dilakukan 1. Jadwal Lokmin Kepala 0

lokakarya mini bulanan dan Puskesmas, KTU
bulanan dan triwulanan dan penanggung 5
triwulanan secara 2. Notula Lokmin jawab Upaya
konsisten dan bulanan dan Puskesmas: 10
periodik untuk triwulanan yang
mengomunikasikan, disertai foto penggalian
mengoordinasikan, kegiatan informasi tentang
dan 3. Undangan Lokmin pelaksanaan
mengintegrasikan bulanan dan Lokmin secara
upaya-upaya triwulanan priodik
Puskesmas (D, W). 4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan 1. Notula lokmin Kepala 0

pembahasan yang berisi Puskesmas, KTU
permasalahan dan pembahasan dan penanggung 5
hambatan dalam permasalahan, jawab Upaya
pelaksanaan hambatan dalam Puskesmas: 10
kegiatan, serta pelaksanaan
rekomendasi tindak kegiatan, dan penggalian
- 60 -
lanjut dalam rekomendasi informasi tentang

lokakarya mini tindak lanjut pembahasan
bulanan dan permasalahan
triwulanan (D, W). dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak Kepala 0
lanjut terhadap lanjut perbaikan Puskesmas, KTU
rekomendasi pelaksana dan penanggung 5
lokakarya mini kegiatan jawab Upaya
bulanan dan berdasarkan Puskesmas: 10
triwulanan dalam rekomendasi hasil
bentuk perbaikan lokmin bulanan penggalian
pelaksanaan dan triwulanan informasi tentang
kegiatan (D, W) tindak lanjut hasil
rekomendasi
lokmin
- 61 -
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
maupun rencana pengembangan pelayanan.
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit 0
membentuk tim Internal beserta
audit internal uraian tugas dan 5
dengan uraian tanggung jawab
tugas, wewenang, yang dapat 10
dan tanggung jawab terintegrasi dengan
yang jelas (R). SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, 0

program audit internal (audit Koordinator Audit
internal tahunan plan), Internal dan 5
yang dilengkapi 2. Bukti pelaksanaan auditor internal:
- 62 -
kerangka acuan dan audit internal, 10

dilakukan kegiatan 3. Instrumen audit penggalian
audit internal sesuai internal informasi tentang
dengan rencana pelaksanaan audit
yang telah disusun Catatan: internal
(R, D, W). Penyusunan rencana
audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.
c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, 0

umpan balik hasil internal Koordinator Audit
audit internal 2. Bukti umpan balik Internal dan 5
kepada kepala hasil audit internal auditor internal:
Puskesmas, tim kepada Kepala 10
mutu, pihak yang Puskesmas, tim penggalian
diaudit dan unit mutu Puskesmas, informasi tentang
terkait (D, W). pihak yang diaudit laporan dan
dan unit terkait umpan balik hasil
audit internal
d) Tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, 0
- 63 -
dilakukan terhadap tindak lanjut dan Koordinator Audit

temuan dan rekomendasi hasil Internal, auditor 5
rekomendasi dari audit internal internal dan pihak
hasil audit internal, yang diaudit: 10
baik oleh kepala
Puskesmas, penggalian
penanggung jawab informasi tentang
maupun pelaksana tindaklanjut hasil
(D, W). audit
e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan Kepala 0

bersama dengan tim tinjauan Puskesmas, PJ
mutu manajemen Mutu, tim mutu 5
merencanakan 2. Undangan Puskesmas, dan
pertemuan tinjauan pertemuan petugas 10
manajemen dan tinjauan Puskesmas:
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen tersebut 3. Notula hasil penggalian
dilakukan dengan pertemuan informasi tentang
agenda tinjauan pelaksanaan
sebagaimana manajemen yang pertemuan
tercantum dalam disertai dengan tinjauan
- 64 -
pokok pikiran (D, foto kegiatan manajemen

W). 4. Daftar hadir
peserta pertemuan
tinjauan
manajemen
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0

pertemuan tinjauan tindak lanjut Puskesmas, PJ
manajemen rekomendasi hasil Mutu, tim mutu 5
ditindaklanjuti dan pertemuan Puskesmas, dan
dievaluasi (D, W). tinjauan petugas 10
manajemen Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
- 65 -
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0
organisasi Kesehatan tentang
Puskesmas sesuai organisasi 5
dengan ketentuan Puskesmas yang
peraturan dilengkapi dengan 10
perundang- kejelasan tugas,
undangan (R). wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
- 66 -
b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas 0

daerah uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
kabupaten/kota TPCB Kab/Kota: 5
menetapkan
kebijakan dan penggalian 10
jadwal pembinaan informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W).
c) Ada bukti bahwa 1. Hasil Self TPCB dinas 0
dinas kesehatan Assesment (SA) kesehatan
daerah kabupaten/ Puskesmas Kab/Kota: 5
kota melaksanakan 2. Hasil analisis
pembinaan secara berdasarkan SA penggalian 10
terpadu melalui Puskesmas sebagai informasi tentang
TPCB sesuai bahan pembinaan pelaksanaan
ketentuan, kepada 3. Surat Tugas TPCB pembinaan oleh
Puskesmas secara 4. Dokumen TPCB
periodik, termasuk pelaporan hasil
jika terdapat pembinaan TPCB,
pembinaan teknis termasuk laporan
- 67 -
sesuai dengan pembinaan teknis

pedoman (D, W). bila anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa 1. Bukti Tim TPCB dinas 0
TPCB penyampaian kesehatan
menyampaikan laporan hasil Kab/Kota: 5
hasil pembinaan, pembinaan oleh
termasuk jika ada TPCB kepada penggalian 10
hasil pembinaan Kepala Dinas informasi tentang
teknis oleh masing- Kesehatan laporan
masing bagian di Kab/Kota, pembinaan oleh
dinas kesehatan, termasuk laporan TPCB kepada
kepada kepala dinas oleh tim teknis jika Kepala Dinas
kesehatan daerah ada pembinaan Kesehatan
kabupaten/kota teknis berdasarkan Kab/Kota,
dan memberikan hasil pembinaan termasuk jika ada
umpan balik kepada TPCB. pembinaan teknis
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik serta umpan balik
laporan hasil hasil pembinaan
pembinaan kepada kepada
- 68 -
Puskesmas yang Puskesmas

disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas 0
TPCB melakukan yang mengacu pendampingan Kesehatan
pendampingan pada rencana lima penyusunan Kab/Kota, Kepala 5
penyusunan tahunan rencana usulan Puskesmas, KTU
rencana usulan Puskesmas kegiatan dan tim 10
kegiatan dan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan manajemen
rencana rencana Puskesmas:
pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan kegiatan minimal penggalian
Puskesmas, yang melampirkan: informasi tentang
mengacu pada  Surat tugas pendampingan
rencana lima TPCB untuk penyusunan RUK
tahunan Puskesmas pendampingan dan RPK
(R, D, W). penyusunan Puskesmas
RUK, RPK
Puskesmas
 Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
- 69 -
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
 Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas 0

TPCB tindaklanjut hasil kesehatan
menindaklanjuti lokmin dan Kab/Kota, 5
hasil pelaksanaan pertemuan Kab/Kota, Kepala
lokakarya mini dan tinjauan Puskesmas, KTU 10
pertemuan tinjauan manajemen dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas oleh
Puskesmas yang TPCB yang penggalian
menjadi disampaikan informasi tentang
kewenangannya secara resmi. tindaklanjut yang
dalam rangka dilakukan oleh
membantu TPCB
menyelesaikan berdasarkan hasil
masalah kesehatan lokmin dan
yang tidak bisa pertemuan
diselesaikan di tinjauan
tingkat Puskesmas manajemen
- 70 -
(D, W). Puskesmas
g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas 0

melakukan evaluasi kinerja kesehatan
verifikasi dan Puskesmas Kab/Kota, Kepala 5
memberikan umpan 2. Bukti umpan Puskesmas, KTU
balik hasil balik pemantauan dan PJ pelayanan: 10
pemantauan dan dan evaluasi
evaluasi kinerja penggalian
penyelenggaraan Puskesmas informasi tentang
pelayanan di pelaksanaan
Puskesmas secara verifikasi dan
berkala (D, W). umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
h) Puskesmas 1. Bukti Puskesmas Kepala 0
menerima dan menerima dan Puskesmas, KTU
menindaklanjuti menindaklanjuti dan PJ pelayanan, 5
umpan balik hasil hasil umpan balik petugas
pembinaan dan hasil pembinaan Puskesmas: 10
evaluasi kinerja oleh 2. Bukti Puskesmas
TPCB (D, W). menerima dan penggalian
- 71 -
menindaklanjuti informasi tentang

hasil umpan balik pelaksanaan
hasil evaluasi tindaklanjut hasil
kinerja pembinaan dan
evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
- 72 -

a) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala 0
identifikasi identifikasi identifikasi Puskesmas, PJ
kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan UKM, Koordinator 5
harapan masyarakat, harapan harapan Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, masyarakat, dan pelaksana 10
masyarakat, keluarga kelompok kelompok pelayanan UKM:
dan individu yang masyarakat, masyarakat,
merupakan sasaran keluarga dan keluarga dan Penggalian
pelayanan UKM individu yang individu yang informasi terkait
sesuai dengan merupakan sasaran merupakan identifikasi
kebijakan dan pelayanan UKM sasaran pelayanan kebutuhan dan
prosedur yang telah 2. SOP identifikasi UKM, sesuai harapan
ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan dengan yang masyarakat,
harapan ditetapkan oleh kelompok
masyarakat, Puskesmas. masyarakat,
kelompok keluarga dan
masyarakat, 2. Data dukung individu yang
keluarga dan identifikasi merupakan
individu yang disesuaikan sasaran
merupakan sasaran dengan metode pelayanan UKM
pelayanan UKM yang dipilih untuk
- 73 -
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang
diserta dengan
- 74 -
foto kegiatan
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala 0

kebutuhan dan identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat 2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator 5
dianalisis bersama berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
dengan lintas analisis dan pelaksana 10
program dan lintas 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
sektor sebagai bahan analisis bersama serta lintas
untuk pembahasan lintas program & sektor:
dalam menyusun lintas sektor,
rencana kegiatan minimal Penggalian
UKM (D, W). melampirkan: informasi terkait
 Undangan proses analisis
 Daftar hadir yang sudah
 Notula yang dilakukan
diserta dengan terhadap hasil
foto kegiatan identifikasi
kebutuhan dan
harapan
Catatan: masyarakat yang
Pemenuhan angka sudah diperoleh
1
- 75 -
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala 0
pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM Puskesmas, PJ
Puskesmas dianalisis merupakan bagian yang sudah UKM, Koordinator 5
bersama lintas dari SK Indikator dilengkapi dengan Pelayanan UKM
program dan lintas Kinerja Puskesmas analisis, dengan dan pelaksana 10
sektor dengan (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan pelayanan UKM,
memperhatikan hasil hasil PIS PK. serta lintas
pelaksanaan PIS PK Pelaksanaan sektor:
sebagai bahan untuk analisis agar
pembahasan dalam mengacu pada Penggalian
menyusun rencana pedoman informasi terkait
kegiatan yang manajemen proses analisis
berbasis wilayah Puskesmas. yang sudah
kerja (R, D, W). 2. Rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan hasil berdasarkan
analisis. capaian kinerja
3. Bukti keterlibatan dengan
lintas program & memperhatikan
lintas sektor, hasil PIS PK
- 76 -
minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka
1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
d) Tersedia rencana RUK yang Kepala 0
usulan kegiatan menunjukkan hasil Puskesmas, PJ
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b UKM, Koordinator 5
disusun secara dan EP c Pelayanan UKM
terpadu dan berbasis dan pelaksana 10
wilayah kerja pelayanan UKM:
Puskesmas
berdasarkan hasil Penggalian
- 77 -
analisis kebutuhan informasi terkait

dan harapan hasil RUK yang
masyarakat, hasil disusun
pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang Kepala 0
fasilitasi Puskesmas tentang mengakomodir Puskesmas, Pj
Pemberdayaan fasilitasi kegiatan fasilitasi UKM, Koordinator 5
Masyarakat yang pemberdayaan pemberdayaan Pelayanan UKM
dituangkan dalam masyarakat masyarakat dan pelaksana 10
RUK dan RPK 2. SOP tentang mengacu pada pelayanan UKM,
- 78 -
Puskesmas fasilitasi pokok pikiran serta masyarakat:

termasuk kegiatan pemberdayaan termasuk
Pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Penggalian
Masyarakat kegiatan Pemberdayaan informasi terkait
bersumber dari Puskesmas. Masyarakat isi RUK & RPK
swadaya 3. KAK Kegiatan bersumber dari yang
masyarakat dan Fasilitasi swadaya memuat kegiatan
sudah disepakati Pemberdayaan masyarakat fasilitasi
bersama Masyarakat 2. Bukti pemberdayaan
masyarakat sesuai kesepakatan masyarakat
dengan kebijakan kegiatan pada bersumber dari
dan prosedur yang angka 1 bersama swadaya
telah ditetapkan (R, dengan masyarakat
D, W). masyarakat.
Catatan:
Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
- 79 -
RUK & RPK.

b) Terdapat bukti 1. Bukti Kepala 0
keterlibatan pelaksanaan Puskesmas, Pj
masyarakat dalam keterlibatan UKM, Koordinator 5
kegiatan masyarakat: Pelayanan UKM,
Pemberdayaan 2. RPK yang dan pelaksana 10
Masyarakat mulai memuat kegiatan pelayanan UKM
dari perencanaan, pemberdayaan serta
pelaksanaan, masyarakat. masyarakat:
perbaikan, dan 3. Bukti keterlibatan
evaluasi untuk masyarakat Penggalian
mengatasi masalah dalam kegiatan informasi terkait
kesehatan di pemberdayaan keterlibatan
wilayahnya (D, W). sesuai angka 1 masyarakat dalam
mulai dari kegiatan
perencanaan, pemberdayaan
pelaksanaan, masyarakat mulai
perbaikan dan dari perencanaan,
evaluasi pelaksanaan,
perbaikkan dan
Catatan: evaluasi.
Bukti keterlibatan
- 80 -
masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
terhadap kegiatan pemberdayaan UKM, 5
Pemberdayaan masyarakat. Koordinator
Masyarakat (D, W) Untuk Pelayanan UKM, 10
mengevaluasi dan pelaksana
dapat dilakukan pelayanan UKM
dengan melihat
KAK Penggalian
- 81 -
Pemberdayaan informasi terkait

Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil dalam
kegiatan. pelaksanaan
2. Bukti hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
evaluasi. pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0
pelaksanaan yang terintegrasi
kegiatan (RPK) dalam RPK 5
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam 10
rencana
- 82 -
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK RPKB masing-masing 0

bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk masing- 5
masing pelayanan
UKM yang disusun 10
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM 5
kegiatan dari
masing-masing 10
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
- 83 -
d) Jika terjadi RPK Perubahan jika Kepala 0

perubahan rencana ada perubahan yang Puskesmas, PJ
pelaksanaan disertai dengan UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM dasar dilakukan dan pelaksana
berdasarkan hasil perubahan. 10
pemantauan, Penggalian
kebijakan atau Contoh dasar informasi terkait
kondisi tertentu, dilakukan proses
dilakukan perubahan: penyusunan
penyesuaian RPK Pada tahun 2020 perubahan RPK
(D, W) terjadi pandemic
covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
- 84 -
perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
- 85 -
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

a) Tersedia jadwal 1. Bukti ketersediaan Kepala 0
serta informasi jadwal dan Puskesmas, Pj
pelaksanaan informasi UKM, Koordinator 5
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM
disusun Puskesmas dan pelaksana 10
berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan pelayanan UKM
kesepakatan dengan jadwal bersama serta lintas
sasaran, sasaran, sektor:
masyarakat, masyarakat,
kelompok kelompok Penggalian
masyarakat, lintas masyarakat, lintas informasi terkait
program dan lintas program dan lintas penyusunan
sektor terkait (D, sektor. jadwal kegiatan
W). Jika kegiatan UKM
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan
- 86 -
daftar hadir dan

notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala 0

kegiatan UKM penyampaian Puskesmas, Pj
diinformasikan informasi jadwal UKM, Koordinator 5
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
masyarakat, UKM sesuai dengan dan pelaksana 10
kelompok regulasi yang pelayanan UKM
masyarakat, lintas ditetapkan oleh serta lintas
program, dan lintas Puskesmas. sektor:
sektor melalui
media komunikasi Penggalian
yang sudah informasi terkait
ditetapkan (D, W). penyampaian
informasi
kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0
- 87 -
penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj

informasi jadwal bilamana UKM, Koordinator 5
perubahan jadwal terjadi perubahan Pelayanan UKM
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan dan pelaksana 10
perubahan jadwal kegiatan, sesuai pelayanan UKM,
pelaksanaan dengan ketentuan serta lintas
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas, bisa
melalui papan Penggalian
informasi, leaflet, dll informasi terkait
penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0
identifikasi terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator
- 88 -
umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5

diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, yang ditetapkan oleh UKM: 10
kelompok Puskesmas.
masyarakat dan Penggalian informasi
sasaran. (D,W) terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik berdasarkan UKM, Koordinator
dianalisis dan identifikasi pada Pelayanan UKM dan 5
disusun rencana EP "a" pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana UKM: 10
pengembangan dan tindaklanjut dari
perbaikan hasil analisis. Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) Catatan: terkait:
Pemenuhan EP 'a"  identifikasi
dan EP 'b" dapat penyusunan
dituliskan di dalam analisis s.d
1 form yang sama rencana
(tidak harus tindaklanjut yang

- 89 -
dibuatkan akan dilakukan.

terpisah)  Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

keluhan dari tindaklanjut UKM, Koordinator
masyarakat, umpan balik dan Pelayanan UKM dan 5
kelompok keluhan pelaksana pelayanan
masyarakat, dan 2. Bukti hasil UKM: 10
sasaran evaluasi dari
ditindaklanjuti dan tindaklanjut. Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
- 90 -
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas
- 91 -
kebijakan, dan berdasarkan regulasi sektor:

prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koordinator
pembinaan kepada 2. Bukti hasil Pelayanan UKM 5
koordinator pembinaan yang dan pelaksana
- 92 -
pelayanan dan dilaksanakan, pelayanan UKM: 10

pelaksana kegiatan minimal
UKM secara melampirkan Penggalian
periodik sesuai notula atau informasi terkait
dengan jadwal yang catatan hasil pelaksanaan
disepakati (D, W). pembinaan. pembinaan yang
dilakukan
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0
UKM, koordinator masalah dan Koordinator
pelayanan dan hambatan dalam Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan dan pelaksana
UKM Puskesmas kegiatan UKM pelayanan UKM: 10
mengidentifikasi, 2. Hasil analisis Penggalian
menganalisis terhadap informasi terkait
permasalahan dan identifikasi identifikasi dan
hambatan dalam masalah dan analisa terhadap
pelaksanaan hambatan masalah dan
kegiatan UKM, dan pelaksanaan hambatan
menyusun rencana kegiatan UKM yang pelaksanaan
tindaklanjut (D, W). telah kegiatan UKM
dilaksanakan.
3. Rencana
- 93 -
tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang dan pelaksana
UKM melaksanakan telah dituliskan pada pelayanan UKM: 10
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b"
mengatasi masalah Penggalian
dan hambatan informasi terkait
dalam pelaksanaan tindaklanjut yang
kegiatan UKM (D, dilakukan
W). berdasarkan
- 94 -
rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.
d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP dan pelaksana
UKM melakukan c pelayanan UKM: 10
evaluasi
berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut Penggalian
pelaksanaan pada atas hasil evaluasi informasi terkait
elemen penilaian yang telah dengan
huruf c dan dilakukan. pelaksanaan
melakukan evaluasi atas EP
tindaklanjut atas "c" dan
hasil evaluasi (D,W) tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
- 95 -
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan-
tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim SK tim pembina 0
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola pengelola data PIS-PK 5
data PIS-PK dengan yang dilengkapi
uraian tugas yang dengan uraian tugas 10
jelas (R). yang jelas
b) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga melakukan 2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 3. Laporan hasil UKM, Tim 5
dan intervensi awal kegiatan disertai Pembina
yang telah dengan foto Keluarga: 10
- 96 -
direncanakan melalui pelaksanaan

proses persiapan dan kegiatan Penggalian
mendokumentasikan informasi terkait
kegiatan tersebut (D, pelaksanaan
W). kunjungan awal
dan intervensi
awal
c) Tim pembina 1. Hasil IKS 0
keluarga melakukan
penghitungan indeks 5
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat 10
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga 2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
- 97 -
menyampaikan 3. Laporan hasil UKM, Tim 5

informasi masalah analisis kunjungan Pembina
kesehatan kepada keluarga Keluarga, 10
kepala Puskesmas, 4. Materi yang Koordinator
penanggung jawab disampaikan pelayanan,
UKM, koordinator pelaksana dan PJ
pelayanan, dan Mutu:
pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama- Penggalian
sama melakukan informasi terkait
analisis hasil pelaksanaan
kunjungan keluarga kegiatan
dan pertemuan
mengomunikasikan sampai dengan
dengan penanggung analisa yang
jawab mutu (D, W) dihasilkan.
e) Tim pembina 1. Rencana intervensi Kepala 0

keluarga bersama lanjut sesuai Puskesmas, Pj
penanggung jawab dengan UKM, Tim 5
UKM, koordinator permasalahan Pembina
- 98 -
pelayanan, dan kesehatan pada Keluarga, 10

pelaksana kegiatan tingkat keluarga Koordinator
UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan pelayanan,
intervensi lanjut proses penyusunan pelaksana:
kepada keluarga intervensi lanjut
sesuai permasalahan minimal Penggalian
kesehatan pada melampirkan: informasi terkait
tingkat keluarga (D, daftar hadir dan dengan
W). notula yang diserta penyusunan
dengan foto intervensi lanjut
kegiatan.
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM: 0

UKM koordinasi
mengkoordinasikan pelaksanaan Penggalian 5
pelaksanaan intervensi lanjut informasi terkait
intervensi lanjut dengan pihak terkait dengan koordinasi 10
bersama dengan sesuai dengan media pelaksanaan
pihak terkait (D, W) koordinasi yang intervensi lanjut
ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas.
b. Kriteria 2.5.2
- 99 -
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

a) Tim pembina Bukti analisis IKS Tim pembina 0
keluarga bersama awal dan pemetaan keluarga
dengan penanggung masalah di tiap 5
jawab UKM tingkatan wilayah Penggalian
melakukan analisis informasi terkait 10
IKS awal dan analisis IKS awal
pemetaan masalah dan pemetaan
di tiap tingkatan masalah di
wilayah, sebagai tingkatan wilayah
dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0
- 100 -
lanjut intervensi lanjut. keluarga

dikomunikasikan 2. Bukti komunikasi 5
dan dan koordinasi Penggalian
dikoordinasikan rencana informasi terkait 10
dalam lokakarya intervensi lanjut komunikasi dan
mini bulanan dan yang dituangkan koordinasi
lokakarya dalam notula rencana intervensi
triwulanan pertemuan lanjut
Puskesmas.(D, W). lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan lanjut 5
rencana yang Penggalian
disusun (D, W). informasi terkait 10
pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut
- 101 -
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi Pj UKM, 0

UKM Puskesmas perbaikkan dari penanggung
berkoordinasi intervensi lanjut yang jawab UKP, 5
dengan penanggung dilakukan kefarmasian dan
jawab UKP, laboratorium, 10
laboratorium, dan penanggung
kefarmasian, jawab jaringan
penanggung jawab pelayanan dan
jaringan pelayanan jejaring
dan jejaring Puskesmas
Puskesmas dalam
melakukan Penggalian
perbaikan informasi terkait
pelaksanaan pelaksanaan
intervensi lanjutan koordinasi
yang dilakukan (D, perbaikkan dari
W). rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Tim Pembina 0
dan tindak lanjut evaluasi keluarga, Pj UKM
perbaikan pada perbaikkan pada 5
setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS Penggalian
PK antara lain PK yang dapat informasi tentang 10
- 102 -
melalui supervisi, dituangkan dalam pelaksanaan

laporan, lokakarya laporan seperti evaluasi dan
mini dan laporan supervisi, tindaklanjut pada
pertemuan- notula lokmin dan setiap tahapan
pertemuan pertemuan lainnya PIS PK
penilaian kinerja (D, yang dilaksanakan
W). oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0
pelayanan dan intervensi lanjut pelaksana
pelaksana kegiatan kegiatan UKM 5
UKM melaksanakan 2. Bukti
intervensi lanjut pemuktahiran / Penggalian 10
dan melaporkan update informasi tentang
hasil yang telah pelaksanaan
dilaksanakan intervensi lanjut
kepada tim pembina dan
keluarga dan pemuktahiran
selanjutnya data yang
- 103 -
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/upda
te dokumentasi (D,
W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas 0
Germas dalam yang dapat
pelaksanaan diuraikan dalam 5
kegiatan UKM dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan 10
kepala Puskesmas Germas.
(R).
- 104 -
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

penyusunan germas Puskesmas, Pj
perencanaan UKM, Koordinator 5
pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM,
secara terintegrasi penyusunan dan pelaksana 10
dalam kegiatan perencanaan pelayanan UKM.
UKM Puskesmas (D, pembinaan,
W). minimal Penggalian
melampirkan informasi terkait
daftar hadir notula perencanaan
yang diserta pembinaan
dengan foto Germas.
kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala 0

pelaksanaan pembinaan minimal Puskesmas, Pj
pembinaan Germas melampirkan: UKM, Koordinator 5
yang melibatkan - Undangan Pelayanan UKM
lintas program dan - Daftar Hadir dan pelaksana 10
lintas sektor terkait - Laporan hasil pelayanan UKM
untuk mewujudkan pembinaan (disertai serta lintas
perubahan perilaku foto bukti sektor.
- 105 -
sasaran Germas (D, pelaksanaan

W). kegiatan) Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan
Germas
d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

pemberdayaan pemberdayaan Puskesmas, Pj
masyarakat, masyarakat UKM, Koordinator 5
keluarga dan 2. Laporan hasil Pelayanan UKM
individu dalam kegiatan dan pelaksana 10
mewujudkan pemberdayaan pelayanan UKM:
gerakan masyarakat masyarakat,
hidup sehat (D, W). keluarga dan Penggalian
individu dalam informasi terkait
mewujudkan kegiatan
gerakan pemberdayaan
masyarakat hidup masyarakat yang
sehat (disertai diupayakan
dengan foto bukti berpengaruh pada
- 106 -
pelaksanaan peningkatan IKS

kegiatan).
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator 5
pelaksanaan pembinaan germas Pelayanan UKM
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak dan pelaksana 10
masyarakat hidup lanjut terhadap pelayanan UKM:
sehat (D,W) hasil evaluasi
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.
- 107 -
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 5
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 10
dengan yang sebagai bagian dari 2. Analisis
diminta dalam indikator kinerja pencapaian target
pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja
disertai dengan promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0
upaya-upaya RPK Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan
promotif dan 2. KAK pelayanan esensial promosi dan pelaksana 5
preventif untuk UKM esensial kesehatan sesuai promkes :
mencapai kinerja promosi kesehatan. dengan pokok pikiran 10
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti Penggalian informasi
Esensial Promosi pelayanan UKM di pelaksanaan pelayanan promosi
Kesehatan Puskesmas disesuaikan dengan kesehatan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.
- 108 -
pikiran, dan 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila

tertuang di dalam pelayanan UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kesehatan promosi bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur kesehatan minimal
dan kerangka acuan melampirkan
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana 5
berkesinambungan capaian indikator promkes :
terhadap capaian promosi kesehatan 10
indikator dan upaya yang disertai Penggalian informasi
yang telah dengan analisis upaya pemantauan
dilakukan (D, W) dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
- 109 -
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana 5
tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :
berdasarkan hasil pemantauan dapat 10
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi
terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun
dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan pelayanan UKM promosi kesehatan 5
kepada kepala promosi kesehatan. dan pelaksana :
puskesmas dan 10
2. Bukti pelaporan
dinas kesehatan Penggalian informasi
capaian indikator
daerah terkait pencatatan dan
pelayanan UKM
kabupaten/kota pelaporan promosi
promosi kesehatan
sesuai dengan kesehatan
- 110 -
prosedur yang telah kepada Kepala

ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
- 111 -
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator Koordinator dan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan pelaksana 5
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Penyehatan lingkungan 10
dengan pokok lingkungan sebagai 2. Analisis
pikiran disertai bagian dari indikator pencapaian target Penggalian
dengan analisisnya kinerja Puskesmas indikator kinerja informasi terkait
(R, D, W). penyehatan pencapaian
lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan
- 112 -
lingkungan dan
analisisnya.
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan esensial penyehatan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan lingkungan sesuai penyehatan
mencapai kinerja UKM penyehatan dengan pokok pikiran lingkungan 10
pelayanan UKM lingkungan minimal. Bukti
Esensial Penyehatan pelaksanaan Penggalian
Lingkungan 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi terkait
sebagaimana pokok pelayanan UKM di jenis kegiatan. upaya promotif
pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila dan preventif
tertuang di dalam kegiatan dalam UKM pelayanan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan penyehatan
bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur pelayanan UKM lingkungan
minimal
dan kerangka acuan penyehatan
melampirkan:
kegiatan yang telah lingkungan
1. Undangan
ditetapkan (R, D, W)
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
- 113 -
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan penyehatan 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan
terhadap capaian capaian indikator pelaksana 10
indikator dan upaya penyehatan penyehatan
yang telah lingkungan yang lingkungan
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator
dilakukan penyehatan Promosi 5
tindaklanjut lingkungan sesuai Kesehatan dan
berdasarkan hasil hasil pemantauan pelaksana 10
- 114 -
pemantauan yang dapat berupa RUK promkes :

terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau Penggalian
perencanaan (D, W). RPK bulanan informasi upaya
menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak
tindaklanjut lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan pelayanan UKM UKM, Koordinator 5
kepada kepala penyehatan dan pelaksana
puskesmas dan lingkungan penyehatan 10
dinas kesehatan lingkungan :
2. Bukti pelaporan
daerah
capaian indikator
kabupaten/kota Penggalian
pelayanan UKM
sesuai dengan informasi terkait
penyehatan
prosedur yang telah pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) lingkungan kepada pelaporan
- 115 -
Kepala Puskesmas penyehatan

sesuai mekanisme lingkungan
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan
lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
- 116 -
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan
Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
- 117 -
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
pelayanan UKM target Kinerja kinerja kesehatan 5
Esensial Kesehatan Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai kesehatan keluarga 2. Analisis 10
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai indikator indikator kinerja
dengan analisisnya kinerja Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)
promotif dan esensial kesehatan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan keluarga sesuai kesehatan
mencapai kinerja UKM kesehatan dengan pokok pikiran keluarga 10
pelayanan UKM keluarga minimal.
Esensial Kesehatan Bukti pelaksanaan Penggalian
Keluarga 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi
sebagaimana pokok pelayanan UKM di jenis kegiatan. pelayanan
- 118 -
pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila kesehatan

tertuang di dalam kegiatan dalam keluarga
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur pelayanan UKM minimal
dan kerangka acuan kesehatan keluarga melampirkan:
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/
atau laporan
yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan pelaksana 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan kesehatan
terhadap capaian capaian indikator keluarga : 10
indikator dan upaya kesehatan keluarga
yang telah yang disertai Penggalian
dilakukan (D, W). dengan analisis informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
- 119 -
kesehatan
keluarga
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan kesehatan keluarga pelaksana 5
tindaklanjut sesuai hasil kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan dapat keluarga: 10
pemantauan yang berupa RUK atau
terintegrasi ke RPK perubahan Penggalian
dalam dokumen atau RPK bulanan informasi upaya
perencanaan (D, W). menyusun
tindaklanjut lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan
kepada kepala kesehatan keluarga dan pelaksana
puskesmas dan kesehatan 10
2. Bukti pelaporan
dinas kesehatan keluarga:
capaian indikator
daerah
- 120 -
kabupaten/kota pelayanan UKM Penggalian

sesuai dengan kesehatan keluarga informasi terkait
prosedur yang telah kepada Kepala pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai pelaporan
mekanisme yang kesehatan
telah ditetapkan. keluarga
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
- 121 -
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
pelayanan UKM target Kinerja kinerja gizi 5
esensial Gizi Pelayanan UKM gizi
sebagaimana yang sebagai bagian dari 2. Analisis 10
- 122 -
diminta dalam pokok indikator kinerja pencapaian target

pikiran disertai Puskesmas indikator kinerja
dengan analisisnya gizi
(R, D).

upaya- upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan esensial sesuai pelaksana gizi : 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran penggalian
mencapai kinerja UKM gizi minimal. Bukti informasi 10
pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan gizi
Esensial Gizi 3. SK tentang disesuaikan dengan
sebagaimana pokok pelayanan UKM di jenis kegiatan.
pikiran dan tertuang Puskesmas Misal, apabila
di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai kegiatan dalam
dengan kebijakan, dengan pelayanan bentuk pertemuan,
prosedur dan UKM gizi minimal
kerangka acuan melampirkan
ditetapkan (R, D, W). 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
- 123 -
foto kegiataN
3. Daftar hadir

pemantauan pemantauan Koordinator dan
secara periodik 2. Hasil pemantauan pelaksana gizi : 5
dan capaian indikator
berkesinambungan gizi yang disertai penggalian 10
terhadap capaian dengan analisis informasi upaya
indikator dan pemantauan dan
upaya yang telah penilaian
dilakukan (D, W). pelayanan gizi

dilakukan gizi sesuai hasil pelaksana gizi : 5
tindaklanjut pemantauan
berdasarkan hasil dapat berupa penggalian 10
pemantauan yang RUK atau RPK informasi upaya
terintegrasi ke perubahan atau menyusun
dalam dokumen RPK bulanan rencana tindak
perencanaan (D, 2. Bukti hasil lanjut yang
- 124 -
W). tindaklanjut dilakukan

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
pelaporan kepada pelayanan UKM UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas Gizi gizi dan
dan dinas pelaksana : 10
2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah
capaian indikator
kabupaten/kota Penggalian
pelayanan UKM
sesuai dengan informasi terkait
Gizi kepada
prosedur yang pencatatan dan
Kepala
telah ditetapkan pelaporan gizi
Puskesmas sesuai
(R, D, W)
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
Gizi yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
- 125 -
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
- 126 -
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

pelayanan UKM target Kinerja kinerja Pencegahan 5
esensial Pencegahan Pelayanan UKM dan Pengendalian
dan Pengendalian Pencegahan dan Penyakit 10
Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit 2. Analisis
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas Pencegahan dan
(R, D). Pengendalian
Penyakit
promotif dan esensial pencegahan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan dan pengendalian Pencegahan dan
mencapai kinerja UKM Pencegahan penyakit sesuai 10
pelayanan UKM dan Pengendalian dengan pokok pikiran Pengendalian
Esensial Penyakit minimal. Bukti Penyakit :
Pencegahan dan pelaksanaan penggalian
- 127 -
Pengendalian 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi

Penyakit pelayanan UKM di jenis kegiatan. pelayanan
sebagaimana pokok Puskesmas Misal, apabila kesehatan
pikiran, dan kegiatan dalam lingkungan
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM minimal melampirkan
kebijakan, prosedur Pencegahan dan 1. Undangan
dan kerangka Pengendalian 2. Notula dan/ atau
acuan kegiatan Penyakit laporan yang
yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, foto kegiatan
W). 3. Daftar hadir
pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan 2. Hasil pemantauan pelaksana 5
berkesinambungan capaian indikator Pencegahan dan
terhadap capaian Pencegahan dan Pengendalian 10
indikator dan upaya Pengendalian Penyakit :
yang telah Penyakit yang
dilakukan (D, W). disertai dengan Penggalian
analisis informasi upaya
pemantauan dan
- 128 -
penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
dilakukan Pencegahan dan pelaksana 5
tindaklanjut Pengendalian Pencegahan dan
berdasarkan hasil Penyakit sesuai Pengendalian 10
pemantauan yang hasil pemantauan Penyakit :
terintegrasi ke dapat berupa RUK
dalam dokumen atau RPK Penggalian
perencanaan (D, perubahan atau informasi upaya
W). RPK bulanan menyusun
tindaklanjut lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ
- 129 -
dilakukan pelaporan pelayanan UKM pencatatan dan UKM, Koordinator 5

kepada kepala pencegahan dan pelaporan dan pelaksana
puskesmas dan pengendalian pencegahan dan 10
dinas kesehatan penyakit pengendalian
daerah penyakit:
2. Bukti pelaporan
kabupaten/kota
capaian indikator
sesuai dengan Penggalian
pelayanan UKM
prosedur yang telah informasi terkait
pencegahan dan
ditetapkan (R, D, O, pencatatan dan
pengendalian
W) pelaporan
penyakit kepada
Pencegahan dan
Kepala Puskesmas
Pengendalian
sesuai mekanisme
Penyakit
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
- 130 -
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik
pada program P2
- 131 -
Menular sbb:
 Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor
PDP).
 SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
 SMILE( Penginputan
masuk keluarx
vaksin rutin dan
covid)
 Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan
malaria)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
- 132 -
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di
wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan Hasil analisis 0
jenis pelayanan UKM pengembangan penetapan UKM
UKM yang terintegrasi Pengembangan 5
Pengembangan dengan SK Jenis
sesuai dengan hasil pelayanan yang telah 10
analisis ditetapkan oleh
permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
- 133 -
b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja 0

indikator kinerja tentang Indikator dan UKM pengembangan
pelayanan UKM target Kinerja UKM 5
Pengembangan pengembangan yang
disertai dengan terintegrasi dengan 10
analisisnya (R,D). indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

promotif dan pengembangan sesuai pelaksana UKM 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan kebijakan Puskesmas Pengembangan :
mencapai kinerja UKM minimal. Bukti 10
pelayanan UKM pengembangan pelaksanaan Penggalian
Pengembangan yang disesuaikan dengan informasi upaya
telah ditetapkan 3. SOP sesuai dengan jenis kegiatan. promotof dan
dan tertuang di pelayanan UKM Misal, apabila preventif UKM
dalam RPK, sesuai pengembangan. kegiatan dalam pengembangan
dengan kebijakan, bentuk pertemuan,
prosedur dan minimal
kerangka acuan melampirkan.
- 134 -

ditetapkan (R, D, 2. Notula dan/ atau
W). laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0

pemantauan secara UKM terhadap upaya Koordinator dan
periodik dan pengembangan pemantauan pelaksana UKM 5
berkesinambungan 2. Bukti penilaian capaian indikator pengembangan:
terhadap capaian serta rencana 10
indikator dan upaya tindak lanjut UKM Penggalian
yang telah pengembangan informasi upaya
dilakukan (D, O, W). pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan
3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM 5
pemantauan yang pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke 10
- 135 -
dalam dokumen Penggalian

perencanaan (D, W) informasi
terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0
kepada kepala pengembangan. dan pelaksana
puskesmas dan 2. Bukti pelaporan UKM 10
dinas kesehatan capaian indikator pengembangan:
daerah pelayanan UKM
kabupaten/kota pengembangan Penggalian
sesuai dengan Kepala Puskesmas informasi
prosedur yang telah sesuai mekanisme pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) yang telah pelaporan UKM
ditetapkan. Pengembangan
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
UKM pengembangan
yang terintegrasi
- 136 -
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

- 137 -
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan dan 5
jadwal supervisi
pelaksanaan 10
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0

- 138 -
dan jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM

pelaksanaan jadwal supervisi Penggalian 5
pelayanan UKM kepada koordinator informasi
Puskesmas pelayanan dan mengenai 10
diinformasikan pelaksana, sesuai pelaksanaan
kepada koordinator dengan media supervisi
pelayanan dan informasi yang
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W).
c) Koordinator Hasil analisis mandiri koordinator dan 0

pelayanan dan dari koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan pelaksana pelayanan Penggalian 5
UKM Puskesmas UKM sebelum informasi terkait
melaksanakan disupervisi pelaksanaan 10
analisis mandiri analisis mandiri
terhadap proses kegiatan UKM
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
- 139 -
d) Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan Kepala 0

dan penanggung supervisi minimal Puskesmas dan
jawab UKM terdiri dari : PJ UKM 5
Puskesmas 1. surat tugas Penggalian
melakukan 2. laporan supervisi informasi terkait 10
supervisi sesuai beserta pelaksanaan
dengan kerangka dokumentasi supervisi
acuan kegiatan
supervisi dan jadwal
yang disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, 0
dan penanggung hasil supervisi Koordinator dan
jawab UKM minimal berupa pelaksana 5
Puskesmas catatan atau Penggalian
menyampaikan rekomendasi hasil informasi terkait 10
hasil supervisi supervisi penyampaian
kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan
- 140 -
(D, W).
f) Koordinator Bukti hasil tindak Koordinator 0
pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana kegiatan pelaksana 5
UKM Penggalian
menindaklanjuti informasi tentang 10
hasil supervisi tindak lanjut
dengan tindakan hasil supervisi
perbaikan sesuai berupa upaya
dengan perbaikan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian 2. Bukti pelayanan dan 5
pelaksanaan pemantauan pelaksana :
- 141 -
kegiatan terhadap pelaksanaan 10

kerangka acuan dan kegiatan sesuai Penggalian
jadwal kegiatan kerangka acuan informasi terkait
pelayanan UKM (D, 3. Bukti pemantauan
W). pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai sesuai kerangka
jadwal acuan
dan jadwal
b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya Kepala 0
pembahasan mini bulanan dan Puskesmas, PJ
terhadap hasil lokakarya mini UKM, koordinator 5
pemantauan dan triwulanan. pelayanan dan
hasil capaian 2. Bukti pelaksana 10
kegiatan pelayanan pembahasan
UKM oleh kepala terhadap hasil Penggalian
Puskesmas, pemantauan dan informasi terkait
penanggung jawab hasil capaian pembahasan hasil
UKM Puskesmas, (lihat bab 1): pemantauan hasil
koordinator Lokakarya mini capaian kegiatan
pelayanan, dan bulanan minimal UKM
pelaksana kegiatan terdiri dari :
- 142 -
UKM dalam a. Daftar Hadir

lokakarya mini b. Notula yang
bulanan dan diserta dengan
lokakarya mini foto kegiatan
triwulanan (D, W).
Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai koordinator,
koordinator hasil pemantauan pelaksana. 5
pelayanan, dan
pelaksana Penggalian 10
melakukan tindak informasi terkait
- 143 -
lanjut perbaikan pelaksanaan

berdasarkan hasil tindak lanjut
pemantauan (D, W). berdasarkan hasil
pemantauan
d) Kepala Puskesmas 1. Bukti penyesuaian Kepala 0
dan penanggung rencana kegiatan puskesmas dan
jawab UKM berdasarkan hasil PJ UKM, Lintas 5
bersama lintas pemantauan yang Program, Lintas
program dan lintas dituangkan ke Sektor 10
sektor terkait dalam dokumen
melakukan perencanaan Penggalian
penyesuaian seperti RUK atau informasi terkait
rencana kegiatan RPK Perubahan penyesuaian
berdasarkan hasil atau RPKB. rencana
perbaikan dan 2. Bukti pelaksanaan
dengan tetap kegiatan sesuai
mempertimbangkan dengan jenis
kebutuhan dan kegiatan yang
harapan dilakukan, misal
masyarakat atau jika dalam bentuk
sasaran (D, W) pertemuan,
minimal
- 144 -
menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 0

UKM Puskesmas informasi koordinator
menginformasikan penyesuaian rencana pelayanan, 5
penyesuaian kegiatan sesuai pelaksana
rencana kegiatan mekanisme kegiatan, sasaran, 10
kepada koordinator penyampaian LP dan LS
pelayanan, informasi yang
pelaksanan ditetapkan. Penggalian
kegiatan, sasaran informasi terkait
kegiatan, lintas informasi
program dan lintas penyesuaian
sektor terkait (D,W) rencana kegiatan
- 145 -
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

a) Ditetapkan SK Indikator kinerja 0
indikator kinerja pelayanan UKM yang
pelayanan UKM (R). terintegrasi dengan SK 5
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di 10
bab I)
b) Koordinator 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan Koordinator 0
pelayanan dan pelaporan data capaian pelayanan dan
pelaksana kegiatan indikator kinerja pelaksana 5
UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan pelayanan UKM
pengumpulan data pelaporan sesuai periode sesuai Penggalian 10
capaian indikator Lihat di bab I dengan regulasi yang informasi
kinerja pelayanan ditetapkan di kegiatan
UKM sesuai dengan Puskesmas. mengumpulkan
periodisasi data capaian
pengumpulan yang indikator kinerja
telah ditetapkan. (R, pelayanan UKM
D,W) sesuai periode
- 146 -
c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan 0

UKM dan capaian kinerja koordinator
Koordinator dengan lintas pelayanan 5
pelayanan serta program minimal
pelaksana kegiatan terdiri dari : Penggalian 10
melakukan 1. Daftar hadir informasi terkait
pembahasan 2. Notula yang diserta pembahasan
terhadap capaian dengan foto capaian kinerja
kinerja bersama kegiatan dengan lintas
dengan lintas program
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0
tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan sesuai hasil pelaksana 5
tindaklanjut pembahasan
berdasarkan hasil capaian kinerja Penggalian 10
pembahasan informasi terkait
capaian kinerja 2. Bukti hasil penyusunan
pelayanan UKM. tindaklanjut rencana tindak
(D,W) lanjut sesuai hasil
pembahasan
- 147 -
capaian kinerja
e) Dilakukan Bukti pelaporan data 0

pelaporan data capaian kinerja UKM
capaian kinerja kepada Dinas 5
kepada dinas Kesehatan
kesehatan daerah Kabupaten/Kota 10
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik 0

balik (feedback) dari dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan terhadap laporan 5
daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota 10
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
- 148 -
periodik. (D)
g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak 0
lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil 5
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan 10
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung Jawab penilaian kinerja penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator minimal terdiri dari : pelaksana 5
pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir
pelaksana kegiatan penilaian kinerja  Notula yang diserta Penggalian 10
UKM melakukan dengan foto informasi terkait
pembahasan kegiatan pembahasan
penilaian kinerja kinerja
paling sedikit dua
- 149 -
kali dalam setahun

(R, D, W).
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0
tindak lanjut lanjut berdasarkan koordinator dan
terhadap hasil hasil pembahasan pelaksana 5
pembahasan capaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan UKM Penggalian 10
pelayanan UKM (D, informasi terkait
W). penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian Bukti pelaporan 0
kinerja dilaporkan kinerja ke Dinas
kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota 5
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D). 10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan Kota atas laporan 5
- 150 -
daerah kinerja Puskesmas

kabupaten/kota 10
terhadap laporan
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak 0
(feedback) dari lanjut umpan balik
dinas kesehatan dari Dinas Kesehatan 5
daerah Daerah Kab/Kota
kabupaten/kota 10
ditindaklanjuti. (D)
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
- 151 -
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan
yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas tentang 0
mengatur Kebijakan
identifikasi dan identifikasi dan 5
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien 10
dengan risiko, dengan risiko,
kendala, dan kendala, dan
kebutuhan khusus kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan
- 152 -
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi

dilakukan sesuai Pelayanan Klinis surveior pendaftaran dan terhadap 0
dengan kebijakan, (mulai dari terhadap: pasien petugas
pedoman, protokol pendaftaran sampai tentang 5
kesehatan, dan dengan pemulangan  Alur pelayanan Penggalian
prosedur yang dan rujukan)  Alur informasi tentang 1. pelayanan 10
ditetapkan dengan 2. SK tentang pendaftaran  Pemahaman yang
menginformasikan kewajiban  Penyampaian petugas dalam memperhatik
hak dan kewajiban menginformasikan informasi menyampaikan an hak dan
serta hak dan kewajiban tentang hak informasi kewajiban
memperhatikan serta dan kewajiban tentang hak pasien,
keselamatan pasien memperhatikan kepada pasien dan kewajiban 2. proses
(R, O, W, S). keselamatan pasien pasien, identifikasi
3. SOP pendaftaran  proses pasien
4. SOP informed identifikasi termasuk
consent pasien di penanganan
- 153 -
pendaftaran, jika
dan ditemukan
 pemahaman kendala
pasien tentang dalam
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
pasien, jenis kendala
dan jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
c) Puskesmas Pengamatan Pasien
menyediakan surveior Penggalian 0
informasi yang jelas, terhadap: informasi
mudah dipahami,  Informasi terkait 5
dan mudah diakses tentang jenis kemudahan
tentang tarif, jenis pelayanan dan informasi 10
pelayanan, proses tarif, jadwal pelayanan di
dan alur pelayanan, Puskesmas
pendaftaran, proses  Informasi wawancara
dan alur pelayanan, kerjasama
rujukan, dan rujukan,
ketersediaan tempat informasi
- 154 -
tidur untuk ketersediaan

Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien
diminta saat Concent 0
pertama kali pasien Penggalian
masuk rawat jalan informasi tentang 5
dan setiap kali pemberian
masuk rawat inap informasi 10
(D, W) persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
- 155 -
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,
serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
a) Dilakukan skrining 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter, Perawat,
dan pengkajian awal tentang pengkajian, awal perawat dan surveior terhadap Bidan
secara paripurna rencana asuhan, dokter yang proses:
oleh tenaga yang pemberian asuhan dituangkan ke  Pengkajian Penggalian
kompeten untuk dan pendidikan dalam form awal informasi terkait
mengidentifikasi pasien/keluarga pengkajian  Triase (proses skrining dan
kebutuhan 2. SOP pengkajian skrining skrining) dan pengkajian awal
pelayanan sesuai awal klinis lokasi nyeri secara paripurna
dengan panduan (screening) yang 2. Telaah rekam dalam
praktik klinis, meliputi: kajian medis jika ada mengidentifikasi
- 156 -
termasuk penangan medis, kajian keluhan nyeri kebutuhan

nyeri dan dicatat penunjang medis, pelayanan pasien
dalam rekam medis dan kajian
(R, D, O, W). keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen
tertentu jika tidak wewenang kualifikasi petugas
tersedia tenaga yang dilimpahkan
medis, dapat 2. SOP pelimpahan sesuai dengan
dilakukan wewenang yang ditetapkan
pelimpahan dalam Surat
wewenang tertulis Keputusan Kepala
kepada perawat Puskesmas.
dan/atau bidan yang 2. Telaah RM :
telah mengikuti Bukti dilakukan
pelatihan, untuk kajian awal medis
melakukan kajian dan pemberian
- 157 -
awal medis dan asuhan medis

pemberian asuhan sesuai dengan
medis sesuai dengan kewenangan
kewenangan delegatif delegatif yang
yang diberikan (R, D). diberikan.
c) Rencana asuhan 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,
dibuat berdasarkan Medis bidan, petugas
hasil pengkajian gizi dan farmasi
awal, dilaksanakan 2. Bukti dilakukan tentang asuhan
dan dipantau, serta asuhan pasien kolaboratif
direvisi berdasarkan sesuai rencana,
hasil kajian lanjut PPK, dan SOP. Penggalian
sesuai dengan (S-O-A-P) informasi terkait
perubahan rencana asuhan
kebutuhan pasien (D, 3. Tdk ada
W). pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
- 158 -
d) Dilakukan asuhan Catatan Dokter, perawat,

pasien, termasuk jika Perkembangan bidan, petugas
diperlukan asuhan Pasien gizi dan farmasi
secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
sesuai dengan kolaboratif
rencana asuhan dan
panduan praktik Penggalian
klinis dan/atau informasi tentang
prosedur asuhan asuhan secara
klinis agar tercatat di kolaboratif
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan
penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi Pelaksanaan
evaluasi serta tindak dikan kesehatan penyuluhan/pend
lanjut bagi pasien kepada idikan kesehatan
dan keluarga dengan pasien/keluarga bagi pasien dan
metode yang dapat 2. Evaluasi keluarga
dipahami oleh pasien pemahaman pasien
- 159 -
dan keluarga (D, O). dan keluarga

3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed

pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
- 160 -
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan
referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
atas dasar pelayanan klinis surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase pelaksanaan kegawatdaruratan triage
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata pelayanan klinis
sesuai dengan laksana Triase, dan triase Penggalian
kebijakan, pedoman 4. SOP triase, informasi terkait
dan prosedur yang 5. SOP Penanganan pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, gawat darurat prosedur triage
W, S).
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan

yang perlu dirujuk ke pelayanan rujukan medis surveior terhadap
FKRTL diperiksa dan pelaksanaan proses
distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan stabilisasi, penanganan
- 161 -
dahulu sesuai pasien rujukan

dengan kemampuan 2. Bukti (pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksanaan stabilisasi dan
dipastikan dapat rujukan yang komunikasi
diterima di FKRTL berisikan sebelum rujukan)
sesuai dengan komunikasi dan
kebijakan, pedoman SBAR sebelum
dan prosedur yang rujukan,
ditetapkan (R, D, O). observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
- 162 -

a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan oleh pelayanan anastesi pasien dengan surveior perawat, bidan,
tenaga kesehatan anastesi terhadap proses dan tenaga
yang kompeten 2. SOP pelayanan pelayanan kesehatan
sesuai dengan anastesi anastesi oleh
kebijakan dan tenaga kesehatan Penggalian
prosedur (R, D, O, (menyesuaikan informasi tentang
W). kondisi di pelaksanaan
Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis
teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)
- 163 -
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan
bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 0
disusun berdasar gizi kepada pasien
kajian kebutuhan gizi 2. SOP Kajian Penggalian 5
pada pasien sesuai Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian informasi tentang
dengan kondisi kebutuhan gizi rencana asuhan 10
kesehatan dan pada pasien gizi
kebutuhan pasien (R,
D, W).
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0
dan disimpan dengan makanan penyimpanan surveior
cara yang baku makanan terhadap cara Penggalian 5
untuk mengurangi 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan penyimpanan informasi tentang
risiko kontaminasi makanan pemisahan makanan cara 10
- 164 -
dan pembusukan (R, makanan yang penyimpanan

D, O, W). cepat membusuk makanan
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0
pemberian makanan makanan identifikasi surveior
dilakukan sesuai makanan sebelum terhadap proses Penggalian 5
dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian diberikan ke distribusi dan informasi tentang
pemesanan, serta makanan pasien pemberian distribusi dan 10
hasilnya makanan kepada pemberian
didokumentasikan 2. Form distribusi pasien makanan kepada
(R, D, O, W) makan pasien
3. Jadwal pemberian
makan pada
pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0
keluarga pasien pemberian edukasi
diberi edukasi gizi kepada pasien 5
tentang pembatasan dan / atau keluarga
diet pasien dan pasien jika keluarga 10
keamanan/kebersiha ikut menyediakan
n makanan bila makanan bagi pasien
keluarga ikut
- 165 -
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0
digunakan untuk Perkembangan
merencanakan, Pasien Terintegrasi) Penggalian 5
memberikan, dan dalam rekam medis informasi
memantau pelayanan tentang 10
gizi (D, W). pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien CPPT ( Catatan 0
pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan Pasien Terintegrasi) 5
dicatat dalam rekam dalam rekam medis
medisnya (D) 10
- 166 -
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ 0
perawat/bidan, dan tentang kriteria CPPT, resume medis
pemberi asuhan pemulangan pasien pasien pulang/ 5
yang lain gawat darurat, dirujuk, dan catatan
melaksanakan pasien dengan Tindak lanjut 10
pemulangan, persalinan dan bayi
rujukan, dan
asuhan tindak 2. SOP pemulangan
lanjut sesuai dan tindak lanjut
dengan rencana pasien,
yang disusun dan
kriteria pemulangan
- 167 -
(R, D).
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, 0

diberikan kepada surveior Bidan
pasien dan pihak Telaah catatan dalam terhadap 5
yang resume medis yang pemberian Penggalian
berkepentingan saat diberikan kepada resume medis informasi tentang 10
pemulangan atau pasien, didalam oleh tenaga medis pemberian
rujukan (D, O, W) rekam medis pada saat resume medis
pelaksanaan pemulangan
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada

- 168 -
a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga

terdekat pasien rujukan pasien
memperoleh 2. Informed consent.
informasi rujukan Penggalian
dan memberi informasi tentang
persetujuan untuk pelayanan
dilakukan rujukan rujukan dan
berdasarkan persetujuan
kebutuhan pasien untuk dilakukan
dan kriteria rujukan rujukan
untuk menjamin
kelangsungan Catatan:
layanan ke fasilitas Jika ada kasus
kesehatan yang lain rujukan
(D, W).
b) Dilakukan 1. Bukti komunikasi Petugas yang
komunikasi dengan efektif (SBAR dan memberikan
fasilitas kesehatan TBAK) dengan rujukan
yang menjadi tujuan fasilitas kesehatan
rujukan dan rujukan Penggalian
dilakukan tindakan informasi tentang
stabilisasi terlebih 2. Telaah Rekam pelaksanaan
- 169 -
dahulu kepada medis (catatan komunikasi

pasien sebelum stabilisasi pasien dengan fasilitas
dirujuk sesuai sebelum dirujuk ke kesehatan yang
kondisi pasien, FKTRL), menjadi tujuan
indikasi medis dan rujukan dan
kemampuan dan 3. Ceklist persiapan pelaksanaan
wewenang yang pasien rujukan. monitoring
dimiliki agar /stabilisasi pasien
keselamatan pasien
selama pelaksanaan Catatan:
rujukan dapat Jika ada kasus
terjamin (D, W). rujukan
c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang

terima pasien yang memberikan
disertai dengan 2. Bukti serah terima rujukan
informasi yang pasien yang
lengkap meliputi dilengkapi dengan Penggalian
situation, SBAR, stempel informasi tentang
background, FKTRL serta nama proses serah
assessment, petugas yang terima pasien
recomemdation menerima rujukan. termasuk
- 170 -
(SBAR) kepada implementasi

petugas (D, W) 3. Surat Rujukan SBAR
dan form
monitoring selama
rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi balik medis/CPPT yang surveior
penangggung berisi kajian ulang terhadap
jawab pelayanan 2. SOP Rujuk Balik oleh dokter/ dokter pelaksanaan
melakukan kajian gigi tentang kondisi pengkajian ulang
ulang kondisi 3. SOP Kajian ulang pasien program kondisi pasien
medis sebelum kondisi pasien rujuk rujuk balik program rujuk
menindaklanjuti balik FKTRL dan balik
umpan balik dari tindak lanjut 2. Surat rujuk balik
FKRTL sesuai dari RS
dengan kebijakan
dan prosedur yang
- 171 -
ditetapkan (R, D,
O).
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT tentang surveior penanggung
pelayanan tindak lanjut terhadap jawab (DPJP)
melakukan tindak rekomendasi umpan pelaksanaan
lanjut terhadap balik rujukan tindak lanjut Penggalian
rekomendasi terhadap informasi tentang
umpan balik rekomendasi tindak lanjut
rujukan sesuai umpan balik terhadap
dengan kebijakan rujukan rekomendasi
dan prosedur yang umpan balik
ditetapkan (D, O, rujukan
W).
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan
proses rujukan monitoring proses
balik harus dicatat rujukan balik dalam
dalam formulir CPPT
pemantauan (D)
- 172 -
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a) Penyelenggaraan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
rekam medis rekam medis surveior medik
dilakukan secara 1. Kelengkapan terhadap
berurutan dari sejak 2. SK tentang akses rekam medis penyelenggaraan Penggalian
pasien masuk sampai rekam medis 2. Singkatan yang rekam medis di informasi tentang
pasien pulang, boleh dan tidak Puskesmas penyelenggaraan,
dirujuk, atau 3. SOP pelayanan boleh dipakai pendistribusian,
meninggal meliputi rekam medis dalam rekam pengolahan data
kegiatan. medis dan pengkodean
(1) registrasi 4. SOP pengisian 3. Penulisan Riwayat dan penyimpanan
pasien; rekam medis alergi pasien pada serta
- 173 -
(2) pendistribusian rekam medis pemusnahan

rekam medis; rekam medis
(3) isi rekam medis berita acara
dan pengisian pemusnahan rekam
informasi klinis; medis, sesuai
(4) pengolahan data ketentuan peraturan
dan perundang-undangan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
- 174 -
obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
W)
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter
secara lengkap dan surveior Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terhadap tenaga kesehatan
terbaca serta harus pengisian rekam
dibubuhi nama, medis Penggalian
waktu pemeriksaan, informasi tentang
dan tanda tangan pengisian rekam
dokter, dokter gigi medis
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
- 175 -
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang 2. SK tentang rentang
nilai rujukan untuk nilai normal
setiap jenis laboratorium
pemeriksaan yang 3. SK tentang nilai
disediakan, dan kritis laboratorium
- 176 -
nilai kritis 4. SOP – SOP terkait

pemeriksaan pelayanan
laboratorium (R). laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas

dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet (MSDS) Laboratorium
tersedia sesuai bahan lain tiap reagen
dengan jenis 2. Bukti Penggalian
pelayanan yang 2. SOP penyimpanan penyimpanan dan informasi tentang
ditetapkan, reagen esensial dan pelabelan Pengelolaan
pelabelan, dan bahan lain reagensia sesuai reagen, pelabelan
penyimpanannya, 3. SOP Bahan Medis dengan regulasi dan penyimpanan
termasuk proses Habis pakai (bahan (check list),
untuk menyatakan dan alatnya) 3. Bukti perhitungan
jika reagen tidak kebutuhan
tersedia (R, D, W). 4. SOP penyampaian reagensia
pelayanan termasuk buffer
laboratorium jika stock,
reagen tidak 4. Bukti pemesanan
tersedia reagensia,
5. Check list monev
- 177 -
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior Laboratorium
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi terhadap
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai pelaksanaan Penggalian
dengan (9), pokok pikiran pelayanan informasi tentang
dilaksanakan sesuai 2. SOP pelayanan laboratorium pelaksanaan
dengan kebijakan laboratorium meliputi angka 1 pelayanan
dan prosedur yang meliputi angka 1 s.d.9 sesuai laboratorium
ditetapkan (R, D, O, s.d. 9 sesuai pokok pokok pikiran meliputi angka 1
W). pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME surveior tentang Laboratorium
pemantapan mutu dan PME pelaksanaan PMI
- 178 -
eksternal dilakukan 2. Bukti pelaksanaan dan bukti Penggalian

terhadap pelayanan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila dilakukan PME informasi tentang
laboratorium sesuai Mutu Internal terjadi pelaksanaan PMI
dengan ketentuan penyimpangan dan hasil PME
peraturan 3. SOP Pemantapan
perundang- Mutu Eksternal
undangan dan
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas
lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu waktu pelaporan
pelaporan hasil hasil pemeriksaan Penggalian
pemeriksaan laboratorium informasi tentang
laboratorium (D, W) pelaksanaan
2. Bukti Hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil
- 179 -
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium 0
formularium obat Obat Puskesmas 5
puskesmas (D). 10
2. Bukti
Penyusunan
Formularium
Obat
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0
pengelolaan sediaan pelayanan pengawasan surveior
farmasi dan bahan kefarmasian pengelolaan dan terhadap Penggalian 5
medis habis pakai penggunaan obat pengelolaan informasi tentang
oleh tenaga 2. SOP tentang oleh Dinas sediaan farmasi farmasi dan 10
- 180 -
kefarmasian sesuai pengelolaan sediaan Kesehatan dan bahan medis bahan medis
dengan pedoman dan farmasi dan bahan 2. Bukti penerimaan habis pakai habis pakai
prosedur yang telah habis pakai obat dan kartu
ditetapkan (R, D, O, stok obat
W). 3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas Farmasi 0
rekonsiliasi obat obat obat surveior
dan pelayanan terhadap Penggalian 5
farmasi klinik oleh 2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan pelaksanaan informasi tentang
tenaga kefarmasian farmasi klinik farmasi dalam rekonsiliasi obat pelaksanaan 10
sesuai dengan CPPT rekam medis dan pelayanan rekonsiliasi obat
prosedur yang telah farmasi klinik dan pelayanan
ditetapkan (R, D, O, farmasi klinik
W).
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat resep surveior
pemberian obat terhadap kajian Penggalian 5
- 181 -
dengan benar pada resep dan informasi tentang

setiap pelayanan pemberian obat kajian resep dan 10
pemberian obat (R, pemberian obat
D, O, W)
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap informasi obat (PIO) surveior
pasien tentang terhadap Penggalian 5
indikasi dan cara pelaksanaan PIO informasi tentang
penggunaan obat (R, pelaksanaan PIO 10
D, O, W).
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit dan penyimpanan obat emergensi serta surveior yang
yang diperlukan dan obat gawat darurat monitoringnya terhadap tempat melaksanakan 5
dapat diakses untuk penyimpanan tindakan
memenuhi 2. SOP pemantauan/ obat emergensi, 10
kebutuhan yang monitoring obat cara mengakses, Penggalian
bersifat gawat gawat darurat pemantauan dan informasi tentang
darurat, lalu secara berkala penggantian obat pelaksanaan
dipantau dan emergensi, pengelolaan obat
diganti tepat waktu jumlah stock obat gawat darurat
- 182 -
setelah digunakan dengan kartu

atau jika stock obat
kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0

dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap dan kesesuaian Penggalian 5
ketersediaan obat peresepan dengan informasi tentang
dan kesesuaian formularium pelaksanaan 10
peresepan dengan evaluasi dan
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari terhadap
pelaksanaan ketersediaan obat
evaluasi obat dan dan kesesuain
kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.
- 183 -
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat
(five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala 0
indikator dan target dan target terkait indikator stunting Puskesmas, Pj
kinerja stunting pencegahan dan yang disertai dengan UKM, Koordinator 5
dalam rangka penurunan stunting analisisnya Gizi dan
mendukung yang merupakan pelaksana 10
program bagian dari indikator
pencegahan dan kinerja pelayanan Penggalian
penurunan, yang UKM di bab II informasi terkait
disertai capaian dan penetapan
- 184 -
analisisnya (R, D, indikator,

W). pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala 0

pencegahan dan terkait dengan Puskesmas, Pj
penurunan stunting kegiatan UKM, Koordinator 5
(R, W). pencegahan dan Gizi dan
penanggulangan pelaksana 10
stunting yang
terintegrasi dengan Penggalian
RUK dan RPK informasi terkait
pelayanan UKM Gizi proses penetapan
program
2. RPK Bulanan pencegahan dan
kegiatan penurunan
pencegahan dan stunting
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan

kegiatan
- 185 -
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0

dan dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
kegiatan koordinasi di pencegahan dan UKM, Koordinator 5
pencegahan dan Puskesmas (lihat penurunan Gizi dan lintas
penurunan stunting bab I) stunting sesuai sektor: 10
dalam bentuk dengan regulasi
intervensi gizi 2. SOP komunikasi yang ditetapkan di Penggalian
spesifik dan sensitif dan koordinasi di Puskesmas. informasi terkait
sesuai dengan Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil koordinasi dan
rencana yang bab II) pelaksanaan pelaksanaan
disusun bersama kegiatan sesuai kegiatan
lintas program dan dengan RPK dan pencegahan &
lintas sektor sesuai RPKB, dan penurunan
dengan kebijakan, mengacu pada SK, stunting sesuai
prosedur, dan SOP dan KAK yang dengan yang
kerangka acuan ditetapkan. (lihat direncanakan
yang telah dokumen regulasi
ditetapkan (R, D, pada EP b)
- 186 -
W).
d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan, pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan tindak evaluasi UKM, Koordinator 5
lanjut terhadap Gizi:
pelaksanaan 2. Hasil pemantauan 10
program dan evaluasi sesuai Penggalian
pencegahan dan dengan jadwal informasi terkait
penurunan stunting kegiatan
(D, W). 3. Bukti hasil pemantauan dan
tindaklanjut dari evaluasi beserta
pelaksanaan tindaklanjutnya
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator 5
kepada kepala 2. Bukti pelaporan Gizi, Dinas
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan kasus stunting Kesehatan: 10
dinas kesehatan pelaporan kepada Kepala
- 187 -
daerah Puskesmas sesuai Penggalian

kabupaten/kota Catatan: mekanisme yang informasi terkait
sesuai dengan SK dan SOP telah ditetapkan. dengan
prosedur yang telah pencatatan dan 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) pelaporan lihat di bab I kasus stunting di pelaporan kepada
Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Puskesmas, Dinas
sesuai dengan Kesehatan Daerah
regulasi yang Kab/Kota
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
- 188 -
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya
promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
- 189 -

a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, 0
indikator dan target pelayanan ibu dan indikator kinerja Koordinator dan
kinerja dalam bayi yang merupakan dalam rangka pelaksanan 5
rangka penurunan bagian dari indikator penurunan jumlah pelayanan
jumlah kematian & target kinerja kematian ibu dan kesehatan ibu 10
ibu dan jumlah pelayanan UKM di bab jumlah kematian bayi dan bayi:
kematian bayi yang II yang disertai
disertai capaian dan analisisnya. Penggalian
analisisnya (R, D, informasi terkait
W). penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
penurunan jumlah terkait dengan Puskesmas, Pj
kematian ibu dan kegiatan program UKM, Koordinator 5
jumlah kematian penurunan jumlah dan pelaksanan
bayi (R, W). kematian ibu dan pelayanan 10
jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang dan bayi:
- 190 -
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian
pelayanan UKM informasi terkait
Kesehatan Ibu dan proses penetapan
Anak program
penurunan
2. RPK Bulanan jumlah kematian
program penurunan ibu dan jumlah
jumlah kematian kematian bayi.
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi
c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj 0

bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior Pelayanan ibu
dan prasarana pakai dan habis pakai dan terhadap dan bayi 5
pendukung prasarana prasarana ketersediaan alat,
- 191 -
pelayanan pendukung pendukung obat, bahan habis Penggalian 10

kesehatan ibu dan pelayanan pelayanan kesehatan pakai dan informasi terkait
bayi baru lahir kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru prasarana ketersediaan alat,
termasuk standar bayi baru lahir lahir, termasuk alat pendukung obat, bahan habis
alat kegawatdaruratan pelayanan pakai dan
kegawatdaruratan 2. SOP pelayanan maternal dan kesehatan ibu prasarana
maternal dan kegawatdaruratan neonatal dan bayi baru pendukung
neonatal sesuai maternal dan lahir termasuk pelayanan
dengan standar dan neonatal standar kesehatan ibu
dikelola sesuai kegawatdaruratan dan bayi baru
dengan prosedur (R, maternal dan lahir termasuk
D, O, W). neonatal, sesuai standar
dengan standar kegawatdaruratan
minimal maternal dan
ketersediaan alat neonatal
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0

pelayanan PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau
kesehatan pada Puskesmas pelayanan ANC, tim poned 5
masa hamil, masa ditetapkan sebagai
- 192 -
persalinan, masa Puskesmas PONED) 2. Persalinan, Penggalian 10

sesudah informasi
melahirkan, dan 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah tentang
pada bayi baru lahir melahirkan, pelayanan
sesuai dengan 3. SOP pelayanan kesehatan pada
prosedur yang persalinan 4. Pelayanan bayi masa hamil,
ditetapkan; baru lahir, masa persalinan,
ditetapkan 4. SOP pelayanan masa sesudah
kewajiban sesudah melahirkan 5. Pengisian melahirkan, dan
penggunaan partograf, dan pada bayi baru
partograf pada saat 5. SOP pelayanan bayi lahir sesuai
pertolongan baru lahir 6. Bukti stabilisasi dengan prosedur
persalinan dan prarujukan pada yang ditetapkan;
upaya stabilisasi 6. SOP Pengisian kasus komplikasi ditetapkan
prarujukan pada Partograf kewajiban
kasus komplikasi, penggunaan
termasuk pelayanan 7. SOP Stabilisasi partograf pada
pada Puskesmas prarujukan (lihat di saat pertolongan
mampu PONED, bab III) persalinan dan
sesuai dengan upaya stabilisasi
kebijakan, prarujukan pada
pedoman/panduan, kasus komplikasi,
- 193 -
prosedur, dan termasuk

kerangka acuan pelaksanaan
yang telah pelayanan
ditetapkan (R, D, PONED
W).
e) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0
dan dilaksanakan komunikasi dan pelaksanaan Puskesmas, Pj
program penurunan koordinasi di program UKM, Koordinator 5
jumlah kematian Puskesmas. (lihat penurunan jumlah & Pelaksana
ibu dan jumlah bab I) kematian ibu dan Kesehatan 10
kematian bayi jumlah kematian Ibu/Anak:
sesuai dengan 2. SOP komunikasi bayi.
regulasi dan dan koordinasi Penggalian
rencana kegiatan (lihat bab II) 2. Bukti hasil informasi terkait
yang disusun pelaksanaan koordinasi dan
bersama lintas kegiatan sesuai pelaksanaan
program dan lintas dengan RPK dan kegiatan
sektor (R, D, W). RPKB, serta penurunan
mengacu pada SK, jumlah kematian
SOP dan KAK yang ibu dan jumlah
ditetapkan. (lihat kematian bayi
dokumen regulasi sesuai dengan
- 194 -
pada EP b). yang

direncanakan
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0
evaluasi, dan tindak evaluasi UKM, Koordinator 5
lanjut terhadap & Pelaksana
pelaksanaan 2. Hasil pemantauan Kesehatan 10
program penurunan dan evaluasi Ibu/Anak:
jumlah kematian sesuai dengan
ibu dan jumlah jadwal Penggalian
kematian bayi informasi terkait
termasuk pelayanan 3. Bukti hasil kegiatan
kesehatan pada tindaklanjut dari pemantauan dan
masa hamil, pelaksanaan evaluasi beserta
persalinan dan pada pemantauan dan tindaklanjutnya
bayi baru lahir di evaluasi
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, lalu Pencatatan dan jumlah kematian Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan ibu dan jumlah UKM, Koordinator 5
kepada kepala kematian bayi di & Pelaksana
- 195 -
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Kesehatan 10

dinas kesehatan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan Ibu/Anak:
daerah SK dan SOP jumlah kematian
kabupaten/kota pencatatan dan ibu dan jumlah Penggalian
sesuai dengan pelaporan lihat di kematian bayi informasi terkait
prosedur yang telah bab I kepada Kepala dengan
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
3. Bukti jumlah Daerah Kab/Kota
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
- 196 -
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

- 197 -
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

a) Ditetapkan Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala 0
indikator dan target kinerja imunisasi yang indikator kinerja Puskesmas, Pj
kinerja program merupakan bagian pelayanan imunisasi UKM, Koordinator 5
imunisasi yang dari indikator kinerja yang disertai dengan P2 dan
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab analisisnya pelaksanan 10
analisisnya (R, D, II imunisasi:
W).
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
- 198 -

imunisasi (R, W). terkait dengan Puskesmas, Pj
kegiatan program UKM, Koordinator 5
imunisasi yang P2 dan
terintegrasi dengan pelaksanan 10
RUK dan RPK imunisasi:
pelayanan P2
2. RPK Bulanan Penggalian
program imunisasi. informasi terkait
4. KAK terkait program proses penetapan
imunisasi program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, 0
logistik sesuai kebutuhan vaksin vaksin dan surveior terhadap Koordinator dan/
dengan kebutuhan dan logistik logistiknya ketersediaan atau pelaksana 5
program imunisasi vaksin dan Imunisasi
(R, D, O, W). logistik 10
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program
- 199 -
imunisasi
d) Dilakukan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0
pengelolaan vaksin vaksin suhu vaksin surveior terhadap Koordinator dan/
untuk memastikan pengelolaan atau pelaksana 5
rantai vaksin 2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan vaksin untuk Imunisasi
dikelola sesuai suhu vaksin dan kondisi vaksin memastikan 10
dengan prosedur (R, kondisi vaksin rantau vaksin Penggalian
D, O, W). 3. Bukti kalibrasi dikelola sesuai informasi terkait
terhadap alat ukur standar pemantauan
suhu vaksin rantai vaksin
e) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0
peningkatan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
cakupan dan mutu koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator 5
imunisasi Puskesmas. cakupan dan mutu P2P & Pelaksana
dikoordinasikan dan (lihat bab I) imunisasi imunisasi: 10
dilaksanakan sesuai Penggalian
dengan rencana dan 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil informasi terkait
prosedur yang telah dan koordinasi pelaksanaan koordinasi dan
ditetapkan bersama (lihat bab II) kegiatan sesuai pelaksanaan
secara lintas dengan RPK dan kegiatan
program dan lintas RPKB, serta peningkatan
sektor sesuai mengacu pada SK, cakupan dan
- 200 -
dengan kebijakan, SOP, dan KAK mutu imunisasi

pedoman/panduan, yang ditetapkan.
prosedur, dan (lihat dokumen
kerangka acuan regulasi pada EP b)
yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0
pemantauan dan pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi serta evaluasi UKM, Koordinator 5
tindak lanjut upaya P2P & Pelaksana
perbaikan program 2. Hasil pemantauan Imunisasi: 10
imunisasi (D, W). dan evaluasi sesuai
dengan jadwal Penggalian
informasi terkait
3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan program imunisasi Puskesmas, Pj
- 201 -
dilakukan pelaporan Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator 5

kepada kepala 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan program imunisasi Imunisasi: 10
dinas kesehatan pelaporan Catatan: kepada Kepala
daerah SK dan SOP Puskesmas sesuai Penggalian
kabupaten/kota pencatatan dan mekanisme yang informasi terkait
sesuai dengan pelaporan lihat di telah ditetapkan. dengan
prosedur yang telah bab I 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) program imuniasi pelaporan kepada
Puskesmas Dinas Kesehatan
kepada Dinas Daerah Kab/Kota
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
- 202 -
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan
aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif.
- 203 -
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga
TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas
pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta
pemantauan dan evaluasinya.

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala 0
dan target kinerja kinerja Tuberkulosis indikator kinerja Puskesmas, Pj
penanggulangan yang merupakan pelayanan UKM, Koordinator 5
tuberkulosis yang bagian dari indikator & tuberkulosis yang P2P dan
disertai capaian dan target kinerja disertai dengan pelaksanan 10
analisisnya. (R, D, pelayanan UKM di bab analisisnya Tuberkulosis:
W). II
Penggalian
informasi terkait
- 204 -
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK 0
program terkait dengan
penanggulangan kegiatan program 5
tuberkulosis (R). penanggulangan
tuberkulosis yang 10
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0

DOTS di Puskesmas Puskesmas.
- 205 -
yang terdiri dari 5

dokter, perawat,
analis laboratorium 10
dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, 0
OAT maupun non- kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan surveior Koordinator dan/
OAT, sesuai dengan OAT dan Non OAT non OAT sesuai terhadap atau pelaksana 5
kebutuhan program dengan SOP yang ketersediaan dan TB
serta dikelola sesuai 2. SOP pengelolaan ditetapkan. pengelolaan OAT 10
dengan prosedur (R, OAT dan non OAT dan non OAT Penggalian
D, O, W). informasi terkait
ketersediaan dan
pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata SOP tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
laksana kasus kasus tuberkulosis pasien TB surveior
tuberkulosis mulai terhadap tata Penggalian 5
dari diagnosis, laksana pasien TB informasi terkait
pengobatan, tata laksana 10
- 206 -
pemantauan, pasien TB di
evaluasi, dan tindak Puskesmas
lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0
dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
program koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator 5
penanggulangan Puskesmas. (lihat program P2P & Pelaksana
tuberkulosis sesuai bab I) penanggulangan Tuberkulosis, 10
dengan rencana yang tuberkulosis lintas program
disusun bersama 2. SOP komunikasi dan lintas sektor:
secara lintas program dan koordinasi 2. Bukti hasil
dan lintas sektor (R, (lihat bab II) pelaksanaan Penggalian
D, W). kegiatan sesuai informasi terkait
dengan RPK dan koordinasi dan
RPKB, serta pelaksanaan
mengacu pada SK, kegiatan
SOP dan KAK yang penanggulangan
- 207 -
ditetapkan. (Lihat tuberkulosis

dokumen regulasi
pada EP b).
g) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan dan pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi serta tindak evaluasi UKM, Koordinator 5
lanjut upaya P2P & Pelaksana
perbaikan program 2. Hasil pemantauan Tuberkulosis: 10
penanggulangan dan evaluasi sesuai
tuberculosis (D, W). dengan jadwal Penggalian
informasi terkait
3. Bukti hasil kegiatan
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan Pukesmas UKM, Koordinator 5
kepada kepala 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas, dinas pelaporan Catatan: kasus TB kepada Tuberkulosis: 10
- 208 -
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala Puskesmas

kabupaten/kota pencatatan dan sesuai mekanisme Penggalian
sesuai dengan pelaporan lihat di yang telah informasi terkait
prosedur yang telah bab I ditetapkan. dengan
ditetapkan (R, D,W) 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
kasus TB pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
- 209 -
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker
payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui
pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
- 210 -
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindaklanjuti.

a) Ditetapkan SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala
indikator kinerja target kinerja PTM indikator kinerja PTM Puskesmas, Pj
pengendalian yang merupakan yang disertai dengan UKM, Koordinator
penyakit tidak bagian dari indikator analisisnya P2P dan
menular yang & target kinerja pelaksanan PTM:
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab
analisisnya (R, D, II Penggalian
W). informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala

pengendalian terkait dengan Puskesmas, Pj
Penyakit Tidak kegiatan program UKM, Koordinator
Menular termasuk pengendalian P2P dan
rencana Penyakit Tidak pelaksanan PTM:
- 211 -
peningkatan Menular yang

kapasitas tenaga terintegrasi dengan Penggalian
terkait P2PTM (R, RUK dan RPK informasi terkait
W). pelayanan P2 proses penetapan
program PTM
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
c) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala
pengendalian komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
penyakit tidak koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator
menular Puskesmas. (lihat program P2P & Pelaksana
dikoordinasikan dan bab I) pengendalian PTM kader dan
dilaksanakan sesuai Penyakit Tidak sasaran PTM:
- 212 -
dengan rencana 2. SOP komunikasi Menular

yang telah disusun dan koordinasi lihat Penggalian
bersama lintas bab II) 2. Bukti hasil informasi terkait
program dan lintas pelaksanaan koordinasi dan
sektor sesuai kegiatan sesuai pelaksanaan
dengan kebijakan, dengan RPK dan kegiatan
pedoman/panduan, RPKB, serta Penanggulangan
prosedur dan mengacu pada SK, PTM
kerangka acuan SOP dan KAK yang
yang telah ditetapkan. (lihat
ditetapkan (R, D, dokumen regulasi
W). pada EP b).
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala

tahapan kegiatan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu surveior Puskesmas, Pj
dan pemeriksaan Posbindu terhadap UKM, Koordinator
PTM di Posbindu pelaksanaan P2P & Pelaksana
sesuai dengan 2. SOP terkait kegiatan pelayanan PTM dan kader:
ketentuan yang PTM di Posbindu Posbindu
berlaku (R, D, O, Penggalian
W). informasi terkait
pelaksanaan
- 213 -
pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
laksana Penyakit terkait tata laksana surveior
Tidak Menular PTM secara terpadu terhadap tata Penggalian
secara terpadu terhadap pasien laksana PTM informasi terkait
mulai dari secara terpadu tata laksana PTM
diagnosis, secara terpadu
pengobatan,
pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai
dengan panduan
praktik klinis dan
algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten ( D, O,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala
evaluasi, dan tindak evaluasi UKM, Koordinator
- 214 -
lanjut terhadap P2P & Pelaksana

pelaksanaan 2. Hasil pemantauan PTM:
program dan evaluasi sesuai
pengendalian dengan jadwal Penggalian
penyakit tidak informasi terkait
menular (D, W). 3. Bukti hasil kegiatan
pelaksanaan evaluasi
pemantauan dan penanggulangan
evaluasi PTM
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
pencatatan, dan Pencatatan dan kasus PTM di Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator
kepada kepala 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan kasus PTM kepada PTM:
dinas kesehatan pelaporan Catatan: Kepala Puskesmas
daerah SK dan SOP sesuai mekanisme Penggalian
kabupaten/kota pencatatan dan yang telah informasi terkait
sesuai dengan pelaporan lihat di ditetapkan. dengan
prosedur yang telah bab I 3. Bukti pelaporaan pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) kasus PTM pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
- 215 -
Dinas Kesehatan. Daerah Kab/Kota

sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK
Jenis pelaporan
- 216 -
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan
pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

a) Kepala Puskesmas 1. Program Kepala 0
membentuk tim peningkatan mutu Puskesmas dan
mutu sesuai dengan yang terintegrasi PJ mutu 5
persyaratan, dalam RUK
dilengkapi dengan Puskesmas Penggalian 10
uraian tugas, dan informasi terkait
menetapkan program 2. Kerangka acuan penyusunan
peningkatan mutu kegiatan program mutu di
- 217 -
(R, W). Puskesmas

3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi
uraian tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan Tim 0
tim mutu pelaksanaan mutu
mengimplementasika program 5
n dan mengevaluasi peningkatan Penggalian
program peningkatan mutu informasi terkait 10
mutu (D, W). menyesuaikan proses
dengan jenis pelaksanaan dan
kegiatan yang evaluasi program
dilakukan. peningkatan
mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
- 218 -
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0

program peningkatan rencana mutu
mutu dan melakukan peningkatan mutu 5
tindak lanjut upaya berdasarkan Penggalian
peningkatan mutu evaluasi informasi dalam 10
secara proses evaluasi
berkesinambungan 2. Bukti hasil tindak program mutu,
(D, W). lanjut upaya penyusunan
peningkatan mutu rencana
secara perbaikan, tindak
berkesinambungan lanjut upaya
perbaikan
berkesinambunga
n
d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim 0
mutu komunikasi program mutu Puskesmas,
dikomunikasikan peningkatan mutu LP, LS 5
kepada lintas sesuai media
program dan lintas komunikasi kepada Penggalian 10
sektor, serta LP dan LS yang informasi terkait
dilaporkan secara ditetapkan oleh pelaksanaan
- 219 -
berkala kepada Puskesmas komunikasi

kepala Puskesmas program
dan dinas kesehatan peningkatan
daerah mutu kepada LP
kabupaten/kota dan LS
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator 0
tentang indikator mutu di Puskesmas
mutu Puskesmas yang terintegrasi 5
yang dilengkapi dengan indikator
dengan profil kinerja Puskesmas, 10
indikator (R). 2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0
- 220 -
pengukuran indikator mutu mutu dan tim

indikator mutu sesuai profil indikator mutu: 5
sesuai profil mutu dan periode Penggalian
indikator (D, W). pelaporan informasi terkait 10
pengukuran
indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala 0

terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas, PJ
peningkatan mutu sesuai dengan hasil mutu dan tim 5
Puskesmas pelaksanaan tindak mutu
berdasarkan tindak lanjut Penggalian 10
lanjut dari rencana informasi terkait
perbaikkan (D, W). proses evaluasi
pengukuran mutu
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0
- 221 -
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran validasi hasil indikator 5
indikator indikator mutu pengumpulan
sebagaimana sesuai pokok pikiran data indikator Penggalian 10
diminta pada pokok mutu Puskesmas informasi terkait
pikiran (D, O, W). proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis Hasil analisis data Tim mutu dan PJ 0
data seperti yang yang dilakukan oleh indikator mutu
disebutkan dalam tim mutu sesuai 5
pokok pikiran (D, dengan pokok pikiran Penggalian
W). informasi terkait 10
analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala 0
tindak lanjut rencana tindak lanjut Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil berdasarkan hasil mutu dan tim 5
analisis dalam analisis mutu
bentuk program 10
peningkatan mutu. Penggalian
(R, D, W) informasi terkait
- 222 -
penyusun
rencana tindak
lanjut
d) Dilakukan Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim 0
tindaklanjut dan dan evaluasi program
evaluasi terhadap mutu minimal terdiri Penggalian 5
program dari daftar hadir dan informasi terkait
peningkatan mutu notula yang diserta tindak lanjut dan 10
pada huruf c. (D, dengan foto kegiatan evaluasi program
W). mutu
e) Dilakukan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim 0
pelaporan indikator indikator mutu pengukuran mutu dan Dinas
mutu kepada kepala sesuai prosedur yang indikator mutu Kesehatan Kab/ 5
puskesmas dan ditetapkan melalui aplikasi Kota
dinas kesehatan mutu fasyankes 10
daerah Penggalian
kabupaten/kota informasi terkait
sesuai dengan pelaporan
prosedur yang telah indikator mutu
ditetapkan (D, W)
- 223 -
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah coba peningkatan mutu Puskesmas 0
mengujicobakan mutu (PDSA) telah
rencana berdasarkan hasil Penggalian mengujicobaka 5
peningkatan mutu evaluasi program informasi terkait n rencana
berdasarkan kriteria mutu dan capaian penyusunan peningkatan 10
5.1.1 dan 5.1.2 (D, indikator mutu proses mutu
W). peningkatan mutu berdasarkan
2. Bukti pelaksanaan (PDSA) kriteria 5.1.1
uji coba rencana berdasarkan hasil dan 5.1.2 (D,
peningkatan mutu capaian indikator W).
mutu
b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah hasil uji coba Puskesmas 0
melakukan evaluasi peningkatan mutu Penggalian telah
dan tindak lanjut informasi terkait melakukan 5
terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak evaluasi dan evaluasi dan
coba peningkatan lanjut berdasarkan tindak lanjut tindak lanjut 10
- 224 -
mutu (D, W). hasil evaluasi peningkatan mutu terhadap hasil

(PDSA) uji coba
berdasarkan hasil peningkatan
capaian indikator mutu (D, W).
mutu
c) Keberhasilan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim Keberhasilan
program (laporan) mutu program 0
peningkatan mutu pelaksanaan peningkatan
di Puskesmas keberhasilan Penggalian mutu di 5
dikomunikasikan upaya peningkatan informasi terkait Puskesmas
dan disosialisasikan mutu pendokumentasia dikomunikasika 10
kepada LP dan LS n dan komunikasi n dan
serta dilakukan 2. Bukti komunikasi upaya perbaikan. disosialisasikan
pendokumentasian hasil peningkatan kepada LP dan
kegiatan program mutu sesuai LS serta
peningkatan mutu mekanisme dilakukan
(D, W). komunikasi yang pendokumentas
ditetapkan oleh ian kegiatan
Puskesmas program
peningkatan
3. Bukti sosialisasi mutu (D, W).
keberhasilan
- 225 -
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan
pelaporan program program peningkatan mutu pelaporan 0
peningkatan mutu mutu ke Dinkes Kab/ program
kepada dinas kota yang terintegrasi Penggalian peningkatan 5
kesehatan daerah dalam laporan kinerja informasi terkait mutu kepada
kabupaten/kota Puskesmas laporan hasil dinas 10
minimal setahun program kesehatan
sekali (D, W) peningkatan mutu daerah
ke Dinkes kabupaten/kot
termasuk a minimal
pelaporan INM setahun sekali
(D, W)
- 226 -
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring
dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses
manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK tentang Penggalian 0
manajemen risiko pelaksanaan informasi kepada
untuk ditetapkan manajemen resiko dan PJ Manajemen 5
oleh Kepala SOP nya resiko tentang
Puskesmas (R, W). pelaksanaan 10
manajemen resiko
di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0
Puskesmas manajemen resiko, informasi, tentang
- 227 -
memandu yang meliputi poin b). progress 5

penatalaksanaan (1) sd b). (4) pelaksanaan
risiko (D, W). manajemen resiko 10
di Puskesmas
c) Dilakukan Bukti identifikasi, Penggalian 0

identifikasi, analisis analisis dan evaluasi informasi tentang
dan evaluasi risiko risiko yang proses 5
yang dapat terjadi di terangkum dalam identifikasi,
Puskesmas yang daftar resiko analisis dan 10
didokumentasikan evaluasi risiko
dalam daftar resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian 0
yang merupakan informasi proses
risiko prioritas penyusunan profil 5
berdasar evaluasi resiko
terhadap hasil 10
identifikasi dan
analisis risiko yang
ada pada daftar
risiko yang
- 228 -
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

a) Disusun rencana Bukti rencana 0
penanganan risiko penanganan risiko,
yang yang di 5
diintegrasikan implementasikan
dalam dalam RUK dan RPK 10
perencanaan Puskesmas
tingkat Puskesmas
sebagai upaya
untuk
meminimalkan
dan/atau
memitigasi risiko
(D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian
Puskesmas pelaksanaan rencana informasi progress 0
- 229 -
membuat penanganan risiko pelaksanaan

pemantauan rencana 5
terhadap rencana penanganan risiko
penanganan risiko beserta hambatan 10
(D,W). dan upaya solusi
atas hambatan
yang ditemukan
c) Dilakukan Bukti penyampaian Penggalian

pelaporan kepada pelaksanaan informasi upaya 0
Kepala Puskesmas manajemen resiko solusi atas
dan kepada dinas Puskesmas beserta hambatan yang 5
kesehatan daerah hambatan dan peran ditemukan dan
kabupaten/kota serta dinkes peran dinkes 10
serta lintas kabupaten/kota dan kabupaten/kota
program dan lintas lintas sektor dalam dan lintas sektor
sektor terkait (D, membantu mengatasi
W). hambatan yang
ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian 0

- 230 -
Puskesmas telah informasi proses

melakukan dan penyusunan 5
menindaklanjuti FMEA
analisis efek 10
modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal
setiap setahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,
W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

- 231 -
a) Dilakukan 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0

identifikasi pasien pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap informasi tentang
sebelum dilakukan identifikasi pasien pelaksanaan siapa saja yang 5
prosedur 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien melakukan
diagnostik, identifikasi pasien oleh petugas identifikasi pasien 10
tindakan, Puskesmas dan cara
pemberian obat, melakukan
pemberian identifikasi pasien
imunisasi, dan
pemberian diet
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
W).
b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian 0
tepat identifikasi identifikasi pasien pasien dengan surveior terhadap informasi kepada
apabila dijumpai dengan kondisi khusus kondisi khusus yang proses identifikasi petugas 5
pasien dengan tercantum dalam pasien dengan Puskesmas,
kondisi khusus rekam medis kondisi khusus terkait tata cara 10
seperti yang indentifikasi
disebutkan pada pasien apabila
- 232 -
pokok pikiran ditemukan pasien

sesuai dengan dengan kondisi
kebijakan dan khusus
prosedur yang
W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Penggalian 0
perintah secara Bukti SBAR yang informasi tentang
verbal lewat dimasukkan dalam proses 5
telepon rekam medis pasien pelaksanaan
menggunakan TBAK atau SBAR 10
teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D,
W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas 0
pasien dan medis informasi tentang Puskesmas
- 233 -
pelaporan nilai pelaporan kondisi diminta untuk 5

kritis hasil 2. Telaah buku pasien dan mensimulasika
pemeriksaan pencatatan hasil pelaporan nilai n pelaporan 10
laboratorium laboratorium kritis nilai kritis
dilakukan sesuai
dengan prosedur,
yaitu ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh
penerima pesan,
dan dikonfirmasi
oleh pemberi
pesan, dan dicatat
dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas 0

- 234 -
komunikasi efektif komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang Puskesmas

pada proses serah formular SBAR pelaksanaan diminta untuk 5
terima pasien yang komunikasi efektif mensimulasika
memuat hal pada proses serah n komunikasi 10
kritikal dilakukan terima pasien efektif pada
secara konsisten proses serah
sesuai dengan terima pasien
prosedur dan
metode SBAR
dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D,
W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan surveior terhadap informasi tentang
diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan obat dengan nama pelabelan dan proses 5
- 235 -
dengan nama atau obat dengan nama dan atau rupa mirip penataan obat pengelolaan obat
rupa mirip serta rupa mirip yang perlu yang perlu 10
dilakukan pelabelan diwaspadai dan diwaspadai dan
dan penataan obat obat dengan nama obat dengan nama
yang perlu atau rupa mirip dan rupa mirip
diwaspadai dan
obat dengan nama
atau rupa mirip
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
disusun (R, D, O,
W).
b) Dilakukan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0
pengawasan dan psikotropika/narko surveior terhadap informasi tentang
pengendalian tika dan obat- pelaksanaan proses 5
penggunaan obat- obatan lain yang penyimpanan, penyimpanan,
obatan perlu diwaspadai pengawasan dan pengawasan dan 10
psikotropika/narkot (high alert) pengendalian pengendalian
ika dan obat-obatan penggunaan obat- penggunaan obat-
lain yang perlu 2. Bukti monitoring obatan obatan
diwaspadai (high enggunaan obat- psikotropika/nark psikotropika/nark
- 236 -
alert) (D, O, W) obatan otika dan obat- otika dan obat-

psikotropika/narko obatan lain yang obatan lain yang
tika dan obat- perlu diwaspadai perlu diwaspadai
obatan lain yang (high alert) (high alert).
perlu diwaspadai
(high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan
dan dilaksanakan.

a) Dilakukan SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian Petugas 0
penandaan sisi operasi/tindakan surveior terhadap informasi tentang Puskesmas
operasi/tindakan medis pelaksanaan proses penandaan diminta 5
medis secara penandaan sisi sisi mensimulasika
konsisten oleh operasi/tindakan operasi/tindakan n proses 10
pemberi pelayanan medis. medis yang penandaan sisi
yang akan dilakukan di operasi/tindaka
melakukan Catatan: Puskesmas n medis
tindakan sesuai Observasi
dengan kebijakan dilakukan apabila
- 237 -
dan prosedur yang ada kasus yang

ditetapkan (R, O, W, memerlukan
S). operasi/tindakan
medis
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian 0

sebelum upaya untuk surveior terhadap informasi tentang
operasi/tindakan memastikan benar pelaksanaan proses 5
medis untuk pasien dan benar benar pasien dan pelaksanaan
memastikan bahwa prosedur, sebelum benar prosedur, benar pasien dan 10
prosedur telah dilakukan sebelum benar prosedur,
dilakukan dengan operasi/tindakan dilakukan sebelum
benar (D, O, W). medis. Bukti tersebut operasi/tindakan dilakukan
dimasukkan ke dalam medis. operasi/tindakan
rekam medis medis.
Catatan:
Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
- 238 -
c) Dilakukan Pengamatan 0
penjedaan (time out) surveior terhadap Penggalian
sebelum pelaksanaan informasi tentang 5
operasi/tindakan penjedaan (time proses penjedaan
medis untuk out) sebelum (time out) 10
memastikan semua operasi/tindakan sebelum
pertanyaan sudah medis operasi/tindakan
terjawab atau medis
meluruskan Catatan:
kerancuan (O, W). Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
kebersihan tangan Langkah kebersihan
- 239 -
yang mengacu pada tangan 5

standar WHO (R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan 10
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b) Dilakukan Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0
kebersihan tangan kepatuhan surveior terhadap informasi kepada
sesuai dengan kebersihan tangan budaya petugas 5
regulasi yang kebersihan Puskesmas untuk
ditetapkan (D, O, W) tangan di mengetahui 10
Puskesmas tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
- 240 -
kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

a) Dilakukan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian Petugas 0
penapisan pasien pasien dengan surveior terhadap informasi kepada Puskesmas
dengan risiko jatuh risiko jatuh di rawat pelaksanaan Puskesmas untuk diminta 5
jatuh di rawat jalan penapisan pasien mengetahui mensimulasika
jalan dan 2. SOP pengkajian dengan risiko tingkat n tata cara 10
pengkajian risiko risiko jatuh di IGD jatuh pemahaman penapisan
jatuh di IGD dan 3. SOP pengkajian tentang tata cara pasien dengan
rawat inap sesuai risiko jatuh di rawat pelaksanaan risiko jatuh
dengan kebijakan inap penapisan pasien sesuai dengan
dan prosedur serta dengan risiko tempatnya
dilakukan upaya jatuh sesuai (rawat
untuk mengurangi dengan tempatnya jalan/rawat
risiko tersebut (R, (rawat inap/IGD)
O, W, S). jalan/rawat
inap/IGD)
- 241 -
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi tentang
untuk mengurangi mengurangi risiko evaluasi dan 5
risiko terhadap terhadap situasi tindak lanjut
situasi dan lokasi dan lokasi yang untuk 10
yang diidentifikasi diidentifikasi mengurangi risiko
berisiko terjadi berisiko terjadi terhadap situasi
pasien jatuh (D, W) pasien jatuh dan lokasi yang
diidentifikasi
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi
tindaklanjut dari pasien jatuh
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
- 242 -
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan
potensi insiden keselamatan pasien.

a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
pelaporan jika insiden keselamatan pelaporan IKP, informasi tentang
terjadi insiden pasien baik internal atau proses pelaporan 5
sesuai dengan 2. SOP pelaporan eksternal insiden
kebijakan dan insiden keselamatan 2. Bukti analisis, keselamatan 10
prosedur yang pasien secara investigasi pasien
ditetapkan kepada internal insiden
tim keselamatan 3. SOP pelaporan 3. Bukti
pasien dan kepala insiden keselamatan tindaklanjut
puskesmas yang pasien secara perbaikan untuk
disertai dengan eksternal mencegah
analisis, investigasi terjadinya insiden
insiden, dan tindak secara berulang
lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0
pelaporan kepada melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang
Komite Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan 5
- 243 -
Keselamatan pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden

Pasien (KNKP) pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan 10
terhadap insiden, KTD atau sentinel pasien ke KNKP
analisis, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan
(D, O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
budaya mutu dan budaya keselamatan.

a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian 0
pengukuran budaya kepatuhan terhadap informasi terkait
keselamatan pasien kode etik dan latar belakang 5
dengan melakukan peraturan internal penyusunan
survei budaya Puskesmas, yang komponen dalam 10
keselamatan pasien terdiri dari unsur kode etik dan
yang menjadi acuan untuk meningkatkan peraturan
- 244 -
dalam program mutu dan internal yang

budaya keselamatan keselamatan pasien disusun untuk
(D,W). meningkatkan
mutu dan
keselamata
pasien
b) Puskesmas Terdapat mekanisme Penggalian 0
membuat sistem atau sistem yang informasi alur
untuk tertuang dalam SOP, pelaporan dan 5
mengidentifikasi untuk laporan sistem jaminan
dan menyampaikan terhadap penemuan kerahasiaan 10
laporan perilaku perilaku yang pelapor
yang tidak melanggar kode etik
mendukung budaya dan peraturan
keselamatan atau internal
"tidak dapat
diterima" dan
upaya
perbaikannya (D,
W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0
tentang mutu klinis kode etik dan informasi kepada
dan keselamatan peraturan internal, petugas 5
- 245 -
pasien pada semua dimana Puskesmas,

tenaga kesehatan komponennya terkait 10
pemberi asuhan (D, terdiri dari unsur pemahamannya
W) peningkatan mutu terhadap kode
dan keselamatan etik dan
pasien peraturan
2. Terdapat bukti internal
tindak lanjut atas Puskesmas serta
pelaporan adanya hubungannya
tindakan yang antara isi dalam
melanggar kode kode etik dan
etik dan peraturan peraturan
internal internal tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
- 246 -
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk
mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
menyusun rencana Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
dan melaksanakan Terdapat : yang terdapat 5
program PPI yang 1. SOP Perencanaan dalam RUK dan
terdiri atas (R, D): PPI RPK Puskesmas 10
(1) implementasi 2. SOP Pelaksanaan
kewaspadaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan
isolasi yang PPI di Puskesmas
terdiri atas
kewaspadaan
standar dan
- 247 -
kewaspadaan
berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya)
baik bagi
petugas maupun
pasien
dan keluarga,
serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan
bundel infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
- 248 -
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Penggalian 0

pemantauan, monitoring dan Informasi terkait
evaluasi, tindak evaluasi pemantauan, 5
lanjut, dan pelaksanaan evaluasi, tindak
pelaporan terhadap program PPI lanjut, dan 10
pelaksanaan dengan indikator pelaporan
- 249 -
program PPI dengan yang telah terhadap

menggunakan ditetapkan. pelaksanaan
indikator yang program PPI
ditetapkan (D, W) 2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko tersebut.

a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan supervisi/hasil Informasi terkait
kajian risiko infeksi audit Program PPI pelaksanaan audit 5
terkait dengan 2. Jika ada renovasi program dan
penyelenggaraan dilakukan Icra penyusunan ICRA 10
- 250 -
pelayanan di konstruksi konstruksi jika

Puskesmas (D, W). ada renovasi.
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan Program PPI Informasi terkait
strategi untuk 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA 5
meminimalkan Action (POA) sesuai program dan
risiko infeksi terkait hasil ICRA penyusunan POA 10
dengan 3. Bukti evaluasi dan evaluasi
penyelenggaraan hasil kegiatan kegiatan PPI
pelayanan di program PPI
Puskesmas dan
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok
Pikiran (D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program
PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
- 251 -

a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian 0
penerapan dan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap informasi terkait
pemantauan prinsip seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan proses penerapan 5
kewaspadaan APD, pengelolaan berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan
standar sesuai Linen, penempatan yang telah ditetapkan kewaspadaan standar 10
dengan Pokok pasien, pengelolahan di Puskesmas standar sesuai
Pikiran pada angka limbah, Dekontamina regulasi yang
(1) sampai dengan si peralatan perawatan ditetapkan
angka (9) sesuai pasien dengan benar
dengan prosedur dll
yang ditetapkan (R,
D, O, W).
b) Jika ada Bukti MOU dengan Penggalian 0

pengelolaan pada pihak ketiga informasi terkait
pokok pikiran angka proses dan 5
(6) sampai dengan pelaksanaan
angka (8) yang kerjasama dengan 10
dilaksanakan oleh pihak ketiga
pihak ketiga,
- 252 -
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian 0
kebersihan tangan kebersihan tangan informasi tentang
pada seluruh kepada karyawan pelaksanaan 5
karyawan Puskesmas, pasien, edukasi
Puskesmas, dan keluarga pasien kebersihan 10
pasien, dan seperti penyediaan tangan kepada
keluarga pasien (D, media edukasi petugas
W). leflet,video dll, foto2 Puskesmas dan
- 253 -
edukasi, daftar hadir pasien

dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan 0
prasarana untuk surveior terhadap
kebersihan tangan tersedianya 5
tersedia di tempat perlengkapan
pelayanan (O). dan peralatan 10
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian 0

dan tindak lanjut kebersihan informasi terkait
terhadap tangan pelaksanaan 5
pelaksanaan evaluasi
kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi kebersihan 10
secara periodik penyediaan tangan
sesuai dengan perlengkapan dan
- 254 -
ketentuan yang peralatan

ditetapkan (D, W) kebersihan
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian 0
identifikasi penyakit pemisahan surveior terhadap informasi terkait
infeksi yang pelayanan Pasien proses pemisahan proses pemisahan 5
ditularkan melalui untuk mencegah pasien untuk pelayanan pasien
transmisi airborne terjadinya transmisi mencegah dan penerapan 10
dan prosedur atau terjadinya prosedur
tindakan yang 2. SOP penetapan transmisi pelayanan untuk
dilayani di prosedur pelayanan penularan sesuai mencegah
Puskesmas yang unbtuk mencegah dengan regulasi terjadinya
menimbulkan terjadinya transmisi dan penerapan transmisi
aerosolisasi serta prosedur
upaya pencegahan pelayanan untuk
penularan infeksi mencegah
melalui transmisi transmisi
- 255 -
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa, penempatan
pasien, ataupun
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian 0
dan tindak lanjut evaluasi penerapan informasi terkait
terhadap hasil kewaspadaan proses monitoring 5
pemantauan berdasarkan dan evaluasi
terhadap transmisi penerapan 10
pelaksanaan kewaspadaan
penataaan ruang 2. Dokumen hasil berdasarkan
periksa, penggunaan tindaklanjut transmisi
APD, penempatan penerapan
pasien, dan transfer kewaspadaan
pasien untuk berdasarkan
mencegah transmisi transmisi
infeksi (D, W).
- 256 -
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan Dokumen data kasus Penggalian 0
identifikasi outbreak yang terjadi informasi terkait
mengenai di Puskesmas dan proses 5
kemungkinan wilayah kerja pengumpulan
terjadinya outbreak Puskesmas data outbreak 10
infeksi, baik yang kepada petugas
terjadi di Puskesmas,
Puskesmas maupun Dinkes
di wilayah kerja Kabupaten/kota
Puskesmas (D, W). dan lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak Dokumen Penggalian 0

infeksi, dilakukan penanganan kejadian informasi terkait
penanggulangan outbreak di dengan kejadian 5
sesuai dengan Puskesmas KLB kepada
kebijakan, panduan, petugas 10
protokol kesehatan, Puskesmas,
dan prosedur yang Dinkes
- 257 -
disusun serta Kabupaten/kota

dilakukan evaluasi dan lintas sektor
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)

Kepdirjen 4871 - Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepdirjen 4871 - Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepdirjen 4871 - Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala 0

dengan ketentuan jenis pelayanan proses identifikasi

c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahun terakhir dari

Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen

perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi Puskesmas, KTU

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

pasien serta jenis- 2. Bukti sosialisasi informasi informasi

dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja proses dan hasil

c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

pelayanan kepada Wewenang

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

UKP, laboratorium, penyelenggaraan

c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

dengan dokumen distribusi

c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan Pelayanan dan 5

terhadap Sistem Informasi 5

c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

mendukung penanganan/ informasi terkait 10

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

jabatan dan analisis jabatan. Puskesmas dan

c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala 0

d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

terhadap hasil daerah

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

setiap pegawai (R).

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

pegawai. pegawai, dan

4. Bukti upaya upaya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0

b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala 0

dilakukan evaluasi kompetensi yang 10

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau 0

d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau 0

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

(O, W). layanan yang yang mudah dan

c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

risiko (risk register) register) program

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

terhadap kode simulasi terhadap surveior terhadap Puskesmas: meminta