PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALU
Jl. Bangkok Talu Kecamatan Talamau
Kode Pos 26361, Tlp (0753)7465556, E-mail puskesmas_talu@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALU

NOMOR : 445 / /SK/PKM-TALU/I/2019

TENTANG
PENETAPAN FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TALU

KEPALA UPT PUSKESMAS TALU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dasar di Puskesmas, maka perlu menjamin
aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu,
dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten
Pasaman Barat perlu disusun daftar obat dalam
bentuk Formularium Puskesmas;
c. bahwa untuk terlaksananya maksud huruf a dan b
diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Talu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika;
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;
4. Undang-UndangNomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika
5. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
 7. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/
SK/III/2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban
menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
10. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/
2013 tentang Formularium Program JKN;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/
IX/2013 Tentang Formularium Nasional;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor;
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
17 Tahun 2013;
13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKEMAS TALU TENTANG
PENETAPAN FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS
TALU.
KESATU : Formularium obat pelayanan kesehatan dasar di
puskesmas kabupaten pasaman barat sebagaimana
dimaksud diktum satu merupakan obat terpilih yang
dibutuhkan fasilitas kesehatan dasar.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasaman Barat dengan melibatkan organisasi
profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak keputusan ini ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Talu
pada tanggal, 02 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS TALU,

SYAHRI ELVA
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALU
Jl. Bangkok Talu Kecamatan Talamau
Kode Pos 26361, Tlp (0753)7465556, E-mail puskesmas_talu@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALU

NOMOR : 445 / /SK/PKM-TALU/I/2019

TENTANG
PENETAPAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS TALU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan

kesehatan yang berkualitas sesuai dengan standar
pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan publik di
wilayah UPT Puskesmas Talu;
b. Bahwa dalam rangka Penggunaan obat rasional yang
meliputi tepat diagnosa, tepat indikasi, tepat dosis,
tepat obat dan tepat waktu pemberian yang
digunakan di UPT Puskesmas Talu;
c. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang
bermutu dan berkualtas maka perlu disusun
Formularium Puskesmas yang dilaksanakan secara
dinamis sesuai dinamika kesehatan terkini;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan huruf c, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Talu
tentang Penetapan Formularium Puskesmas Talu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika;
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;
4. Undang-UndangNomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika
 5. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
7. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/
SK/III/2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban
menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
10. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/
2013 tentang Formularium Program JKN;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/
IX/2013 Tentang Formularium Nasional;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor;
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
17 Tahun 2013;
13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKEMAS TALU TENTANG
PENETAPAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM
PUSKESMAS.
KESATU : Tim Penyusunan formularium Puskesmas ini bisa
memberikan pedoman dalam penggunaan obat rasional,
memperbaiki pengelolaan obat, meningkatkan efisiensi
penggunaan obat serta meningkatkan komunikasi lintas
profesi dalam menyelenggarakan pelayanan di UPT
 Puskesmas Talu.
KEDUA : Tim penyusunan formularium puskesmas Talu
sebagaimana terlampir mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam
penggunaan obat;
2. Tim formularium bersama-sama menyusun standar
terapi dan penggunaan obat;
3. Menyusun dan melaksanakan program evaluasi
penulisan resep dan penggunakan;
4. Memberikan rekomendasi tentang pedoman
penggunaan obat;
5. Memberikan rekomendasi Standar Operasional Prosedur
Pengelolaan Obat;
6. Mengkoordinasikan pelaporan dan pemantauan efek
samping obat;
7. Mensosialisakan kebijakan Tim Penyusunan
Formularium Puskesmas Talu kepada semua profesi
kesehatan di Puskesmas induk, pustu dan polindes.
Pedoman formularium yang disusun oleh Tim Penyusun.
KETIGA : formularium puskesmas bisa menjadi pedoman dalam
pengobatan di puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Talu
pada tanggal, 02 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS TALU,

SYAHRI ELVA
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALU
NOMOR : 445 / /SK/ PKM-TALU/I/2019
TENTANG :
PENETAPAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS

TIM PENYUSUN FORMULARUM PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS TALU

TAHUN 2019

I. Penanggung Jawab : dr. Arika Mutia

II. Pengurus :

1. Ketua : dr. Wince

2. Wakil ketua : Ns. Rosmarnita, S. Kep.
3. Sekretaris : Aulia Rizkhan, S. Farm., Apt.
4. Anggota :
 drg. Rita Marliza
 Ns. Wesrizon, S. Kep.
 Ns. Rinal Hidayat, S. Kep.
 Pungki Zaranti, S.Tr. Keb

KEPALA UPT PUSKESMAS TALU,

SYAHRI ELVA