-1-

1. Profil Indikator Mutu di Rumah Sakit

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara
 -2-

mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan

kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol
60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan
benar adalah kebersihan tangan sesuai
indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sebelum melakukan tindakan steril atau
aseptik, contoh: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feses, produksi drain, setelah melepas
sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan
tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
 -3-

dan tenaga kesehatan.

8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan pemberi
pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit
(rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3
orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
(pembilang) dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
(penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
 -4-

Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat
Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi dengan
tepat saat memberikan pelayanan kesehatan
 -5-

pada periode observasi.

4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh dokter,
dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi

Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan

APD sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode
observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD

Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
 -6-

Penanggung Komite PPI RS

Jawab

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur
dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
Operasional dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis Indikator Proses
 -7-

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target
100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasiyang diobservasi dalam x 100%
Jumlah pemberi pelayanan
periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
Pemikiran 2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus
(SUPAS) tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI)
di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian
kematian ibu ini terbanyak ditemukan di
rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka
 -8-

Kematian Ibu ini mengindikasikan masih

perlunya dilakukan peningkatan tata kelola
dan peningkatan mutu pelayanan antenatal
care dan persalinan. Untuk itu diperlukan
indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan
operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan ibu dan bayi.
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea
Operasional emergensi adalah waktu yang dibutuhkan
pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di kamar
operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan
seksio sesarea yang bertujuan untuk
menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah
tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana
terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi
seksio sesarea emergensi dilakukan oleh
rumah sakit yang memberikan pelayanan
seksio sesaria.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(pembilang) sesarea emergensi kategori I (satu) yang
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(penyebut) sesarea emergensi kategori I
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat
atau tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep,
ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan
ante partum dengan perdarahan aktif.
Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
 -9-

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi

Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea

Pengambilan Emergensi
Data
Besar Sampel Total sampel

Cara Total sampel

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

e. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani
dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di
pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan proses
pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat
waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung
sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
 -10-

dokter/ dokter spesialis.

b. pasien mendaftar online, maka dihitung
sejak pasien melakukan konfirmasi
kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
(pembilang) 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random
Pengambilan Sampling/Stratified Random sampling (berdasar
Sampel poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
 -11-

Data

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab

f. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk
tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan
operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari
jadwal operasi yang ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
(pembilang) lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pasien operasi elektif

Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis

Formula
Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
 -12-

Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

g. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
pemikiran 2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi
kepada kebutuhan pasien, bukan kepada
keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah
pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan
Operasional dokter untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
(pembilang) 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Visite dokter pada pasien rawat inap

Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b. Pasien konsul
Formula
Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00-14.00
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
 -13-

dalam rekam medik

Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan
Data

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan unit pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera
untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan
rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤
 -14-

(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
x 100 %
jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium

Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Pengambilan Systematic Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab

i. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
pemikiran Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan
obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun
berdasarkan masukan-masukan pemberi
layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
 -15-

berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.

Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu pada formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat
Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan
sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
(pembilang) dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
(penyebut) diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Resep yang dilayani di RS

Kriteria Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/kosong.
Formula
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional

x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling/
Pengambilan Systematic random Sampling
Sampel
 -16-

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

j. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
Pemikiran 2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan
dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap
standar pelayanan maka perlu dilakukan
monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical
pathway adalah kepatuhan seluruh Profesional
Pemberi Asuhan terhadap alur klinis/clinical
pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah
sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
 -17-

diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
(penyebut) pathway yang diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
ruang lingkup clinical pathway yang diukur

Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi
klinis pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway
x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
 -18-

Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang
berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
(pembilang) yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
(penyebut) yang diobservasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi

Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
 -19-

Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Jawab pasien

l. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
Pemikiran tentang Rumah Sakit Pasal 32 bahwa setiap
pasien mempunyai mengajukan pengaduan
atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan
kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit
yang merespon dan menindaklanjuti keluhan
tersebut dalam waktu yang telah ditetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki
dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
Operasional rentang waktu Rumah sakit dalam
menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis
hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dan lain-
 -20-

lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan grading
x 100
Jumlah komplain yang disurvei
%

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian
Jawab yang menangani complain

m. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Pemikiran 2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
 -21-

Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai

Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat
survei sedang berada di lokasi unit pelayanan,
atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang
tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek
yang terdapat dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran
dari kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
 -22-

kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang

mendampingi.
Formula
Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh
responden

Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □Tabel
□Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab