KERANGKA ACUAN

PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA (K3)

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ……………

TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ………….
Jalan…..

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

I. Pendahuluan
Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu tempat
kerja yang memiliki risiko terhadap keselamatan dan kesehatan kerja baik pada SDM
Puskesmas, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar
lingkungan Puskesmass. Potensi bahaya keselamatan dan kesehatan kerja di
Puskesmass meliputi bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi, psikososial, dan bahaya
kecelakaan kerja. Potensi bahaya biologi penularan penyakit seperti virus, bakteri,
jamur, protozoa, parasit merupakan risiko kesehatan kerja yang paling tinggi pada
Puskesmass yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja. Selain itu adanya
penggunaan berbagai alat kesehatan dan teknologi di Puskesmass serta kondisi
sarana dan prasarana yang tidak memenuhi standar keselamatan akan menimbulkan
risiko kecelakaan kerja dari yang ringan hingga fatal.
WHO pada tahun 2000 mencatat kasus infeksi akibat tertusuk jarum suntik yang
terkontaminasi virus diperkirakan mengakibatkan Hepatitis B. sebesar 32%, Hepatitis
C sebesar 40%, dan HIV sebesar 5% dari seluruh infeksi baru. Panamerican Health
Organization tahun 2017 memperkirakan 8-12% SDM Puskesmas sensitif terhadap
sarung tangan latex.
Di Indonesia berdasarkan data Direktorat Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular Langsung Kementerian Kesehatan tahun 1987-2016 terdapat 178
petugas medis yang terkena HIV AIDS. Penelitian yang dilakukan oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan pada tahun 1998
menunjukkan bahwa 85% suntikan imunisasi yang dilakukan oleh petugas kesehatan
ternyata tidak aman (satu jarum dipakai berulang) dan 95% petugas kesehatan
mencoba ketajaman jarum dengan ujung jari. Selain itu dari hasil penelitian Start
dengan Quick Investigation of Quality yang melibatkan 136 Puskesmas dan 108
diantaranya adalah Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), menunjukkan bahwa
hampir semua petugas Puskesmas belum memahami dan mengetahui tentang
kewaspadaan standar.

II. Latar Belakang

Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang
dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan
pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung,

Kerangka Acuan Program K3 Page 2

 oleh karena itu pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dan perlindungan terhadap kesehatannya.
Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta
program perlindungan pegawai terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan
jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun
dan diterapkan.
Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang
dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama
pegawai. Program perlindungan pegawai terhadap kekerasan fisik termasuk proses
pelaporan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling, perlu disusun dan
diterapkan.
Penyelenggaraan K3 di Puskesmas meliputi:
1. Membentuk dan/atau mengembangkan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (SMK3) di Puskesmas meliputi:
a. penetapan kebijakan K3 di Puskesmas;
b. perencanaan K3 di Puskesmas;
c. pelaksanaan rencana K3 di Puskesmas;
d. pemantauan dan evaluasi kinerja K3 di Puskesmas; dan
e. peninjauan dan peningkatan kinerja K3 di Puskesmas.
2. Menerapkan standar K3 di Puskesmas, meliputi:
a. pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 di puskesmas;
b. penerapan kewaspadaan standar;
c. penerapan prinsip ergonomi;
d. pemeriksaan kesehatan berkala;
e. pemberian imunisasi;
f. pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di puskesmas;
g. pengelolaan sarana dan prasarana puskesmas dari aspek keselamatan dan
kesehatan kerja;
h. pengelolaan peralatan medis dari aspek keselamatan dan kesehatan kerja;
i. kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana, termasuk
kebakaran;
j. pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbah bahan berbahaya dan
beracun; dan
k. pengelolaan limbah domestik.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, perlu dilakukan peningkatan upaya

keselamatan dan kesehatan kerja di Puskesmas. Selain itu berdasarkan peraturan
perundang-undangan terdapat hak bagi setiap orang untuk mendapatkan
perlindungan atas risiko terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja,
demikian juga bagi SDM Puskesmas, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun masyarakat di sekitar lingkungan Puskesmas. Berdasarkan latar belakang
tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan Program K3.

Kerangka Acuan Program K3 Page 3

III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
Memberikan acuan kepada Puskesmas dalam menyelenggarakan K3 di
Puskesmas dan menciptakan Puskesmas yang sehat, aman, dan nyaman bagi
SDM Puskesmas, pasien, pengunjung, maupun lingkungan Puskesmas melalui
penyelenggaraan K3 secara optimal, efektif, efisien dan berkesinambungan,
sehingga proses pelayanan berjalan baik dan lancar.
B. Tujuan Khusus:
1. Pegawai memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka
dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera
seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular;
2. Pegawai memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam
fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya;
3. Tersedia pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan
pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi
umum yang berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau
cedera yang lebih mendesak.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A. Penetapan kebijakan K3 1. Penetapan Kebijakan dan Tujuan
di Puskesmas; Program K3 di Puskesmas Secara
Tertulis:
a. Menyusun SK Program K3
Puskesmas yang memuat Komitmen
dan Tujuan Program K3 di
Puskesmas;
b. Sosialisasi Kebijakan K3 melalui
berbagai upaya baik pada saat rapat
pimpinan, rapat koordinasi, dan rapat
lainnya;
c. Menyusun dan mendistribusikan
media sosialisasi berupa spanduk,
banner, poster, audiovisual, dan lain-
lain.
2. Pengorganisasian Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Puskesmas
(Membentuk Tim K3 atau menunjuk satu
orang Pengelola K3)

B Perencanaan K3 di Puskesmas; Menyusun Perencanaan K3 Puskesmas

mulai dari Pengenalan potensi bahaya
dan tata cara pengendalian risiko K3 di
Puskesmas sampai dengan Inspeksi
penerapan kewaspadaan standar

Kerangka Acuan Program K3 Page 4

 No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
C Pelaksanaan rencana K3 di Pengenalan potensi bahaya dan tata
Puskesmas; cara pengendalian risiko K3 di
Puskesmas;
Sosialisasi Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan penerapan kewaspadaan
standar
Sosialisasi Penerapan Prinsip Ergonomi
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
Pemberian Imunisasi
Penyuluhan PHBS
Inspeksi Pengelolaan Sarana dan
Prasarana dari Aspek K3
Inspeksi Pengelolaan peralatan medis dari
Aspek K3 dan Kalibrasi
Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
Simulasi Kondisi Darurat atau Bencana
Inspeksi Penerapan Kewaspadaan
Standar
D Pemantauan dan evaluasi kinerja Inspeksi
K3 di Puskesmas;
Menyusun Laporan Inspeksi
Menyusun Form Evaluasi dan Tindak
Lanjut

E Peninjauan dan peningkatan Melakukan review/peninjauan kinerja K3

kinerja K3 di Puskesmas.

F Pencatatan dan Pelaporan Menyusun Laporan Semester

Laporan tahunan

Kerangka Acuan Program K3 Page 5

 V. Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Kepala Puskesmas dan PJ UKM Pelaksana K3 Lintas program terkait Ket
A Penetapan Tugas: Sumber
kebijakan K3 di 1. Penetapan Kebijakan dan Tujuan pembiayaan
Puskesmas Program K3 di Puskesmas Secara BLUD
Tertulis:
a. Menyusun SK Program K3
Puskesmas yang memuat
Komitmen dan Tujuan Program K3
di Puskesmas;
b. Sosialisasi Kebijakan K3 melalui
berbagai upaya baik pada saat
rapat pimpinan, rapat koordinasi,
dan rapat lainnya;
c. Menyusun dan mendistribusikan
media sosialisasi berupa spanduk,
banner, poster, audiovisual, dan
lain-lain.
2. Pengorganisasian Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Puskesmas
(Membentuk Tim K3 atau menunjuk
satu orang Pengelola K3)
B Perencanaan K3 Menyusun Perencanaan K3
Puskesmas mulai dari
Pengenalan potensi
bahaya dan tata cara
pengendalian risiko K3 di
Puskesmas sampai dengan
Inspeksi penerapan
kewaspadaan standar
C Pelaksanaan 1. Pengenalan potensi Tim PPI: Sumber
rencana K3 di bahaya dan tata cara  Sosialisasi Pencegahan pembiayaan
Puskesmas; pengendalian risiko K3 di dan Pengendalian Infeksi BLUD
Puskesmas; dan penerapan
2. Sosialisasi Penerapan kewaspadaan standar
Prinsip Ergonomi  Inspeksi Penerapan
3. Pemeriksaan Kesehatan

Kerangka Acuan Program K3 Page 6

No Kegiatan Pokok Kepala Puskesmas dan PJ UKM Pelaksana K3 Lintas program terkait Ket
Berkala Kewaspadaan Standar
4. Pemberian Imunisasi
5. Inspeksi Pengelolaan Tim Posbindu PTM:
Sarana dan Prasarana dari Pemeriksaan Kesehatan
Aspek K3 Berkala
6. Inspeksi Pengelolaan
peralatan medis dari Aspek Tim Imunisasi:
K3 dan Kalibrasi Pemberian Imunisasi
7. Pelatihan Penanggulangan
Kebakaran Tim Promkes:
8. Simulasi Kondisi Darurat Penyuluhan PHBS
atau Bencana
9. Inspeksi Penerapan Pj Bangunan, Prasarana
Kewaspadaan Standar dan peralatan
Puskesmas, Tim Audit
Internal
1. Inspeksi Pengelolaan
Sarana dan Prasarana
dari Aspek K3
2. Inspeksi Pengelolaan
peralatan medis dari
Aspek K3 dan Kalibrasi
Pelaksana Kesling:
Inspeksi Pengelolaan B3
dan Limbah domestik
D Pemantauan dan 1. Inspeksi
evaluasi kinerja K3 2. Menyusun Laporan
di Puskesmas: Inspeksi
3. Menyusun Form Evaluasi
dan Tindak Lanjut
E Peninjauan dan Berdasarkan hasil
peningkatan kinerja peninjauan, dilakukan
K3 di Puskesmas. perbaikan dan peningkatan
kinerja K3
F Pencatatan dan 1. Menyusun Laporan
Pelaporan Semester
2. Laporan tahunan

Kerangka Acuan Program K3 Page 7

VI. Sasaran
Target Program K3 yaitu:
A. Jumlah SDM Puskesmas yang sakit rendah atau nihil
B. Jumlah kasus penyakit umum pada SDM Puskesmas rendah atau nihil
C. Jumlah kasus dugaan penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas rendah
atau nihil
D. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas rendah atau nihil
E. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada SDM Puskesmas rendah atau
nihil
F. Jumlah kasus kejadian hampir celaka (near miss) pada SDM Puskesmas
rendah atau nihil
G. Jumlah hari absen SDM Puskesmas karena sakit rendah atau nihil
H. Adanya komitmen dan kebijakan pimpinan Puskesmas yang dituangkan
dalam lembar komitmen.
I. Adanya Surat Keputusan Tim K3 di Puskesmas atau Penunjukan pengelola
K3 di Puskesmas.
J. Adanya rencana kerja terkait K3 di Puskesmas.
K. Adanya dukungan sumber daya terlatih, alokasi dana, sarana dan prasarana
peralatan penunjang K3 di Puskesmas.
L. Adanya standar operasional prosedur yang memenuhi prinsip keselamatan
dan kesehatan kerja dalam pelaksanaan kegiatan.
M. Adanya standar K3 di Puskesmas yang telah dilaksanakan oleh Puskesmas.
N. Adanya peningkatan kapasitas dan pelatihan keselamatan dan kesehatan
kerja bagi SDM Puskesmas.
O. Dilaksanakannya pencatatan dan pelaporan terkait K3 di Puskesmas.

Kerangka Acuan Program K3 Page 8

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
2022
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Penetapan kebijakan K3 x
di
Puskesm
as

2 Perencanaan K3 x

3 Pelaksanaan rencana
K3 di Puskesmas

a Pengenalan potensi x
bahaya dan tata cara
pengendalian risiko
b Sosialisasi
Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi dan penerapan
kewaspadaan standar
c Infeksi dan penerapan
kewaspadaan standar

d Sosialisasi Penerapan x
Prinsip Ergonomi

e Pemeriksaan x
Kesehatan Berkala

f Pemberian Imunisasi x

g Penyuluhan PHBS x

h Inspeksi Pengelolaan x x x x
Sarana dan Prasarana
dari Aspek K3
i Inspeksi Pengelolaan
peralatan medis dari
Aspek K3 dan Kalibrasi
j Pelatihan
Penanggulangan
Kebakaran
k Simulasi Kondisi
Darurat atau Bencana

4 Pemantauan dan
evaluasi kinerja K3 di
Puskesmas

Kerangka Acuan Program K3 Page 9

 2022
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
5 Peninjauan dan
peningkatan kinerja K3 di
Puskesmas
6 Pencatatan dan x x
Pelaporan

Tabel Perencanaan Kegiatan K3 di Puskesmas Tahun 2022

Pelaksan Wakt
Kegiatan Lokasi PJ Ket.
a u
Pengen Aula Pengelola Pe Lokmin
alan Puskesmas K3 ng Bulan ke
potensi el 1
bahaya ol
dan tata a
cara K3
pengend
alian
risiko
K3 di
Puskes
mas;
Sosialis Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
asi Pendaftaran Pelayanan ng ke 1 kegiata
Pencega dan rekam el Januari n
han dan medis ol disesua
Pengen a ikan
dalian K3
Infeksi da
dan n
penerap Ti
an m
kewaspa P
daan PI
standar
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Pemeriksaan Pelayanan ng ke 1 kegiata
Umum el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
Kerangka Acuan Program K3 Page 10
 Pelaksan Wakt
Kegiatan Lokasi PJ Ket.
a u
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Tindakan dan Pelayanan ng ke 1 kegiata
Gawat Darurat el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Kesehatan ibu Pelayanan ng ke 1 kegiata
dan KB el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Kesehatan Pelayanan ng ke 2 kegiata
anak dan el Januari n
imunisasi ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Pemeriksaan Pelayanan ng ke 2 kegiata
khusus el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P

Kerangka Acuan Program K3 Page 11

 Pelaksan Wakt
Kegiatan Lokasi PJ Ket.
a u
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
kesehatan gigi Pelayanan ng ke 2 kegiata
dan mulut el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Komunikasi Pelayanan ng ke 2 kegiata
dan Edukasi el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Farmasi Pelayanan ng ke 3 kegiata
el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Ruang Koordinator Pe Minggu Waktu
Persalinan Pelayanan ng ke 3 kegiata
el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P

Kerangka Acuan Program K3 Page 12

 Pelaksan Wakt
Kegiatan Lokasi PJ Ket.
a u
PI
Ruang rawat Koordinator Pe Minggu Waktu
inap Pelayanan ng ke 3 kegiata
el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Laboratorium Koordinator Pe Minggu Waktu
Pelayanan ng ke 3 kegiata
el Januari n
ol disesua
a ikan
K3
da
n
Ti
m
P
PI
Sosialisasi Aula Pengelola Pengelola Lokmin
Penerapan Prinsip Puskesmas K3 K3 Bulan ke
Ergonomi 2
Pemeriksaan Ruang Kepala Tata Pengelola Waktu
Kesehatan Berkala Pemeriksaan Usaha K3, ………… kegiatan
Umum Pelaksana .. disesuai
Posbindu kan
PTM dan
Tim
Pemeriksaa
n Umum
Pemberian Ruang Pengelola Pelaksana ………… Waktu
Imunisasi Imunisasi K3 Imunisasi ….. kegiatan
disesuai
kan
Penyuluhan PHBS Aula PJ UKM Pengelola ………… Waktu
Puskesmas K3 dan ….. kegiatan
Koordinator disesuai
Pelayanan kan
Promkes
Inspeksi Seluruh Pj Pengelola ………… Waktu
Pengelolaan ruangan Bangunan, K3, Pj ….. kegiatan
Sarana dan Prasarana Bangunan, disesuai

Kerangka Acuan Program K3 Page 13

 Pelaksan Wakt
Kegiatan Lokasi PJ Ket.
a u
Prasarana dari dan Prasarana kan
Aspek K3 peralatan dan
Puskesmas peralatan
Puskesmas
, Tim Audit
Internal
Inspeksi Seluruh Pj Pengelola ………… Waktu
Pengelolaan ruangan Bangunan, K3, Pj ….. kegiatan
peralatan medis Prasarana Bangunan, disesuai
dari Aspek K3 dan dan Prasarana kan
Kalibrasi peralatan dan
Puskesmas peralatan
Puskesmas
Simulasi Kondisi Seluruh Pengelola Pengelola ………… Waktu
Darurat atau ruangan K3 K3 dan Tim ….. kegiatan
Bencana MFK disesuai
kan
Pelatihan Halaman Pengelola Pengelola
Penanggulangan Puskesmas K3 K3 dan Tim
Kebakaran MFK
Inspeksi Seluruh Koordinator Koordinator ………… Waktu
Pengelolaan B3 ruangan Pelayanan Pelayanan ….. kegiatan
dan Limbah pelayanan Kesehatan disesuai
domestik Lingkungan kan
, Pengelola
K3 dan
MFK

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Kegiatan monitoring akan dilakukan oleh PJ Mutu, Ketua MFK, PJ UKM dan
Kepala Puskesmas agar tidak terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
program orientasi. Monitoring ini dilakukan setelah pelaksanaan orientasi
berakhir.
2. Kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan pada saat
kegiatan berlangsung dan setelah kegiatan. Kegiatan ini dilakukan oleh
Pelaksana K3 beserta lintas program terkait.
3. Laporan Monitoring dan evaluasi disusun oleh Pelaksana K3 paling telat tiap
triwulan untuk dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Kegiatan ini dilengkapi
dengan bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan.

Kerangka Acuan Program K3 Page 14

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Kegiatan ini dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa.
1. Periode Semester
Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan K3 di Puskesmas yang
dilakukan per semester meliputi:
a. Jumlah SDM Puskesmas
b. Jumlah SDM Puskesmas yang sakit
c. Jumlah kasus penyakit umum pada SDM Puskesmas
d. Jumlah kasus kasus dugaan penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas
e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas
f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada SDM Puskesmas
g. Jumlah kasus kejadian hampir celaka pada SDM Puskesmas (near miss)
h. Jumlah hari absen SDM Puskesmas karena sakit
2. Periode Tahunan
Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan K3 di Puskesmas yang
dilakukan secara tahunan meliputi seluruh penyelenggaraan kegiatan K3
yang telah dilaksanakan selama 1 (satu) tahun oleh Puskesmas tersebut.

Format pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan K3 di Puskesmas sebagai

berikut:

LAPORAN SEMESTER KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN ESEHATAN

Nama Puskesmas : .......................................

Alamat : .......................................
Kabupaten/Kota : .......................................
Provinsi : .......................................

Kerangka Acuan Program K3 Page 15

 Bulan Pelaporan : .......................................

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM Puskesmas .........................
2 Jumlah SDM Puskesmas yang .........................
sakit
3 Jumlah kasus penyakit umum .........................
pada SDM Puskesmas
4 Jumlah kasus dugaan penyakit akibat ……………………
kerja pada SDM Puskesmas
5 Jumlah kasus penyakit akibat ..........................
kerja pada SDM Puskesmas
6 Jumlah kasus kecelakaan akibat ..........................
kerja pada SDM Puskesmas
7 Jumlah kasus kejadian hampir celaka ...........................
(near miss) pada SDM Puskesmas
8 Jumlah hari absen SDM .........................
Puskesmas karena sakit

Mengetahui,

Pimpinan Puskesmas .............. Ketua Tim/Penanggungjawab K3

( ) ( )
NIP NIP

Petunjuk pengisian pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan K3 di Fayankes

yang dilakukan per semester sebagai berikut:
1. Jumlah SDM Puskesmas adalah jumlah SDM yang bekerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
2. Jumlah SDM Puskesmas yang sakit yaitu jumlah SDM Puskesmas yang sakit.
3. Jumlah kasus penyakit umum pada SDM Puskesmas yaitu jumlah kasus pada
SDM Puskesmas yang terdiagnosis penyakit umum, seperti flu, batuk, diare
dan lain-lain (yang tidak berhubungan dengan pekerjaan) baik penyakit menular
maupun tidak menular dalam pencatatan 1 SDM Puskesmas bisa lebih dari 1
kasus penyakit.

Kerangka Acuan Program K3 Page 16

 4. Jumlah kasus dugaan penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas yaitu jumlah
kasus penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dan/atau lingkungan kerja
termasuk penyakit terkait kerja. Penyakit terkait kerja adalah penyakit yang
mempunyai beberapa agen penyebab dengan faktor pekerjaan dan atau
lingkungan kerja memegang peranan bersama dengan faktor risiko lainnya.
5. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas yaitu jumlah kasus
penyakit akibat kerja pada SDM Puskesmas yang dibuktikan dengan diagnosis
klinis Penyakit Akibat Kerja.
6. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada SDM Puskesmas yaitu jumlah
semua kecelakaan yang terjadi pada SDM Puskesmas yang berhubungan
dengan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat
kerja dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang
biasa atau wajar dilalui.
7. Jumlah Kasus kejadian hampir celaka (near miss) pada SDM Puskesmas yaitu
suatu kejadian insiden yang hampir menimbulkan cedera atau celaka
seperti terpeleset, kejatuhan benda, namun tidak mengenai manusia.
8. Jumlah hari absen SDM Puskesmas karena sakit yaitu jumlah hari kerja hilang
SDM Puskesmas karena sakit.

LAPORAN TAHUNAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Puskesmas : ....................... Jumlah SDM Puskesmas : ..................

Alamat : ....................... Luas Puskesmas: ................................
Kab/Kota : .......................
Provinsi : .......................
Tahun Pelaporan : .......................

Kerangka Acuan Program K3 Page 17

 No. Uraian Keterangan
1 SMK3 di Puskesmas
a. Ada komitmen/kebijakan Ada / Tidak
b. Dokumen rencana kegiatan K3 Ada / Tidak
c. Ada Tim K3/Pengelola K3 Ada / Tidak
2 Pengenalan Potensi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
a. Identifikasi potensi bahaya Ada / Tidak
b. Penilaian risiko Ada / Tidak
c. Pengendalian Risiko Ada / Tidak
3 Penerapan Kewaspadaan Standar
a. Sarana dan Prasarana Kebersihan
tangan Ada / Tidak
b. Penyediaan APD Ada / Tidak
c. Pengelolaan jarum dan alat tajam Ada / Tidak
d. Dekontaminasi peralatan Ada / Tidak

4 Penerapan Prinsip Ergonomi Pada:

a. Angkat angkut (pasien, barang, dan lain-
lain), postur kerja Ada / Tidak
b. Pengaturan shiff kerja Ada / Tidak
c. Pengaturan Tata Ruang Kerja Ada / Tidak
5 Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Imunisasi
Pemeriksaan kesehatan SDM
Puskesmas
a. Puskesmas melakukan pemeriksaan Ada / Tidak
kesehatan berkala
b. Puskesmas melakukan imunisasi Ada / Tidak
pada SDM Puskesmas yang berisiko
6 Pembudayaan PHBS di Puskesmas
a. Melakukan sosialisasi Ada / Tidak
b. Media KIE Ada / Tidak
7 Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Pengelolaan Bahan Beracun dan
Berbahaya (B3) dan Limbah Domestik
a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak
b. SP0 penggunaan B3 Ada / Tidak
c. Penyimpanan dan Pembuangan Ada / Tidak
limbah B3 dan domestik sesuai
persyaratan

Kerangka Acuan Program K3 Page 18

 8 Pengelolaan Sarana dan Prasarana Dari
Aspek K3
a. Pengukuran pencahayaan, kualitas air, Ada / Tidak
kualitas udara
b. Pemeliharaan Kebersihan Bangunan Ada / Tidak
c. Ketersediaan air dan listrik Ada / Tidak
d. Ketersediaan toilet sesuai standar Ada / Tidak
9 Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek
K3
Pemeliharaan pada peralatan medis Ada / Tidak
10 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat/bencana
a. SPO Penanganan Kondisi Darurat/ Ada / Tidak
Bencana
b. Proteksi kebakaran Ada / Tidak
c. Aktif (Jumlah APAR dan Alat pemadam ………………………..
lainnya)
d. Pasif (pintu dan tangga darurat, jalur …………………….....
evakuasi)
e. Simulasi : Darurat Bencana penggunaan Ada / Tidak
APAR
11 Pelatihan
a. SDM Puskesmas terlatih K3 Ada / Tidak
b. Jumlah SDM Puskesmas yang …………
terlatih K3

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Ketua/Pengelola K3 Puskesmas

( ) ( )
NIP NIP

Kerangka Acuan Program K3 Page 19