Formularium RSBA 2023

FORMULARIUM RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

JL. MALUKU NO. 44 PALU
SULAWESI TENGAH
SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang

Maha Esa, bahwa atas rahmat-Nya lah kita dapat menyelesaikan penyusunan
Formularium Rumah Sakit Budi Agung Palu Tahun 2023.
Sistem formularium yang terdapat dalam buku ini diharapkan dapat

mendukung peresepan obat secara rasional yang mengutamakan kepentingan
pasien sebagai pelanggan utama. Buku formularium ini memandu setiap dokter
yang berpraktik di Rumah Sakit Budi Agung dalam meresepkan obat sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan dan tercapainya pengobatan yang efektif.
Saya mengucapkan terima kasih kepada Panitia Farmasi dan Terapi yang
telah menyelesaikan penyusunan Formularium Rumah Sakit tepat waktu. Semoga
kita dapat terus meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan memberikan yang
terbaik bagi pasien.
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga dapat terlaksana dan
tersusun buku pedoman Formularium Rumah Sakit Budi Agung Palu.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit maka pedoman

Formularium merupakan suatu kebutuhan yang penting sebagai salah satu penunjang
Diagnosa dokter dan merupakan acuan Instalasi Farmasi dalam hal peyediaan obat
Pedoman Formularium ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu masukan
dari semua pihak sangat membantu untuk revisi dikemudian hari.
Palu, Januari 2023
Tim penyusun
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
NOMOR : 001/Apt-RSBA/SK/I/2023
Tentang
PENETAPAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

DI RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
PALU
Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu pelayanan rumah

sakit terkait erat dengan penggunaan obat dan alat
kesehatan yang rasional dalam semua lini pelayanan
b. Bahwa untuk melaksanakan fungsi - fungsi tersebut maka
perlu dibentukKomite Farmasi dan Terapi.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a), dan (b) perlu menetapkan Penunjukan
KOMITE FARMASI DAN TERAPI DI RS BUDI
AGUNG PALU dengan Keputusan Direktur RS
Mengingat :1 . UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Permenkes No. 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
3. PP No. 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI

AGUNG PALU TENTANG PENETAPAN KOMITE
FARMASI DAN TERAPI
Pertama : Susunan KOMITE FARMASI DAN TERAPI Rumah Sakit
BUDI AGUNG Palu adalah sebagaimana lampiran 1
Kedua : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan akan direvisi apabila dalam
pelaksanaannya terdapat hal-hal yang perlu dilakukan
perbaikan.
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagai mana
mestinya
Ditetapkan di : Palu
Pada tanggal : 2 Januari 2023
Tembusan :
1. Yayasan Budi Agung Palu
2. Ka.SPI
3. Arsi
Lampiran Keputusan Direktur Rumah sakit NOMOR:
001/Apt-RSBA/SK/I/2023
Tentang Penetapan Tim Farmasi dan Terapi di RumahSakit Budi Agung Palu
A. Komite Farmasi Dan Terapi Rumah Sakit Budi Agung Palu

Pelindung : Direktur Rumah Sakit Budi Agung Palu
Ketua : dr. Muhammat Nur Musa, Sp, THT-KL
Sekretaris : Meyke M. Wongkar, S.Farm., M. Si.,
Apt Anggota :
1. dr. Amsyar praja, Sp.A
2. dr. I Made Wirka, Sp.B
3. dr. Wijoyo Halim, Sp.S. M. Kes
4. dr.Rifa Sahara, Sp.PD
5. dr. C.A.N Riewpassa, Sp.OG
6. dr.venice HarChairiyadi, Sp.JP
7. dr. Nyoman sumiati, M.Biomed, Sp. KJ
8. dr. Neneng, Sp. M
9. dr. Faridnan Sp. An
10. dr. Diany Nurdin Sp.KK. M.Kes
11. dr A.A Ngurah Manik Aditya Suara
12. Moh. Nofar, S. Farm., Apt
13. Fitriani lino., S. Farm., Apt
14. Olvi Irene Makadjadi., S.farm., Apt
B. Struktur Organisasi Komite Farmasi Dan Terapi Rumah Sakit Budi Agung Palu
DIREKTUR
KETUA KFT
SEKRETARIS KFT
SUB PANITIA SUB PANITIA SUB PANITIA SUB PANITIA
ANTI INFEKSI GASTROINTESTINAL KARDIOVASKULAR OBAT SSP

C. Hubungan Tata Cara kerja Komite Farmasi Dan Terapi
Dokter menuliskan resep, resep diterima oleh tenaga farmasi, setelah
diverifikasi resep yang di tulis oleh dokter tidak terdapat dalam formularium
petugas farmasi melakukan konfirmasi kepada dokter penulis resep bahwa
tidak terdapat pengganti resep yang ditulis oleh dokter. Petugas Farmasi
mencatat resep obat non formularium apabila dokter sudah menuliskan resep
obat tersebut ketiga kalinya maka kepala instalasi menimbang kemudian
mengusulkan kepada ketua KFT untuk penambah obat tersebut ke dalam
Formularium Rumah Sakit.
KETENTUAN UMUM
1. Formularium Obat Rumah Sakit

Formularium Obat Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang
harus diterapkan di RS Budi Agung Palu. Formularium Obat Rumah Sakit disusun oleh Kemite
Farmasi dan Terapi berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN), Fermularium Nasional
beserta perubahannya, E-Catalog, dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang
diusulkan oleh SMF/DPJP yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit.
Penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit juga mengacu pada pedoman pengobatan yang
berlaku. Penerapan Formularium Obat Rumah Sakit harus selalu dipantau.Hasil pemantauan
dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran.
2. Tata cara penulisan resep
1. Resep yang berlaku di RS Budi Agung Palu hanyalah resep dari RS Budi Agung Palu;
2. Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam daftar staf medis yang berhak menulis
resep;
3. Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap memuat nama dokter, tanggal
penulisan resep, paraf dokter dan informasi spesifik pasien meliputi : nama pasien, nomor rekam
medik, umur, berat badan (pasien anak), nama obat, dosis, rute pemberian,frekuensi/waktu
pemberian, dan alergi;
4. Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga kemungkinan: kontraindikasi,

interaksi obat, dan reaksi alergi;
5. Resep obat narkotika dan psikotropikaiv harus menggunakan resep asli dokter dengan
mencantumkan nama lengkap dokter, tanda tangan dokter; nama pasien dan alamat pasien;
8. Resep antibiotik sebagai terapi empirik mengacu pada Pedoman Penggunaan Antimikroba RS
Budi Agung.
7. Untuk pasien rawat inap, tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan per hari;
iv
8. Untuk pasien rawat jalan (kronis), tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan
maksimum selama 30 hari.
3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit
1.Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien ada alasan yang rasional untuk
pemakaian obat yang tidak tercantum dalam Formularium Obat Rumah Sakit, dapat dimintakan
persetujuan dari Direktur RS Budi Agung,yang dalam hal ini diwakilkan kepada Komite Farmasi
dan Terapi,oleh kepala SMF yang bersangkutan, dengan dilengkapi data yang diperlukan untuk
pertimbangan.
2.Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Rumah Sakit dan di kemudian hari dipandang
perlu untuk dicantumkan dalam Formularium Obat Rumah Sakit, dapat diusulkan oleh kepala
SMF kepada Direktur RS Budi Agung melalui Komite Farmasi dan Terapi.
4. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan formularium

sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategi penanggulangan yang
efektif.
Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi, pemantauan dan evaluasi penerapan
formularium.
5. Revisi Formularium Obat
Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala. Revisi tidak hanya untuk
menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga untuk kepraktisan dalam
penggunaan dan penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan sarana pelayanan
kesehatan yang ada. Penyempurnaan Formularium Obat dilakukan secara terus menerus dengan
usulan materi dari SMF/DPJP.
Kriteria penambahan dan pengurangan nama generik dalam formularium obat:
a. Memiliki rasio manfaat dan resiko yang paling menguntungkan bagi pasien;
b. Mutu terjamin, termasuk stabllitas dan penyimpanan;
c. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;

ix
d. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita;
e. Bila terdapat lebih dari satu pilihan, yang memiliki efek terapi yang serupa,pilhan di jatuhkan
kepada:
- Obat yang sifatnya paling diketahui berdasarkan data ilmiah;
- Obat dengan sifat farmakokinetik yang paling menguntungkan;
- Obat yang stabilitasnya lebih baik;
- Mudah diperoleh;
- Obat yang telah dikenal.
f. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti llmiah terkini (evidence base medicine), telah
jelas efikasi dan keamanan, serta keterjangkauan harganya. Dalam hal ini obat yang telah tersedia
dalam nama generik menjadi prioritas pemilihan.
X
KETENTUAN REDAKSIONAL
1. SUSUNAN
1.1. Formularium Obat Rumah Sakit disusun berdasarkan ketentuan pada Buku Daftar Obat
Essensial Nasional Tahun 2017, Formularium Nasional Tahun 2019 beserta perubahannya, E-
catalog obat, dan usulan dari SMF/DPJP. Obat dikelompokkan berdasarkan kelas, subkelas
farmakoterapi.
1.2. Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam Formularium Obat Rumah Sakit
adalah mengikat.
2. TATA NAMA
2.1. Nama obat ditulis dengan nama generik sesuai dengan Farmakope Indonesia Edisi IV Tahun
1995.
2.2. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama generik, ditulis dengan nama
lazim.Misalnya:garam oralit.
2.3. Obat Kombinasi ditulis dengan nama generiknya masing-masing komponen zat
berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing komponen
2.4. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu,nama sinonim ditulis diantara tanda kurung.
3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN
A. Pengertian
1. Bentuk sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk
seperti yang akan digunakan, misalnya:tablet salut enterik,injeksi intravena.
2. Kekuatan sediaan
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi.
Kekuatan sediaan dalam bentuk garam atau esternya, maka garam atau esternya
dicantum,kan dalam tanda kurung, misalnya : amilorid tablet 5 mg (hidroklorida).
xi
Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat sebagai, misalnya : klorokuin tablet 150 mg
(sebagai fosfat).
3. Kemasan
Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung dengan obat.
xi
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM OBAT
Buku Formularium Obat edisi tahun 2022 dibagi menjadi 3 bagian:

A. Berisi informasi umum
B. Berisi daftar obat formularium yang terdiri dari:
- Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu pada kode dalam
Formularium Nasional (dengan modifikasi).
- Kolom No Urut Obat, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas terapi.
- Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat.
- Kolom BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN berisi bentuk sediaan dan kekuatan sediaan
obat.
- Kolom F/NF berisi keterangan tentang status obat Fornas atau Non Fomas. Kode F= obat
Formularium Nasional (Fornas); F*= obat Fomas (Perubahan I), F**=obat Fornas (Perubahan II),
NF= obat Non Fornas.
Kolom FORMULARIUM NASIONAL (RESTRIKSI DAN PERESEPAN MAKSIMAL) berisl
Restriksl (Pembatasan penggunaan hanya untuk indikasi tertentu atau di tempat pelayanan) dan
Jumlah Maksimal yang dapat digunakan. Kode (OP):Obat Pelengkap, adalah obat non fornas/obat
fornasdengan penyesuaian restriksi yang dapat digunakan oleh pasien JKN
Kolom NAMA GENERIK-E-Catalog-DAGANG berisi nama generik,nama e-catalog, dan nama

dagang produk obat yang disetujui masuk dalam formularium obat. Dengan ketentuan adalah 1
nama generik dan maksimal 2 (dua) nama dagang. Untuk obat yang belum teregistrasi di BPOM
dapat diajukan melalui Jalur Special Access Scheme (SAS).
Pada kelas terapi 6 (ANTIINFEKSI), pelaksanaannya harus mengacu pada PANDUAN

PENGGUNAAN ANTIMIKROBA (PPAM) RS Budi Agung.
C. Berisi lampiran-lampiran:
- Nama generik baru dalam Formularium Obat Tahun 2022
Nama dagang baru dalam Formularium Obat Tahun 2022
xiv
xvi
xvi
NO. NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK-
GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG-DAGANG
SEDIAAN MAKSIMAL
1 1I I1I IV V VI VII
1.ANALGESIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NON STEROID,ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1. Codein Tab. 10mg,20mg F 30 tab/bulan (Kodein 10 mg, Kodein 20 mg)

Codein
2. Fentanyl Inj.i.m./i.v.0,05mg/ml,amp.2mL;amp.10mL F Hanya untuk nyeri sedang 5 amp/kasus (Fentanil 0,05 mg/ml
hinggaberat dan harus diberikan oleh 2mL,Fentanil 0,05 mg/ml 10
timmedis yang dapat mL)Fentanyl
melakukanresusitasi.
Transdermal Patch F Untuk nyeri pada pasien kanker 10 patch/bulan (Durogesic 12,5 mcg/jam
12,5mcg/jam,25 yang tidak teratasi dengan patch, Durogesic 25 mcg/jam
mcg/jam analgesik non opioid. patch) Durogesic
Transdermal Patch 50mcg/jam F 5 patch/bulan (Durogesic 50 mcg/jam

patch)Durogesic
1
3. Morphine Inj. 10 mg/mL(i.m./i.v./s.k.) F Hanya untuk pemakaian Infus per 24 jam (-)Morphine
padatindakan anestesi atau
perawatan diRS dan untuk mengatasi
nyerikanker yang tidak respon
terhadapanalgetik non narkotik
ataunyeripada serangan jantung.
1
NO. NAMA BENTUK SEDIAAN F/NF FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK-
GENERIK DAN KEKUATAN RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG-DAGANG
SEDIAAN MAKSIMAL
1 lI IlI IV V VI VII
5. Pethidine Inj.50 mg/mL (i.m./ F Hanya untuk tindakan anestesi dan 2 amp/hari Pethidin
i.v./s.k.) nyeri sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di RS.
1.2. ANALGETIK NON NARKOTIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NON STEROID
1. Asam Mefenamat Cap 250 mg, 500 mg F 30 cap/bulan Grafix, Mefinal, Datan
Inj.50mg/2 mL NF Dexketoprofen, Fendex

2. Dexketoprofen
Tab. 25 mg NF Fendex
3. Piroxicam Tab.10mg,20mg NF Piroxicam
4. Ibuprofen (Ibuprofen 200 mg,Ibuprofen

Tab.200mg,400mg F 30 tab/bulan
400 mg), Arfen
Syrp.200mg,400 mg F 1 btl/kasus (Ibuprofen 100 mg/5ml, Buffect,

Prosinal
Ibuprofen 200 mg/5 ml) Buffect
Forte
5. Antalgin Tab.500mg NF Antalgin
Injeksi NF Antalgin
2
ProProf
SEDIAAN MAKSIMAL
1 1I I11 IV V VI VII
6. Ketoprofen Tab.50 mg, 100 mg, NF Kaltrofen, Protofen

Prdffotofen,Supratenid
Supp.100 mg F Untuk nyeri sedang sampai beratpada 2 supp/hari,maks.3
hari. Profecom, Suprafenid, Kaltrofen,
pasien yang tidak dapatmenggunakan
analgetik secaraoral. Pronalges
Inj.50mg/ml F Ketoprofen
7. Ketorolac Inj.i.v.30mg/ml F Untuk nyeri sedang sampai beratpada 2-3 amp/hari,maks.2 Ketorolac, Rativol
pasien yang tidak dapatmenggunakan hari.
analgetik secaraoral.
8. Meloxicam Tab.7,5mg,15mg NF (OP)Maksimal 2 Meloxicam, Ostelox, X-Cam

minggu
9. Metamizole Inj.500 mg/mL F Untuk nyeri post operatif dan hanya 4 amp selama Metamizole, Santagesik, Antrain
dalam waktu singkat. dirawat
10. Natrium Diclofenac Tab. Salut enterik 25 F 30 tab/bulan (Natrium Diklofenak) Na

mg,50mg Diclofenak, Flamar
11. Kalium Diclofenac Tab. Salut 25 mg, 50 mg NF Cataflam, Eflagen
3
SEDIAAN MAKSIMAL
12. Paracetamol Tab.500mg F 30 tab/bulan (Paracetamol), Trifamol, Sanmol
Sir. 120 mg/5 mL,btl. (Paracetamol)Paracetamol,

F 2 btl/kasus
60mL Fasidol, Trifamol, Sanmol
Drop 100 mg/mL btl F
1 btl/kasus Paracetamol, Fasidol
15mL
Infus 1000 mg/100mL F Hanya untuk pasien ICU yang 3 btl/kasus (Paracetamol)Paracetamol, Sanmol
memerlukan antipiretik
berkelanjutan.
(OP) Untuk pasien di ICU,HCU,IGD dan

OK dengan kondisi
hipertermi yang tidak teratasidengan

antipiretik injeksi.
Rectal cream 125mg/2.5 NF Dumin RT

mL,250 mg/4mL
13. Tramadol HCI Kap.50 mg; NF Tramadol, Dolgesik, Radol

GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI E-CATALOG-DAGANG
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
1 1I IlI IV V VI VII
Inj.50mg/mL F Hanya untuk nyeri sedang sampaiberat 5 amp/hari (Tramadol) Tramadol,
pasca operasi yang tidakdapat Dolgesik
menggunakan analgesik oral.
(OP) Terapi nyeri yang tidak

teratasi dengan analgetik oral lain.
14. Paracetamol+ Tab. 325 mg/37,5 mg NF Analtram

Tramadol HCI
15. Paracetamol + Tab 325 mg/200 mg NF Alaxan FR

Ibuprofen
16. Celecoxib Tab. 200 mg NF Celenox
17. Eterocoxib Tab, 60 mg, 90 mg NF Lacosib, Orinox, Sixstop
1.3. ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tab. 100 mg,300mg F Tidak untuk nyeri akut. 30 tab/bulan Alopurinol, Puricemia
2. Colchicine F 30 tab/bulan
Tab. 500 mcg Ar-gout, Recolfar
1.4. NYERI NEUROPATIK

1. Carbamazepin Tab. 100mg F Hanya untuk neuralgia trigeminal 60 tab/bulan (Karbamazepin)
Carbamazepin, Bamgetol
2. Gabapentin F Hanya untuk neuralgia pascaherpes dan 60 cap/bulan Gabapentin,

Cap.100mg Alpentin, Nepatic
5
Cap.300mg nyeri neuropati 30 cap/bulan Gabapentin,Alpentin
diabetikum dan tidak untuk restlessleg
syndrome.
900-1.800
(OP)Multiple Sclerosis
mg/hari
5
SEDIAAN MAKSIMAL
I 1I IlI IV V VI VII
3. Amitriptilin Tab.25mg F 30 tab/bulan
2. ANESTETIK
2.1.ANESTETIK LOKAL
1. Bupivacain (Heavy) Inj0,5% F Khusus untuk anestetik spinal. Bunascan Spinal

(HCI) +glukosa 8%,
amp.4mL
2. Lidocain HCI 2% Inj.2%,amp. @2mL F (Lidocain) Lidocain, L

(infiltr.)
3. Epinephrine/ Inj. 12,5 mcg/20mg, F ((Lidokain inj 2% + Ephineprin

Amp.2 mL 1:80.000) Lidocain +Epinefrin,
Lidocain
Pehacain
2.2.ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1. Sevoflurane Cairan ih,Lar. 250 mL F Sojourn

Lar. ih 100 mL,250 (Terrel 100 mL, Isoflurane 250
3. Isoflurane F
mL mL) Isorane, Terrel
Inj.i.v.50 mg/mL
4. Ketamine F
(HCI), vial 10 mL
6
5. Nitrogen Oksida lh,gas dalam tabung F NO2
6. Oksigen Gas dalam tabung F O2

Inj. 1% i.v.bolus (20
7. Propofol F Recofol
mL, 50 mL;20mg/mL
6

SEDIAAN MAKSIMAL
1 1l III IV V VI VII
2.3. OBAT untuk PROSEDUR PERI OPERATIF

Inj. 0,25 mg/mL, amp. F
1. Atropin Sulfat (Atropin) Atropin
1 mL
2. Inj.5 mg/mL, amp.2 F

Diazepam Diazepam,Stesolid,
mL
3. Midazolam Inj.i.v.amp.5 mg/5mL F Dapat digunakan untuk pre Dosis Midazolam-hameln

rumatan:1mg/jam
medikasi sebelum induksianestesidan (24mg/hari).Dosis pre Sedacum
rumatan selama anestesiumum. medikasi:8vial/kasus
(OP) Penggunaan di ICU,HCU,IGD dan Loading:0,1mg/kgBB.

ruang tindakan khusus.Dapat digunakan
Maintenance:0,05-0,4
pada kasus statuskonvulsi yang tidak
membaikdengan fenitoin/diazepam. mg/kg/menit
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Cetirizine F 1 tab/hari,maks. (Setirizine) Cetirizine, Estin, Cerini,

Tab.10mg Tiriz
5 hari.
Sir.5 mg/5 mL F 1 btl/kasus (Setirizine) Cetirizine, Estin, Cerini
Drops NF Cetirizine, Estin, Cerini
7
2. Chlorfeniramin F 3 tab/hari, maks. (Klorfeniramin Maleat (CTM))
Tab.4 mg
Maleat 5 hari CTM
3. Dexamethasone Inj. 5 mg/mL, amp.1 (Deksametason)

F 20 mg/hari
mL Dexamethason, Cortidex
Tablet 0,5 mg F Cortidex, Danasone
4. Dexametasone,
Chlorpeniramine Tab, 0,5 mg, 2 mg NF Dextamin, Ocuson
maleat
5. Levocetirizine Tab, 5 mg NF Xybat
6. Diphenhydramin Inj. 10 mg/mL (HCI), (Diphenhydramine)

F 30 mg/hari
Amp 1 mL Dipenhydramin
7. Epinefrin Inj. i.v.0.1% (sebagai
(Adrenalin) HCI bitartrat), amp.1 F (Epinefrine) Epinephrin
mL
7
SEDIAAN MAKSIMAL
8. Metilprednisolon Tab.4 mg, 16 mg, NF Sanexon, Lameson
Inj. 125 mg/ml NF Sanexon, Lameson
9. Loratadine F 1 tab/hari,maks. (Loratadin) Loratadin, Aloris

Tab. 10mg
5 hari.
10. Mebhidrolin Tab.50mg NF Interhistin, Histapan

napadistilat
Syr.50 mg/5ml NF
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
1. Atropin Sulfat Inj.0,25 mg/mL F (Atropin) Atropin
Inj.i.v.100 mg/mL, F (Calcium gulconas) Calcium

2 Calcium Gluconas
amp.10mL Gluconas
3 Ephedrine Serbuk Inj.50 mg/mL, F (Ephedrin) Ephedrin
8

SEDIAAN MAKSIMAL
1 11 llI IV V VI VII
5.ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSAN
1. Carbamazepin Tab. 200mg F 120 tab/bulan (Carbamazepin)
2. Gabapentin Tab.300mg NF Gabapentin, Nepatic
3. Diazepam Inj.i.v.5mg/mL F Tidak untuk i.m. 10 amp/kasus, (-) Diazepam, Stesolid, Valisanbe
kecuali untuk
kasus di ICU.
Enema 5 mg/tube 2,5 F 2 tube/hari,bila (Stesolid Rectal Tube) Stesolid
mL;10 mg/tube kejang Rectal Tube
2,5mL
4. Magnesium sulfat Inj.i.v.20%,amp.25 F Hanya untuk kejang pada (MgSO4 OTSU) MgSO4
mL; 40%, amp. 25 mL preeklampsia dan eklampsia.
Tidakdigunakan untuk kejang lainnya.
5. Phenobarbital Tab.30 mg F 120 tab/bulan Fenobarbital
Inj.50 mg/mL F (OP) pada kasus PJB 40 mg/kgBB Phenobarbital
Kaps. 100 mg F 90 kaps/bulan (Fenitoin) Phenytoin, Kutoin

6. Phenytoin F Dapat digunakan untuk status
Inj.i.v.50 mg/mL 4 amp/hari (Phenitoin) Phenytoin
konvulsivus.
9
SEDIAAN MAKSIMAL
1 11 III IV V VI VII
7. Valproat Tab. salut 250 mg F Dapat digunakan untuk 90 tab/bulan (Depakote) Depakote
epilepsiumum(general epilepsy).
Tab. ER 250 mg, 500 F 60 tab/bulan (Depakote ER) Depakote ER
mg Divalproex
6.ANTIINFEKSI
Penggunaan Antiinfeksi mengacu pada Formularium Nasional
6.1.ANTELMINTIK
6.1.1.ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Pirantel Pamoat Tab. 125 mg,250 mg F (Pirantel pamoat) Pirantel

Pamoat,combantrin
F (Pirantel pamoat) Pirantel

Sir. 125 mg/5 mL
Pamoat
10
GENERIK DAN KEKUATAN NF PERESEPAN
SEDIAAN RESTRIKSI E-CATALOG-DAGANG
MAKSIMAL
6.2.ANTIBAKTERI
6.2.1. BETA LAKTAM
1. Amoxicilin anhidrat Kapsul 250 mg,500 F 10 hari Amoxicillin,
mg Amoxsan
Drop 100 mg/mL F 1 btl/kasus Amoxsan

Sirup kering 125 mg/5 F 1 btl/kasus (Amoxicillin) Amoxicillin,
mL,250mg/5 mL Amoxsan
2. Amoxicilin/AsamClavulanat Vial Amoksisilin 1 g (+ NF Amoxiclav
Asam Klavulanat 200
mg)
Kapl. Amoksisilin 500 NF Amoxiclav, Aclam
mg (+Asam
Klavulanat 125 mg)
Sirup kering 125 mg/5 NF
mL;250 mg/5 mL
3. Ampicillin Serb. Inj. 250 mg/vial; F 10 hari Ampicillin,
1 g/vial Phapin
4. Cefadroksil Kaps. 250 mg,500 F Hanya untuk pasien rawat inap 30 cap/kasus Renasistin ,Cefat, Vocefa, Pyricef
mg Widoxyl
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
Syr.Kering 125 mg/5 1 btl/kasus (Cefadroxyl)Cefadroxil, Cefat,
mL,250 mg/5 mL,btl Vocefa
60mL
5. Cefazolin Serb.Inj.1g F Digunakan pada profilaksis bedah Selama 24 jam (Cefazolin) Cefazolin,Cefazol
untuk mencegah terjadinya infeksi
luka operasi.
6. Cefixime Kaps. 100 mg, 200mg F Hanya untuk pasien rawat inapyang 10 hari Sporetic, Cefila, Cefarox
sebelumnya mendapatkanantibiotik
parenteral sefalosporingenerasi tiga
11
atau sesuai hasil ujiresistensi.
Sirup kering 100 F 1 btl/kasus Cefspan, Sporetic, Cefila,

mg/5 mL Cefarox
7. Cefoperazon Serbuk F Antibiotiklini ketiga dan 3 g/hari selama (Cefoperazon) Cefoperazon,

Inj.i.m./i.v.1.000 dapatdigunakan untuk mengatasi 7hari
mg/vial infeksipada pasien yang
mengalamipenurunan fungsi ginjal.
8. Cefoperazon/Sulbactam Serbuk Inj.500 F Untuk lini ke-3 dan 10 hari (Cefoperazone-Sulbactam)
persetujuanKFT/PPRA/pimpinan
mg/500 mg/vial RS.Untukinfeksi berat yang tidak Cebactam
bisa diatasidengan antibiotik
tunggal.
9. Cefotaxim Inj.500 mg/vial; F 10 hari (Cefotaxim) Cefotaxim,

1.000 mg/vial
10. Ceftazidim Serbuk Inj.i.m./i.v.1 F Terapi lini ketiga sediaan 3 g/hari selama (Ceftazidim) Ceftazidime
g/vial 7hari
injeksi/infus. Diberikan
kepadapasien dengan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri yangresisten

dengan antibiotika lain(dibuktikan
dengan hasil resistensitest).
11
SEDIAAN MAKSIMAL
1 1I 11 IV V VI VII
11. Ceftriaxon Serb. Inj. i.v. 1 gr/vial F (-) Ceftriaxon, Terfacef, Cefxon
2 g/hari selama
7hari.Untukmeningitis
4g/hari selama 14hari.
12. Cefuroxime Tab. Salut selaput250 F 10 tab/kasus

mg,500mg
Serb. Inj. 750 mg F Hanya untuk profilaksis bedah 3 g/kasus

abdomen,toraks (cardiac atau non
cardiac).
13. Phenoxymethyl Tab. 125 mg, 250mg F 40 tab/bulan
Penicillin
(PenisilinV)
Tab.500mg F 20 tab/bulan
6.2.2.ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1. TETRACYCLIN
12
12
1. Doxycyclin Kap.100mg F Tidak digunakan untuk anak usia< 2 cap/hari selama (Doxycyclin)Doxycyclin, Siclidon
10 hari
6 tahun dan ibu hamil dan menyusui
2. Tetracycline HCI Kaps. 250 mg,500 F Tidak digunakan untuk anak usia < 4 cap/hari selama (Tetracyclin) Tetracyclin
mg 6 tahun dan ibu hamil dan 10 hari.
menyusui.
13
SEDIAAN MAKSIMAL
1 lI III IV V VI VII
6.2.2.2.CHLORAMPHENICOL
1. Kaps.250 mg,500 4 cap/hari selama Colsancetine

Chloramphenicol F
mg 10 hari
Serbuk Inj.i.v.1000 F 3 g/hari selama

mg/vial(Na Suksinat) 14 hari Chloramphenicol
Kaps. 250 mg;500 NF
2. Tiamphenicol Biothicol
mg
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM
1. CotrimoksazolDOEN I Tab.400mg/80 mg F 4 tab/hari selama10 hari (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole,

(Dewasa):Sulfametoxazol/Trimetoprim kecualipada Sanprima
imuno-compromisedselama
21 hari
2. Kotrimoksazol: Susp.200 mg/40 mg F 1 btl/kasus (Cotrimoxazole) Cotrimoxazole,

Sulfametoksazol/ (per 5 mL) Sanprima
Trimetoprim
14
SEDIAAN MAKSIMAL
6.2.2.4.MAKROLID
1. Azithromycin Tab.250mg,500mg, Inj. F 3 tab/kasus Mezatrin

0,5g,syr 200 mg/5ml
2. Clindamycin Kap.150 mg,300mg F 4 cap/hari selama 5 hari Clibercin

kecuali untuk
Prolic
Toksoplasmosis selama 6
minggu
3. Tab./Kaps.250 mg, F 4 cap/hari selama

Erythromycin (Erythromycin), Erysanbe
500mg 10 hari
Syr.200 mg/5 mL, btl. F 2 btl/kasus (Erythromycin) Erythromycin,

60mL Erysanbe
14
SEDIAAN MAKSIMAL
1 1I III IV V VI VII
6.2.2.5. AMINOGLICOSIDE
Inj.10 mg/mL;40 F (Gentamycin) Gentamycin,
1. Gentamicin
mg/mL Ottogenta
2. Amikacin Inj.i.m./i.v.250 F Hanya digunakan untuk infeksi oleh (Amikacin) Amikacin

mg/vial,500 mg/vial bakteri gram negatif yang resisten
terhadap gentamisin.
3. Serbuk Inj.i.m. 1
Streptomycin F (Streptomycin) Streptomycin
g/vial
6.2.2.6.QUINOLON
1. F Tidak digunakan untuk pasien usia

Ciprofloxacin Tab.500 mg Vioquin, Lapifox
< 18 tahun dan ibu hamil.
Infus 200 mg/100 mL F 4 btl/hari (Ciprofloxacin) Ciprofloxacin,
2. Levofloxacin F Tidak digunakan untuk pasien usia Maks.10 hari (Levofloxacin) Levofloxacin,
Tab.500 mg
< 18 tahun dan ibu hamil. Levocin
Inf.500 mg/100 mL, Maks. 10 hari
F (Levofloxacin) Levofloxacin,
750 mg/150 mL
15
3. Moxifloxacin F Tidak digunakan untuk pasien usia 5 hari
Tab.400mg (Moxifloxacin),Garena
< 18 tahun dan ibu hamil.
Inf.400 mg/250 mL F 5 hari Garena
4. Ofloxacin F Tidak digunakan untuk pasien usia 10 hari

Tab. 200 mg;400mg (Ofloxacin) Ofloxacin
<18 tahun dan ibu hamil.
15
GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG-

SEDIAAN MAKSIMAL DAGANG
1 11 III IV V VI VII
6.2.2.7.PENGGUNAAN KHUSUS
1. Meropenem Inj.i.v.vial 500 mg;1g F (a) Hanya untuk terapi lini ketiga untuk Febrile neutropenia: dosis Meropenem
infeksi oleh kuman penghasil ESBL. (b) 1-3 g/hari, sampai ANC
Merosan
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali
bedah jantung.(c) diatas 500/mm3. Sepsis Opimer
dan infeksi berat lainnya:
dosis 1-3 g/hari, maks.7
hari. Penggunaan
maksimal 7 hari / kasus.
Setelah hasil kultur

diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika lini
pertama atau
spectrum sempit yang

masih sensitif.
Meropenem dapat
dilanjutkan apabila hasil
kultur menunjukkan
bahwa
16
SEDIAAN MAKSIMAL
Meropenem adalah
satu-satunya
antibiotic yang masih
sensitif untuk bakteri
penyebab infeksi.
2. Metronidazol F (Metronidazole) Metronidazole,

Tab.250 mg;500mg Untuk infeksi akibat
bakteri anaerob, Flagyl, Trichodazole
dapat diberikan
Syr.125 mg/5 mL F (Metronidazole) Metronidazole
(Metronidazole) Metronidazole,
Infus 500 mg/100 mL F 3 btl/hari
Trichodazole
Supp. 500 mg F
Ovula.500 mg F Maks.15 (Vagizol) Metronidazole,

ovula/kasus. Vagizole
Sulfadiazin Tab. 500 mg F (Sulfadiazin) Sulfadiazin
17

SEDIAAN MAKSIMAL
6.3.ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1.ANTILEPRA
1. Rifampicin Cap. 300 mg; Tab. F

(Rifampicin) Rifampicin
450mg;600mg
6.3.2.ANTITUBERCULOSIS
1. Ethambutol Tab.250 mg;500 mg

F (Etambutol) Ethambutol
(sebagai HCI)
Tab.400 mg F Dapat digunakan untuk paduan OAT 15 mg/kg BB,

Kategori 2, tahap lanjutan. Untuk maksimal selama4
kombinasi pengobatan pasien TB bulan lanjutan
kambuh BTA(+). pemberian 3x
Digunakan untuk TB MDR. seminggu.
2. Isoniazid Tab.100mg F Dapat digunakan untuk 10mg/kg BB, (Isoniazid) Isoniazid

profilaksis TB pada anak. maksimal 6 bulan
setiap hari.
Tab.300mg F Dapat digunakan untuk 1 tab (300 (Isoniazid) Isoniazid
profilaksis TB pada ODHA mg)/hari,
dewasa. maksimal 6 bulan

setiap hari.
18
3. F 20-30 mg/kg
Pyrazinamid Tab.500 mg Digunakan untuk TB MDR. (Pirazinamide) Pyrazinamide
BB.
Tab.Scored 300 mg;
4. Rifampicin F (Rifampicin) Rifampicin
450mg:600mg
5. Streptomycin Serbuk Inj.i.m.1g/vial F 15 mg/kg BB (Streptomycin) Streptomycin

Dapat digunakan untuk paduan OAT maksimal 2 bulan
Kat. 2, tahap awal. Untuk kombinasi pertama
pengobatan pasien TB Kambuh
BTA(+). Digunakan untukTB MDR. pemberian setiap
hari.
6. Paduan dalam bentuk Kombinasi Kapl. 150 mg/75mg/400 F Penggunaan sesuai dengan 1 tab/15 kg BB, (OAT FDC Dewasa) OAT
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk mg/275 mg Program Nasional Pengendalian TB. maks.Selama 2 FDCDewasa
Dewasa 4KDT (FDC): bulan pertama.
Rifampicin+Isoniazid
+Pyrazinamid +Ethambutol
7. Paduan dalam bentuk Kombinasi Tab. 150 mg/150 mg F Penggunaan sesuai dengan 1 tab/15 kgBB, (OAT FDC Dewasa) OAT
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Program Nasional Pengendalian TB. maks.selama 2 FDCDewasa
Dewasa bulan pertama
2KDT(FDC):Rifampicin+Isoniazid
8. Paduan dalam bentuk paket Tab. 450 mg/300mg/500 F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 448 tab
Kombipak untuk Dewasa. mg/250 mg &500mg Program Nasional PengendalianTB. selama 2 bulan
Kombipak ll:Rifampicin pertama,
+Isoniazid+ pemberian
Pyrazinamid +Ethambutol setiap hari.
18
SEDIAAN MAKSIMAL
9. Tab. 450 mg/300mg F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 144 tab
Paduan dalam bentuk Program Nasional PengendalianTB. selama 4 bulan
Kombipak untuk
lanjutan,
Dewasa. Kombipak lll
pemberian 3 x
:
Rifampicin + Isoniazid seminggu.
+ Ethambutol
10. Paduan dalam bentuk Tab.350 mg/300mg/400 F Penggunaan sesuai dengan

Kombipak untuk mg Program Nasional PengendalianTB.
Dewasa:
Rifampicin +Isoniazid
+ Ethambutol
11. Tab.75mg/50 F 1 tab/5-8 kg BB, (OAT FDC Anak) OAT FDCAnak

Paduan dalam bentuk mg/150 mg maks.2 bulan
Kombinasi Dosis pertama, pemberian
Tetap (KDT/FDC) setiap hari.
untuk Anak 3KDT
(FDC):
+ Pyrazinamid
19
19
12. Tab. 75 mg/50 mg F Penggunaan sesuai dengan 1 tab/5-8 kg BB, (OAT FDC Anak) OAT FDCAnak
Paduan dalam bentuk Program Nasional PengendalianTB. maks.4 bulan
Kombinasi Dosis lanjutan,
Tetap (KDT/FDC) pemberian 3 x
untuk Anak 2KDT seminggu.
(FDC):
20
SEDIAAN MAKSIMAL
I lI llI IV V VI VII
13. Paduan dalam bentuk Tab.75 mg/100mg/200mg F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 280
paket Kombipak untuk tabselama 2
Program Nasional PengendalianTB.
Anak Kombipak A: bulanpertama,
pemberian setiaphari.
+Pyrazinamid
14. Tab. 75 mg/100 mg F Penggunaan sesuai dengan Maksimal 336 tab

Paduan dalam bentuk
selama 4 bulan
paket Kombipak untuk Program Nasional PengendalianTB.
lanjutan,
Anak Kombipak B:
Rifampicin +Isoniazid pemberian 3 x

seminggu.
15. OAT Kombinasi NF Pro TB 1, Pro TB 2, Pro TB 3,

Pro TB 4
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1. Asam Pipemidat Cap. 400 mg F* 28 cap/kasus (Urinter) Urinter
6.4.ANTIFUNGI
1. Fluconazol Kaps.50 mg,150 mg F Hanya digunakan untuk (Fluconazol 50,150 mg)

candidiasissistemik/pada pasien
Inj.2 mg/mL F imunocompromised. (Fluconazole) Fluconazole
21
SEDIAAN MAKSIMAL
1 II IlI IV V VI VII
2. Griseofulvin Tab.125 mg,Tab. F Griseofulvin

(micronized) 250 mg, Tab. 500 mg
3. Itraconazol Kap.100mg NF Itzol
Maks.30
4. Ketoconazol Tab.200mg F Mycoral
tab/kasus
5. Nystatin Tab. Salut 500.000 IU F 30 tab/bulan Nystatin
F 2 btl/kasus,untuk
Susp. 100.000 IU/mL Nystatin, Kandistatin, Nymico
1 minggu
6.5.ANTIPROTOZOA
6.5.1.ANTIAMUBA DAN ANTIGUARDIASIS
1. Metronidazol F (Metronidazole) Metronidazole,

Tab.250mg,500mg
Trichodazol
Syr.125 mg/5 mL F (Metronidazole) Metronidazole
Infus 500 mg/100 mL F 3 btl/hari (Metronidazole) Metronidazole,

Trichodazole
Suppo.500 mg;1000 mg NF Metronidazole,Flagyl,vagizole
22

SEDIAAN MAKSIMAL
6.5.2.ANTIMALARIA
6.5.2.1.UNTUK PENCEGAHAN
1. Doxycyclin Cap. 100 mg F 10 cap/kasus (Doxycyclin)Doxycyclin, Siclidon
6.5.2.2.UNTUK PENGOBATAN
1. Antimalaria DOEN Tab.500 mg/25 mg F*

: Sulfadoksin/
Pirimetamin
2. Quinine Tab.200mg;222 mg; F* (Quinine)

250mg
Inj. i.v.25% (sebagai F* Dapat digunakan untuk malaria
HCI), amp.2mL
serebral.
3. Primaquine Tab. 15mg F* (Primaquine) Primaquine
6.6.ANTIVIRUS
6.6.1.ANTIHERPES
1. Acyclovir Tab. 200 mg,400mg F (Asiklovir) Acyclovir
Serb. Inj. 250 mg F -
23
7.ANTIMIGRAIN dan ANTIVERTIGO
7.1.ANTIMIGRAIN, UNTUK PROFILAKSIS
1.2. DihidroergotaminPropanolol Tab.2,5mg NF -
Tab. 10mg F* (Propanolol) Propanolol
Tab. 40 mg F* (Propanolol) Propanolol
23

SEDIAAN MAKSIMAL
I 1I III IV V VI VII
7.2.ANTIMIGRAIN,UNTUK SERANGAN AKUT
1. Ergotamine Tab.1 mg(tartrat) F Hanya digunakan untuk serangan 8 tab/minggu
migren akut.
2. Kombinasi: F (Ergotamine kafein)

Tab. 1 mg/50 mg 8 tab/minggu
Ergotamine/Cafein Ergotamine cafein
7.3.ANTIVERTIGO
1. Betahistine NF -
Tab.8 mg, 24 mg
Dihidroklorida
2. Betahistine Mesilat Tab.6 mg F Hanya untuk sindrom meniere 20 tab/bulan

Mertigo
Tab 2,5mg
Tab.24 mg F 10 tab/bulan -Betahistine
3. Flunarizin Tab. 5 mg, 10 mg NF Vertilon, Gratizin, Siberid
24
SEDIAAN MAKSIMAL
1 IlI IV V VI VII
8. ANTIPARKINSON
1. 120 tab./bulan
AntiparkinsonDOEN: Tab./Tab. F
Dispersible25mg/100mg
Benserazid+Levodopa
2. Levodopa/Karbido Tab. 100 mg/25 F 90 tab/bulan

pa/ Entekapon mg/200 mg
3. Pramipeksol Tab.0,125mg F** Dosis 0,125 mg dapat juga 60 tab/bulan

digunakan untuk Restless Leg
Syndrome (RLS).
Tab. ER 0,375 mg, F** 30 tab/bulan
0,750mg
4. Ropinirol Tab. Lepas lambat 2 F** Dosis 2 mng dapat juga digunakan 30 tab/bulan
mg untuk Restless Leg Syndrome
(RLS).
Tab. Lepas lambat 4 F**
30 tab/bulan
mg,8mg
5. Triheksifenidil Tab.2 mg F 60 tab/bulan (Triheksifenidil)Triheksifenidil,

Arkine
25
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1. ANTIANEMIA
1. Asam Folat Tab. 0,4 mg, 1 mg,5 F* (Asam folat 1 mg) Asam Folat
mg
2. Besi (II) Sulfat Tab. Salut 300 mg F -

7.H2O
Sir. 150 mg/5 mL F -
3. Besi (II) +Asam F (Tablet tambah darah) Tablet

Tab. 200 mg/0,25mg
Folat 0,25 mg tambah darah
4. Fe Fumarat Kaps. -
5. Vit. B12 Tab.50 mcg F (Vit B12) Vit B12

(Sianokobalamin) Inj. 500 mcg/mL F (Vit B12) Vit B12
25
SEDIAAN MAKSIMAL
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Asam Tranexamat Tab. 250 mg NF FP (-)Asam Tranexamat,Kalnex
Tab.500mg F* Untuk perdarahan masif atau Kalnex, Plasminex
Inj. 50 mg/mL, 100 berpotensi perdarahan>600 cc. (Asam Tranexamat)Asam

F*
mg/mL Tranexamat, Kalnex, Plasminex
2. Carbazochrom Tab. 10 mg;30 mg NF -Chrome, Adona
3. F* (Fitomedanion)
Tab. salut gula 10 mg
Phytomenadion (Vit.K1)
Fitomenadion (Vit.
Inj.i.m.2mg/mL F* (a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 (Fitomedanion)
K1)
mg.(b) Dosis untuk bayi prematur Phytomenadion (Vit. K1)
0,5mg.
4. Warfarin Tab.1 mg,2mg F* Untuk pencegahan dan terapi trombo Dosis harian (Warfarin 1 mg, Simarc 2 mg)
embolism. Dosis harian disesuaikan disesuaikan dengan Warfarin, Simarc
dengan target INR (2-3). target INR (2-3)
5. Fondaparinux Sodium Inj, 2,5 mg/ 0,5 mL F 1 vial/hari Forixtra, Diviti
6. Heparin Amp, 5.000 IU/mL F Inviclot
26
SEDIAAN MAKSIMAL
10. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EXPANDER
1. Human Albumin Btl.50 mL,100 ml F** (a) Kadar albumin<2,5g/dL, dan/atau 100 mL/hari,300 Human Albumin
untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk mL/minggu
20% sindrom nefrotik. Octalbin
(3 botol)
(b)Hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok,dan/atau untuk
kasus ascites yangmasif/intens dengan
penekananorgan pernafasan atau perut.
2. Human Albumin25% Btl. 25 ml, 50 mL, 100MI F** (a) Untuk bayi dan anak dengankadar 100 mL/hari, Albunorm,
albumin<2,5 g/dL,dan/atauuntuk kasus 200mL/minggu (2
Octalbin
perioperatif, dan/atau untuk sindrom botol)
nefrotik. (b) Hanya diberikan apabila
terdapat kondisipre syok atau syok,
dan/atau untuk kasus ascites yang
masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
3. Koloid HES BM Lar. Infus 6% F 6 btl/hari, maks. Widahes

130.000 2 hari
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
27
4. Gelatin Infus SoftBag, 500 mL NF Gelafusal
28
SEDIAAN MAKSIMAL
11. DESINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1. ANTISEPTIK
1. Alkohol 96% Larutan F
2. Chlorhexidin Larutan 1.5%,4.0%, F

5.0%(dalam
glukonat), btl.2,5L
Larutan 15% F Untuk diencerkan bila akan
digunakan.
Hydrogen Cairan konsentrat 6%,

3. F
peroxyde btl.1000 mL
4. Povidon iodida Larutan 10% btl. 30 F

mL,60mL,300mL,
1000 mL
11.2. DESINFEKTAN
1. Etanol 70% Larutan btl. 100 mL, F (Alkohol) Alkohol

1000 mL
29
SEDIAAN MAKSIMAL
12.ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1. Nystatin Susp. 100.000 IU/mL (Nystatin) Nystatin,

F
Kandistatin
30
SEDIAAN MAKSIMAL
13.DIURETIK dan OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
13.1. DIURETIK
1. Amilorid Tab. 2,5mg,5mg F* 30 tab/bulan
2. Furosemid Tab. 40 mg F 30 tab/bulan (Furosemid) Furosemid, Lasix
Inj.i.v./i.m.10 (Furosemid)Furosemid,
F
mg/mL Farsix, Lasix, Uresix
3. Hidrochlorotiazid F*
Tab. 12,5 mg,25mg 30 tab/bulan (HCT) HCT
(HCT)
Spironolakton/Thia
4. Tab. 25 mg/2,5 mg F 30 tab/bulan (Spironolacton) Spironolacton
Butazid
5. Manitol Lar. Infus 20% F 2 btl/hari (Manitol)Manitol
6. Spironolakton Tab.25mg F 30 tab/bulan (Spironolacton) Spironolacton
Tab. 100mg F Untuk penyakit (Spironolacton) Spironolacton

sirosis hepatik 30
tab/bulan
31
31
33
32
SEDIAAN MAKSIMAL
13.2. OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1. Finasteride Tab.5 mg F 30 tab/bulan
2. Tamsulosin HCI Tab. 0,2 mg, SR.0,4Mg F 30 tab/bulan (Harnal D 0,2 mg;Harnal DOCAS
0,4 mg)Harnal OCAS,Harnal D
35
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
1 lI I1I IV V VI VII
14. OBAT ANTIDIABETES
14.1 ANTIDIABETES ORAL
1. Acarbose Tab. 50mg, 100mg F 90 tab/bulan (Acarbose)Acarbose
2. Glibenclamid Tab. 2,5 mg,5mg F (Glibenclamid) Glibenclamid
Dosis maks. 15mg
per hari.Maks.90
tab/bulan.
3. Gliclazide F 60 tab/bulan
Tab.80mg
Tab.SR 60 mg; MR 30 tab/bulan

30mg F
4. Gliquidone Tab.30mg F Untuk pasien Diabetes Melitus tipe 90 tab/bulan (Gliquidone) Gliquidone,
2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat.
5. Glimepirid Tab. 1 mg, 2mg, 3 F 60 tab/bulan (Glimepirid) Glimepirid, Metrix
mg
Tab.4 mg F 30 tab/bulan
(Glimepirid) Glimepirid, Metrix
6. Metformin Tab.500mg, F 90 tab/bulan. (Metformin) Metformin, Forbetes
Dosis efektif:
1.500-2.500
F 60 tab/bulan
Tab.850 mg (Metformin)Metformin, Forbetes
7. Vidagliptin + Kap, 50 mg/ 500 mg NF Galvusmet
Metformin
8. Vidagliptin Tab, 50 mg NF Galvus
SEDIAAN MAKSIMAL
I lI IlI IV V VI VII
14.2. ANTIDIABETES PARENTERAL
14.2.1. Human Insulin
F:(a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. (b) Wanita hamil yang
memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.
1. Short Acting Inj. 100 IU/mL Pada kondisi khusus (misal:perioperatif)

maka diabetes melitustipe 2 dapat (Humulin Insulin Short Actingvial 5
(kemasan vial 5&10mL, langsung diberikan insulin. mL;Humulin R vial 10mL: Actrapid
cartridge vial 10
dispossible 3 mL,penfill mL/Penfill; Sansulin R Penfill)
cartridge 3 mL)
2. Intermediate Inj.100 IU/mL, F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atautipe 2 (HumulinInsulin Intermediate Acting
yang tidak terkendali dengan golongan vial 5 mL; Humulin Nvial 10 mL;
Acting (kemasan vial 5 & Insulatard vial 10mL) Humulin N,
sulfonil urea dan obat diabetes oral.
10mL,cartridge Insulatard
dispossible 3 mL,penfill
cartridge 3 mL)
37
3. Mix insulin Inj. 100 IU/mL F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 (Mixtard Penfill/Vial;Humulin30/70
yang tidak terkendali dengan golongan Penfill/Vial,Humulin30/70 Kwikpen,
(kemasan vial 10
sulfonil urea dan obat diabetes oral. Insuman Comb25) Mixtard
mL,cartridge dispossible
3mL, penfill cartridge
3mL)
37
SEDIAAN MAKSIMAL
14.2.2. Analog Insulin
1. Rapid Acting Inj. 100 IU/mL F** Pada kondisi khusus (misal:perioperatif) (Novorapid Vial/Flexpen,
maka diabetes mellitus tipe 2 dapat
(kemasan vial 5 & langsung diberikan insulin.
10mL,cartridge
cartridge 3 mL)
2. Mix insulin Inj. 100 IU/mL, F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atautipe 2 Ryzodec Flexpen
yang tidak terkendali dengan golongan
(kemasan vial sulfonil urea dan obat diabetes oral. Novomix Flexpen
5&10mL,cartridge
cartridge 3 mL)
3. Long Acting Inj. 100 IU/mL Untuk diabetes melitus tipe 1 atautipe 2 Levemir Flexpen
yang tidak terkendali dengan golongan
(kemasan vial Lantus
sulfonil urea dan obat diabetes oral.
10mL,cartridge dispossible
3mL,penfill cartridge
3mL)
38
SEDIAAN MAKSIMAL
15. HORMON PROGESTERON
1. Allylestrenol Tab.5mg NF Preabor
Hidroksi Inj.i.m.125mg/mL,
2. F Microgest
Progesterone amp.2mL
3. Medroksi Tab. 5 mg, 10 mg F Hanya untuk amenorea sekunder, 30 tab/bulan Ultrogestan

pendarahan uterus abnormal dan
Progesteron Asetat Inj.150 mg/mL F endometriosis. (Medroxy progesteron acetate)
Medroxy progesteron acetate
4. Norethisterone Tab, 5 mg NF Meprolut, Regumen
39
SEDIAAN MAKSIMAL
16. HORMON TIROID dan ANTITIROID
1. Levotiroksin Tab.50mcg F Untuk (Euthyrox) Euthyrox

substitusi150-200
mcg/hari.90tab/bulan.
Tab.100mcg F 60 tab/bulan (Euthyrox) Euthyrox
2. Propiltiourasil Tab.100mg F Untuk bulanpertama
maksimal
180tab/bulan.
3. Thiamazole Tab.5 mg F 120 tab/bulan. (Thyrozol) Thyrozol
Tab.10mg F Untuk bulan (Thyrozol) Thyrozol

pertama maks.
90 tab/bulan.
17. KORTIKOSTEROID
(Dexamethason)
1. Dexametason Tab.0,5mg F
Dexamethason,
2. Hydrocortison Tab. 10mg F* -
40
Serbuk Inj. 100
F*
mg/vial
3. Tab.4mg, 8mg, 16 F (Metil Prednisolon) Metil

Methyl prednisolon
mg Prednisolon, Sanexon, Lameson
Inj. 125 mg/2 mL, 500 F Hanya digunakan untuk kasus (Metil Prednisolon) Metil
spesialistik,digunakan dalam waktu Prednisolon, Sanexon, Lameson
mg/vial 8 ml
relatif singkat.
Inj.40 mg/mL
Triamcinolone Tab. 4 mg NF Flamicort

4.
Prednison Tab.5 mg F Lupred
5.
40
SEDIAAN MAKSIMAL
18.OBAT untuk KARDIOVASKULER
18.1. ANTIANGINA
1. Amlodipin Tab.5mg F** Untuk angina dengan bradiaritmia. 30 tab/bulan Calsivas
2. Atenolol Tab.50 mg F** 30 tab/bulan
Tab. 30 mg, 100 mg, 200

3. Diltiazem HCI F** 90 tab/bulan Herbesser
mg
4. Gliseril Tri Nitrat Tab.Sublingual 500 F**

(Nitral 0,5) Nitral
(Nitrogliserin) mcg
Kaps. SR 2,5mg,5 F 90 cap/bulan (Nitrokaf Retard 2,5 mg,

mg Nitrokaf Forte 5 mg) Nitrokaf
Retard, Nitrokaf Retard
Inj. 5 mg/mL, 10 F** (DBL Glyseril Trinitrat) DBL

mg/mL Glyseril Trinitrat
5. Isosorbid dinitrat Tab. Sublingual 5 mg, F Isonat 5,10mg

10mg,20mg Cedocard
Isosorbid Dinitrat
41
Tab.5 mg, 10 mg F** 90 tab/bulan Isonat 5,10mg
Farsorbid 10 mg)
Isosorbid Dinitrat
F** (Farsorbid)Cedocard,
Inj.1 mg/mL Untuk kasus rawat inap dan IGD.
Farsorbid
41
SEDIAAN MAKSIMAL
18.2.ANTIARITMIA
1. Amiodaron Tab. 200mg NF 30 tab/bulan (Kendaron) Kendaron, Tyarit
F (Amiodarone) Amiodaron,
Inj.150 mg/3 mL Untuk kasus rawat inap.
Tyarit,Kendaron
2. Digoksin Tab.0,25mg F 30 tab/bulan (Digoksin) Digoxin, Fargoxin
Inj.0,25mg/mL F (Digoksin) Digoxin,Fargoxin
3. Diltiazem Serb.Inj. 50 mg F (Farmabes 25 mg/vial,

Herbesser 50 mg/vial)
Farmabes,Herbesser
Epinefrin Inj.0.1%(HCI),amp.
4. F (Epinefrin) Epinefrin
(Adrenalin) 1mL
5. Lidocain Inj.i.v. 100 mg/vial F (Lidocain) Lidocain
6. Propanolol Tab 10 mg F Untuk kasus-kasus dengan 90 tab/bulan (Propanolol) Propanolol
gangguan tiroid. Untuk tremor essensial,

tremor distonia, dan tremor holmes.
Tab 40 mg F (Propanolol) Propanolol
42
Hanya untuk krisis tiroid atau
Inj.1mg/mL F -
aritmia dengan palpitasi berlebihan.
7. Verapamil Tab. 80 mg (HCI) F** Untuk aritmia supraventrikuler. 90 tab/bulan (Verapamil)

Tab. Lepas lambat F**
240mg
Inj.2,5 mg/mL, amp. -
F Untuk aritmia supraventrikuler.
2mL
42
NO. NAMA BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK-
GENERIK DAN KEKUATAN F RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG-DAGANG
SEDIAAN MAKSIMAL
I 1I III IV V VI VII
18.3.ANTIHIPERTENSI
Catatan:Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcame tekanan darah
terbaik
1. Amlodipin Tab.5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan. Calsivas, Tensivask

Dosis maks.10
mg/hari
3. Tab. 1,25 mg, F

2,5mg,5mg,10
Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bulan. Bisoprolol, Concor, Beta-one
mg
4. F Untuk hipertensi yang intoleransi

Candesartan Tab.8mg,16 mg 30 tab/bulan (Candesartan) Candesartan
terhadap ACE inhibitor
Tab. 12,5 mg, tab 25
5. Captopril F 90 tab/bulan (Captopril) Captopril
mg,50mg
6. Clonidin Tab.0,15mg F 90 tab/bulan (Clonidin) Clonidin
Inj.150 mcg/mL F (Catapres) Catapres
7. Diltiazem Tab.30mg F 90 tab/bulan (Diltiazem) Diltiazem
Kaps.SR 100,200mg F 30 cap/bulan (Herbesser CD) Herbesser CD
43
Kaps. SR 90,180mg NF -
Ser Inj.10 mg/10mL F Untuk hipertensi berat -
Serbuk Inj.25 mg/vial, F (Farmabes 25 mg/vial,

Untuk hipertensi berat atau anginapektoris
50 mg/vial pada kasus rawat inap(OP) Hipertensi Herbesser 50 mg/vial)
emergensi padastroke haemorrhagic.
Farmabes,Herbesser
8. Amlodipin + Tab, 5mg + 80mg, 10 mg NF Telsat AM

Telmisartan + 80 mg
9. Gliseril Trinitrat F
Inj.Amp.50 mg/10
NTG
(Nitrogliserin) mL
10. Hidroklorotiazid Tab.25mg F 30 tab/bulan (HCT) HCT
11. Tab.5mg,10mg.20 F
Lisinopril 30 tab/bulan (Lisinopril) Lisinopril
mg
12. Metildopa Tab.250mg F Untuk hipertensi pada wanita hamil 90 tab/bulan (Dopamet) Dopamet
43
SEDIAAN MAKSIMAL
13. Nicardipin HCI Inj. 10 mg/10 mL F Hanya untuk pasien dengan (Nicardipin) Nicardipin,
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
14. Nifedipine Tab.10mg F 90 tab/bulan (Nifedipine) Nifedipine
Tab. SR 20 mg, 30 F 30 tab/bulan

(Adalat OROS) Adalat OROS
mg
Tab. 2,5 mg; 5 mg;10
15. Ramipril F 30 tab/bulan Ramipril 5 mg
mg
16. Tab salut selaput 80 F Untuk hipertensi yang intoleransi

Valsartan 30 tab/bulan (-) Valsartan
mg,Tab.160mg terhadap ACE inhibitor
Tab. Salut selaput 80
17. Verapamil F 90 tab/bulan (Verapamil) Verapamil
mg
Tab.Lepas lambat
F 30 tab/bulan
240mg
44
SEDIAAN MAKSIMAL
1 II IlI IV V VI VII
18.4.ANTI AGREGASI PLATELET
1. Asam AsetilSalisilat F* Miniaspi,Cartylo,Aspilet,

(Asetosal) Tab.80mg 30 tab/bulan
Trombo aspilet
Tab. Salut selaput 100 30 tab/bulan Acetosal
mg
2. Ticagrelor Tab. Salut Selaput 90 mg NF Clotaire
3. Clopidogrel F* (a) Hanya digunakan untuk pemasangan Saat akan dilakukan CPG, Pladogrel
Tab. Salut selaput 75mg tindakan PTCA
stent jantung. (b) Saatakan dilakukan diberikan 4-8
tindakan PTCA diberikan 600 mg. tab.Maintenance1
Rumatan 75mg/hari selama 1 tahun.(c) tab/hari selama1
Pasien yang menderita recent tahun.
myocardialin farction, ischaemic stroke
atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD).
(d) Pasien yang menderita sindrom

koroner akut:NON STEMI
(unstable angina) dan STEMI. (e)
45
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump Inhibitor
(PPI).
45
SEDIAAN MAKSIMAL
18.5.OBAT GAGAL JANTUNG
1. Bisoprolol Tab.2,5 mg,Salut F Hanya untuk gagal jantung kronis 30 tab/bulan (Concor 2,5 mg, Bisoprolol 5
selaput 5 mg dengan penurunan fungsi
mg) Bisoprolol, Concor
ventrikuler sistolik yang sudah
Tab.12,5mg,25mg.
2. Captopril F 90 tab/bulan (Captopril) Captopril
50mg
3. Digoksin Tab.0,25mg F F:Hanya untuk gagal jantung 30 tab/bulan (Digoksin) Digoxin,Fargoxin

dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
4. Furosemid Tab.40mg F 120 tab/bulan (Furosemid) Furosemid, Lasix

(Furosemid) Furosemide,
Inj.Amp.20 mg/2 mL F
Lasix,Farsix
(Farsorbid) Cedocard,
5. Isosorbid dinitrat Inj. 10mg/10 mL F Untuk gagal jantung akut.
Farsorbid
6. Ramipril Tab.2,5mg F Ramipril,
Tab.5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan (Ramipril 5 mg) Ramipril,
7. Trimetazidine Tablet Salut Selaput 35 mg NF Miozidene MR
46
SEDIAAN MAKSIMAL
18.6. OBAT untukSYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
Inj. 12,5 mg/mL,25 Hanya untuk infark miokard akut

1. Dobutamin F (Dobutamin) Dobutamin
mg/mL,50 mg/mL dan syok cardiogenic.
2. Dopamin Inj.40mg/mL F Hanya untuk syok (Cetadop) Cetadop

cardiogenic,dekompensasi cordis akut dan
syokseptik. Tidak untuk syok
hipovolemik.
Epinefrin
3. Inj.1mg/mL F (Epinefrin) Epinefrin
(Adrenalin)
4. Norepinefrin Inj.1mg/mL F
18.7.ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Atorvastatin Tab 10 mg, 20 mg F 30 tab/bulan,

Jika dengan pemberian simvastatin,pasien maksimal 3 Atorvastatin, Atofar
tidak mencapai target penurunan LDL.
bulan.
2. Fenofibrate Kaps. 100 mg, 160 mg, F Hanya untuk hipertrigliseridemia 30 kaps/bulan Fenofibrate, Fibramed, Fenodup
300 Lidose
dengan kadar trigliserida>250
mg
mg/dL.
47
SEDIAAN MAKSIMAL
3. Gemfibrozil Kapl. 300 mg, 600 F Hanya untuk hipertrigliseridemia. 30 kapl./bulan (Gemfibrozil) Gemfibrozil
mg Tidak dianjurkan diberikan bersama
statin.
4. Simvastatin Tab.10mg, 20mg, 40mg F Sebagai terapi tambahan terhadap terapi 30 tab/bulan (Simvastatin) Simvastatin
diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
(a) kadar LDL>160 mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK. (b) Kadar LDL > 100mg/dL

untuk pasien PJK.(c) Kadar LDL>130
mg/dL untuk pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan. (OP) Juga
dapat diberikan pada pasien dengan CVA
infark dan Sindrom Koroner Akut.
47
SEDIAAN MAKSIMAL
19. ANTIMIKROBA
1. Antibakteri DOEN: Salep 500 IU/g+ F (Antibakteri DOEN: Bacitracin

Bacitracin + 10.000 IU/g,tube 5g + Polimiksin B) Antibakteri
Polimiksin B DOEN
2. Acyclovir Krim 5%, Tube 5 g NF Acyclovir
3. 5 mg/250 IU, tube 10 NF

Bacitracin/Neomycin Nebacetin powder
G
4. Chloramfenicol Salep 2% F (Bufacetin) Bufacetin
Clindamisin Krim 10 g, Ointment

5. NF
Phosphate 1,2% 10 g, Gel
6. Clindamisin Gel NF
Phosphate
1,2%/Tretinoid0,025%
7. Eritromycin Gel NF
8. Framycetin Sulfat Tulle 1% F (Daryant Tulle) Daryant Tulle
48
48
SEDIAAN MAKSIMAL
1 1I 111 IV V VI VII
10. Gentamisin NF (Genoint), Ottogenta.

Ointment 10 g
Gentamicin,Sagestam
11. Natriumfusidat Salep 2%,Krim 2% F Acdat,Fuson,Fusycom cr
12. Perak sulfadiazin Krim 1%,2% F Hanya untuk luka bakar. (Perak sulfadiazin) Perak
Sulfadiazin, Burnazin
19.1. ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
Fluocinolone Krim 0,25 mg, 5 mg

1. Acetonide/ NF Cinolon N
tube 5 g
Neomycin
2. Gentamisin Sulfat Gel 15 g NF
+Fluocinolone
acetonide 0,025%
3. Hydroquinone 40mg, Krim 15 g NF
tretinoin 0.5mg,
fluocinolone acetonide
0.1mg
19.2.ANTIFUNGI
1. Ketoconazole Krim 2%,5g,10g,15 F** (Ketoconazole) Ketoconazole,
g Ketomed SS
50
Scalp sol 2%, btl.30 F** (a) Hanya untuk dermatofitosis yang Ketomed SS
mL,60mL,80mL berat.(b) Pada ptiriasis yang luas.
2. Miconazol Oral Gel NF
Krim,salep 2%
F (Mikonazol) Miconazol
(nitrat),tube 10 g
-
3. Natrium tiosulfat Cairan 25% btl.30 mL NF
Tab. Vaginal 100.000 (Nystatin vaginal) Nystatin

4. Nistatin F
IU vaginal
50
SEDIAAN MAKSIMAL
19.3.ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1. Benzoyl Peroxide/ NF
Tube 10g
Clindamycin
2. Betametason Krim 0,05%,0,1% F

(Betametason) Betametason
(valerat), tube 5 g
Salep 0,1%(valerat), F -
tube 5g
3. Calamin Lotio F -
4. Clobetasol Krim 5 g,10g NF Kloderma

propionat 0,05% Ointment 5 g, 10 g NF Kloderma
Gel 10 g NF -
5. Desoxymethasone Krim 0,25% F (Desoksimetason,Dexocort, Inerson
6. Desonide Krim 10g NF Desolex
51
SEDIAAN MAKSIMAL
I 1l III IV V VI VII
7. Flucinolone Krim 0,025%,tube 5 g F

acetonide 0,025% Salep 0,025%,tube F
10g
8. Krim 1%, tube 5 g; F

Hydrocortisone (Hidrokortison) Hidrocortisone
2,5%, tube 5g
9. Mometasone Krim 0,1%,tube 5 g;

F (Mometason) Mometason
Furoat 0,1% 10g
Ointment 5 g;10 g NF Mometason
10. Neomycin/Placent NF
Gel, tube 15 g Bioplacenton
al Extract
100.000IU/200mg,
11. Nystatin/ZnO2 NF
salep 10g
12. Triamcinolon Krim 5g,10 g NF Kenalog

acetonide
Gel.5g NF Kenalog in Orabase
19.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrin Krim 5%,tube 10 gr F (Scabimite) Scabimite
52
SEDIAAN MAKSIMAL
19.5.LAIN-LAIN
1. Asam Salisilat Lar.0,1% F
2. Bedak Salisil Serbuk 2%, 50 g/dus F (Bedak Salisil)Bedak Salisil
3. Menthol Krim,tube 15 g, 20 g, 30g NF Counterpain

55mg,eugenol
14mg,methyl
salicylate102mg
20. LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1. Serbuk untuk 200 mLair F (Garam oralit)
Garam Oralit:NaCl Oralit,
0,52 g, KCI0,30
g,trinatriumsitrat
dihidrat 0,58g,glukosa
anhidrat2,70g
Tab. Salut selaput 300 F
2. Kalium Aspartat 90 tab/bulan Aspar K
mg
3. Kalium Klorida Tab.Lepas lambat F 90 tab/bulan

(KSR) KSR
600mg
53
53

SEDIAAN MAKSIMAL
4. Zinc Tab. Dispersible 20 F Harus diberikan bersama oralitselama 10

(Zinc Tab) Zinc Tab, Diazink
mg hari.
Syr. 20 mg/5 mL, btl (Zinc Kid)Zinc

F
60mL ZincPro
Tetes 10 mg/mL,btl. F** Untuk anak usia<2 tahun. 2 btl/kasus
Daryazinc
15mL
20.2. PARENTERAL
20.2.1. Larutan Mengandung Asam Amino
1. Asam Amino Larutan infus, Softbag 500 F B Fluid

(mengandung mL
Glucose, Elektrolit,
Vit.B1)
55
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
1 11 llI IV V VI VII
2. Larutan infus, sofbag 500 F Kidmin
Larutan infus asam mL
amino 7.2%,yang
mengandung sejumlah
besar BCAA
(Asamamino rantai
cabang) yaitu leucine,
isoleucine dan valine
20.2.2. Larutan Mengandung Elektrolit

1. Kalium Chlorida Inj.i.v.7,46%,amp. F
25mL (KCI Otsu) KCI
2. Inj.i.v.10%,amp.10 F (Ca Glukonas Otsu) Ca
Calcium Gluconas mL Gluconas
3. Natrium Chlorida Larutan infus 0,9%, F (NaCl 0,9%) NaCl 0,9%
btl.100 mL,500 mL,
btl 1.000 mL
Larutan infus 3%,btl.
500mL F (NaCl 3%) NaCl 3%
4. Ringer Lactat Lar infus, btl.500mL F (Ringer lactate) Ringer lactate
5. Larutan infus, btl. 500mL F (Asering)Asering
Larutan Mengandung
Elektrolit (Na
130mEq,Cl 109
mEq,Ca 3 mEq, Asetat
SEDIAAN MAKSIMAL
I 1I IlI IV V VI VII
113 g/L, KCI 0,3
g/L,CaCl 0,2 g/L,
elektrolit)
20.2.3 Larutan Mengandung Karbohidrat
1. Glukosa Larutan infus 5% btl. F (Glukosa 5%, 10%)

500 mL;10% btl.500
mL; 40% btl 25 mL
57
SEDIAAN MAKSIMAL
20.2.4. Larutan Mengandung Karbohidrat dan Elektrolit
1. Larutan Nutrisi: Larutan infus,btl.500 F (WIDA D5-1/4NS)

Glukosa 5%+ mL
NaCl 0,225%
2. Larutan Nutrisi: Larutan infus, btl. 500 F (WIDA D5-1/2NS)

Glukosa 5%+ mL
NaCl 0,45%
3. Larutan Nutrisi: Larutan infus, btl.500 F (WIDA D5-NS)

Glukosa 5%+ mL
NaCl 0,9%
4. Larutan Nutrisi: Larutan infus, btl. 500 F (WIDA D10-1/5NS)

Glukosa 10%+ mL
NaCl 0,18%
58
SEDIAAN MAKSIMAL
5. Larutan Nutrisi: Larutan infus, btl. 500 F (WIDA RD)
Glukosa 10%+ mL
NaCl 0,18%
6. Larutan Nutrisi: Larutan infus, btl.500 F (WIDA 2A)
Glukosa 25 g + mL
NaCl 4,5 g
7. Larutan Kombinasi Larutan infus, btl.500 F (KA EN 1B)
: NaCl 1,125 g, mL
Dekstrosa 18,75 g
8. Larutan Kombinasi: Larutan infus, btl. 500mL F (KA EN 3A)
NaCI 2,34 g,KCI0,75
g,Na Laktat2,24
g,Dekstrosaanhidrat 27
g
9. Larutan Kombinasi: Larutan infus, btl.500mL F (KA EN 3B)
NaCl 1,75 g, KCI1,5 g,
Na Laktat2,24
g,Dekstrosaanhidrat 27
g
10. Larutan Kombinasi: Larutan infus, btl. 500mL F (KA EN MG 3)
NaCl 1,75 g, KCI1,5 g,
Glukosa 100g.
59
SEDIAAN MAKSIMAL
20.3.LAIN-LAIN
1. Air untuk injeksi Amp.25 mL F OTSU SWI 25 mL
2. Air untuk lrigasi Lar.Infus 1000 mL F WIDA WI UNICAP
3. Manitol Lar. Infus 20%, btl. F (Manitol) Manitol

500ml
21.OBAT untuk MATA
1. Manitol Larutan infus 20%, btl.

F Untuk glaukoma. (Manitol) Manitol
500ml
2. Chloramfenicol Tetes mata 0,5%;1% F

(10mg/ml)
Salep mata 1% F (Kloramfenikol)
Chloramfenicol,Erlamycetin
NF (Kloramfenikol)
Salep mata 2% Chloramfenicol,Erlamycetin
67
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
3. Tetes mata 3mg/mL, F Baquinor
Ciprofloxacin 5mL
4. Gentamisin Salep mata 0,3%, F (Genoint Salep) Gentamisin,
tube 3.5 g C.Gentamisin
Tetes mata 0,3%,btl. F (Gentamisin) Gentamisin,
5mL C.Gentamisin
5. Polimiksin/Neomisi 10.000 iu/ml/2,5 NF
n/Gramisidin mg/mL/0,025 mg/mL Cendo Polygran
6. Levofloxacin Tetes mata 0,5% (5 F Hanya digunakan untuk operasi Cendo LFX
mg/ml) intraokular,keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat.
7. Natamycin Tetes mata 50 mg/mL F -
Hanya untuk kasus keratomikosis.
Tetes mata 5% F -
8. Neomycin sulfat tetes mata,salep NF -

3,5mg mata
9. Ofloxacin 3 mg/ml NF Floxa
67
SEDIAAN MAKSIMAL
Salep mata 1%(HCI), NF -

10. Oxytetracyclin
tube 3,5 g
11. Tobramycin Tetes mata 0,3% F Pada pasien yang resisten terhadap -
quinolon dengan kasus ulkus
kornea post operasi mata.
21.2.1 ANTIBIOTIK +KORTIKOSTEROID
1. Kombinasi: 0.10% NF Cendo Tobroson
Tobramisin
3mg/mL/Deksametason 1
mg/mL
Fluorometicolon/ NF -
2. 1 mg/ml/3,5mg/mL
Neomycin
3. Kombinasi: NF Cendo Xitrol,

1 mg/ml
DexamethasoneNeomycin 3,5mg/ml
Polymixin B 10.000 iu/ml
69

SEDIAAN MAKSIMAL
4. Kombinasi: NF -
Hidrocortisone 5 mg/ml
Chloramfenicole 10mg/ml
5. Kombinasi: NF -
Prednison 5mg/ml
Neomycin 5mg/ml
Polymixin B 10.000iu/ml
6. Kombinasi: NF -
Gentamycin 5mg/ml
Dexamethasone 1 mg/ml
21.2.2.ANTIVIRAL
1. Acyclovir salep mata 3% F Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis. Acyclovir
21.2.3.ANTIFUNGI
1. Natamycin + 50 mg/ml NF -
Amfoterycin B + 10mg
Fluconazol 20mg
70
21.3.ANTIINFLAMASI
Tetes mata 1 mg/mL,
1. Betametason F
btl 5 mL
Tetes mata 0,1% 2,5
2. Fluorometholon F
mg/mL, btl.5 mL
3. Hydrocortisone Tetes mata 1%, btl.5 NF

asetat mL
4. Natrium Diclofenac Tetes mata 1 mg/mL F Cendo Flamar
Tetes mata 0,1%,btl5 -

5. Olopatadin F Tidak untuk profilaksis alergi.
mL
6. Prednisolon Asetat Salep mata 1%,tube NF -

3.5g
Tetes mata 10 mg/mL F Hanya untuk kasus transplantasi

kornea atau infeksi berat (uveitis
atau panuveitis).
70
SEDIAAN MAKSIMAL
21.4.MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1. Acetazolamid Tab. 250 mg F** Tidak diberikan dalam jangkapanjang. 50 tab/bulan Glaucon, Glauseta
Hati-hati pemberian padapasien dengan
gangguan fungsiginjal.
2 Latanoprost Tetes mata 0,005% F** Hanya untuk pasien glaukoma yang 1 btl/bulan Cendo Glaopen
Tetes mata 0,01% F** tidak memberikan respon pada 2 strip/bulan
3 Pilokarpin HCI Tetes mata 2% (HCI F** 2 btl/bulan Cendo Carpine

nitrat), btl.5 mL
Tetes mata 4% (HCI NF
nitrat), btl.5 mL
4 Timolol Maleat Tetes mata 0,25%, F** 2 btl/bulan Cendo Timol

0,5% (maleat), btl.5
mL
71
71
. NAMA BENTUK SEDIAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK-
SEDIAAN MAKSIMAL
21.5 RELAKSAN UTERUS
1. Inj. 20%,40%, vial 25 F

Magnesium sulfat (MgSO4 otsu) MgSO4
mL
22. PSIKOFARMAKA
22.1. ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1. Alprazolam Tab.0,25mg,0,5mg,1mg F (a) Hanya dapat diresepkan olehDokter Maks.2 (Alprazolam) Alprazolam
Spesialis Kesehatan Jiwadan Internist
Psikosomatik.(b)Hanya untuk kasus minggu/kasus,30tab/bulan
Panic Attackdan Panic
Disorder.(c)Peresepanoleh dokter
spesialis penyakitdalam maksimal 5
hari/bulan.
2. Clidinium Br Tab.2,5mg NF -
3. Chlordiazepoxide Tab.5 mg NF -
4. Clobazam Tab.10mg F 60 tab/bulan (Clobazam)Clobazam, Clofritis
5. Diazepam Tab.2mg;5mg F 30 tab/kasus (Diazepam 5 mg) Diazepam,
Inj.5 mg/mL,amp.2 F Diazepam,Stesolid,

mL Valisanbe
76
6. Tab. 0,5 mg; 1 mg;2 F 30 tab/bulan
Lorazepam Lorazepam, Merlopam
mg
22.2. ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1. Fluoxetine HCI Kaps. 10mg,20mg F 30 kaps./bulan Fluoxetine HCI, Kalxetin
76
SEDIAAN MAKSIMAL
1 lI 11 IV V VI VII
22.3.ANTIOBSESI KOMPULSI
1. Fluoxetine HCI Kaps.10mg,20mg F 30 kaps./bulan Fluoxetine HCI, Kalxetin
22.4.ANTIPSIKOSIS
1. Chlorpromazine F* (Chlorpromazine)
Tab. Salut 100 mg 90 tab/bulan
Chlorpromazine, CPZ
Inj.i.m.5mg/mL F* (Chlorpromazine)
amp.2mL Chlorpromazine
Inj.i.m.25mg/mL, NF (Chlorpromazine)
amp.2mL Chlorpromazine
2. Haloperidol Tab.0,5mg;1,5mg; F* 90 tab/bulan Haloperidol 0,5 dan 1,5 mg,Lodomer

2mg;5mg 2 mg,haloperidol 5mg)Haloperidol,
Lodomer, Dorres
Tts. 2 mg/mL, btl.15 F* (Lodomer Drops) Lodomer

mL Drops
Inj.i.m.5mg/mL F* 1 amp/2 minggu (Lodomer inj. 5 mg/mL)
Untuk agitasi akut. Untuk kasus
(dekanoat), amp.1 Lodomer inj
kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
mL
77
pemakaian jangka panjang)
F* (a)Monoterapi schizophrenia. 60 tab/bulan (Risperidon) Risperidon

Tab. 1 mg; 2 mg;3 (b)Adjunctive treatment pada kasus
3. Risperidon
mg bipolar yang tidak memberikan respon
dengan pemberian litium atau valproat.
F 90 tab/bulan Stelosi
4. Trifluoperazine Tab, 5 mg
F 30 tab/bulan Sandepril
5. Maprotiline Tab, 50 mg
22.5.OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

Tab.Salut enterik 250
1. Valproat F 60 tab/bulan (Depakote)Depakote
mg
Tab. Lepas lambat
F 30 tab/bulan Depakote SR
250mg,500mg
23. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
23.1. PENGHAMBAT dan PEMACU NEUROMUSKULER
1. Atracurium Inj. 25 mg/2,5 mL F** Hanya untuk tindakan anestesi dan

pasien ICU yang memerlukan Atracurium-Hameln
karena menggunakan ventilator.
2. Neostigmin Inj.0,5 mg/mL F**
77
SEDIAAN MAKSIMAL
23.2. OBAT untuk MYASTHENIA GRAVIS
1. Neostigmin Tab. 15 mg(Bromida) NF

Inj.0,5 mg/mL F -
(metilsulfat),amp.1mL
78

SEDIAAN MAKSIMAL
I ll III IV V VI VII
23.3. OBAT untuk RELAKSAN OTOT
1. Donepezil Tab. Salut selaput 5 F Hanya untuk dementia alzheimer 30 tab/bulan

mg,Tab.Dispersible ringan sampai sedang.
10mg
2. Eperison Tab.50mg NF Myonep, Eprinoc, Forres
24. OBAT untuk SALURAN CERNA
24.1.ANTASIDA dan ANTIULKUS

Antasida DOEN 1
1. NF
+famotidine
2. Antasida Tab.Kunyah F (Antasida DOEN) Antasida

DOENI,kombinasi:
AI(OH)3 200
mg+Mg(OH)2 200mg
3. Antasida DOEN Susp. 60 F (Antasida DOEN Susp, btl.60mL)

II,kombinasi per mL/btl.(+simeticon);100 Antasida
5ml:AI(OH)3 200 ml/btl
mg+Mg(OH)2 200 mg
4. Esomeprazole(iv) Inj. 40 mg/vial F 1 ampul/hari, Esomax
79
maks. 3 hari
Tab, 20 mg, 40 mg NF Esola, Esofer
5. Lanzoprazole Kaps.30mg F Untuk terapi jangka pendek padakasus 30 tab/bulan Lapraz, Prazotec, Lasgan
tukak lambung,tukak
duodenum,dan refluks
esofagitis.Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan 1-3 amp/hari,

Inj.30 mg/mL F riwayat perdarahan saluran cerna Lanzoprazole,Pumpisel
maks.3 hari
(OP) Untuk pematangan cervix dan
6. Misoprostol Tab.200 mcg NF Gastrul
Haemorrhagic Post Partum (HPP)
Untuk terapi jangka pendek padakasus
tukak lambung, tukak
7. Omeprazole Kaps.20mg F duodenum,dan refluks 30 kaps./bulan Pumpitor
esofagitis.Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Untuk pasien IGD atau rawat inap
1-3 amp/hari, Pumpitor
Inj. 40 mg/10 mL F dengan riwayat perdarahan saluran
maks.3 hari
cerna.
79
SEDIAAN MAKSIMAL
8. Pantoprazole Tab. Salut Enterik 20 NF

mg, Tab. Salut Pepzol
Selaput 40mg
Prosogan, Pumpisel, Vomizole,

Inj. 40 mg/10 ml NF
Topazol
9. Ranitidin Tab. 150 mg F 30 tab/bulan (Ranitidin) Ranitidin, Rantin, Acran

Inj.i.v.amp.50 mg/2 F
2 amp/hari (Ranitidin) Ranitidin, Rantin, Acran
mL
10. Simetidin Tab. 200 mg NF -
11. Sucralfat Tab.500mg F 60 tab/bulan
Susp. 500 mg/5 mL, F

(Sucralfat) Sucralfat, Episan, Inpepsa
Btl.100mL
12. Amylase, Protease, NF

Deoxycholic Acid, Kaplet, 10.000 satuan,
Dimethylpolysiloxane, 9.000 satuan, 240 satuan,
30 mg, 25 mg, 10 mg, 5 New Enzyplex
Vi.B Com, mg, 5 mg, 5 mcg, 10 mg, 5
Niacinamide, Calcium mg
Pantotenat
80
13. Rebamipide Tab, 100 mg NF Rebamax
24.2.ANTIEMETIK
1. Dexamethasone F Hanya untuk menyertai terapi

Inj.5 mg/mL Cortidex
antineoplastik.
2. Dimenhidrinat Tab.50mg F (Dimenhidrinat) Dimenhidrinat
Pyrathiazine,
3. Tab. 40 mg, 37,5 mg NF Mediamer, Pregvomit
Pyridoxine
4. Domperidon Tab.10mg F Vometa, Vomitas, Vosedon
Tetes 5 mg/mL, btl.10 F

Vometa
mL
Susp. 5 mg/5 mL, btl. F Vosedon
60mL Vometa
5. Granicetron Inj.1 mg/ml,3 mg/ml NF -
6. Chlorpromazin Tab.25mg F
NF (Chlorpromazin)
Tab. 100mg
Chlorpromazin
Inj.i.m.5 mg/mL;25 F (Chlorpromazin)

mg/mL Chlorpromazin
80
SEDIAAN MAKSIMAL
7. Metoclopramide (Metoclopramid)
Tab 5 mg;10 mg F
Metocloperamid
Tetes 2 mg/mL, btl. 10
F
mL
Syr.5 mg/5 mL,btl 60 F
(Lexapram)
mL
F (Metoclopramid)
Inj.5 mg/mL
Metocloperamid
8. Ondansentron Tab.4mg;8 mg F Pencegahan mual dan muntahpada Maks. 3 tabpasca Trovensis

kemoterapi dan radioterapi.
kemoterapi/postradioterapi.
Syr, NF
Untuk mencegah muntah pada Inj.diberikan 1
Inj.2 mg/mL F pemberian kemoterapi yang highly amp.sebelum Trovensis, Vometraz

emetogenic. kemoterapi.
81
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
24.3. ANTIHEMOROID
1.
Graptophylli Folium Kapsul NF Ambeven
2. Lithospermi radix Supp Salep NF

ekstrak, prednisolum,
lidocainum, aethyl Borraginol S
aminobenzoas,
cetrimide, lechitinium
ovi
3. Diosmin, Hisperidin Tab NF Rhodium, Ardium
4. Hydrosmin Tab, 200 mg NF Venosmil
24.4.ANTISPASMODIK
1. Atropin Tab.0,5mg F* -
Inj.i.m./i.v./s.k.0,25 F*
mg/mL (Atropin) Atropin
Inj.i.m./i.v./s.k.1 F* -
mg/mL 3 ampul/hari
82
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Ekstrak NF -
Tab.10mg
Belladonnae
3. Hiosin Butilbromid Tab.10mg F Buscopan
Inj.20mg/mL,amp.1 F
mL
Tab. 40 mg NF Lonide
4. Otilonium bromide
Paracetamol, Hiosin Tab, 500 mg, 10 mg NF Spasmal, Buscopan Plus

5.
Butilbromid
24.5. OBAT untuk DIARE
1. Attapulgit Tablet F Neo Diagon 650 mg, New

Diatab, Selediar
2. Garam Oralit:NaCl Serbuk untuk 200 mLair F (Garam oralit) Garam Oralit,Pharolit
0,52 g,KCI0,30
g,trinatriumsitrat
dihidrat 0,58g, glukosa
anhidrat2,70g
3. Cholestiramin Serbuk 4 g F
83
4. Kaolin 550 mg + Tablet F
Pektin 20 mg
Syr. NF
5. Tab. Salut selaput 2 F 10 tab/kasus (Loperamid) Loperamid,

Loperamid Tidak digunakan untuk anak.
mg Lodia
6. Probiotic Sacchet NF L-Bio, Liprolac
7. Probiotic Tablet kunyah NF Rillus
8. Zinc Tab. Dispersible 20 F Harus diberikan bersama oralit

(Zinc Tab) Zinc Tab, Diazink
mg selama 10 hari.
Syr. 20 mg/5 mL, btl F

(Zinc Kid) Zinc,
60mL
Serbuk 10 mg F -
Tetes 10 mg/mL,btl. NF
(Interzinc) Interzinc,Zinkid
15mL
83
SEDIAAN MAKSIMAL
24.6.KATARTIKA
1. Bisakodil Tab. Salut 5 mg F 15 tab/kasus (Bisakodil) Bisacodil,Dulcolax
(Dulcolax infant dan adult)

Supp.5 mg; 10 mg F 3 sup/kasus
Dulcolax infant dan adult
2. Gliserin Tetes 10 mg/mL F -
Cairan obat luar 100 F

-
mg/mL
Syr.3,335 g/5 mL, btl. F Lacons

3. Lactulosa 60mL Pralax
4. Na Lauril NF Microlax Enema
Sulfoasetat,PEG400,Sorbitol,
Nasitrat, Asam sorbat
5. Natrium Fosfat F Hanya digunakan pada tindakan (-) Fleet Enema,Fleet

Lar. Oral 45 mL
colonoscopy. Phosphosoda
Btl. 133 mL -
84
SEDIAAN MAKSIMAL
24.8. OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1. Mesalazin Tab. salut enterik 250mg F Untuk episode akut colitis Salofalk
ulcerativa dan colitis ulcerativayang
hipersensitif terhadap
sulfonamida.
Kapl.salut enterik 500 -
2. Sulfasalazin F
mg
24.9.LAIN-LAIN
1. Asam Kaps.250 mg F* (Asam ursodeoksikolat) Asam
Ursodeoksikolat Ursodexycholic,Urdafalk, Urdahex
2. L-Ornithin+L-
Aspartat Serb.Kering (p.o.)3 g NF
Lar. Infus 5 g/10 ml NF
Monoammonium
Glycyrrhizinate,
3. Glycine, L-Cysteine Amp, 20 mL NF Stronger Neo-Minophagen C
Hydrochloride Hydrate
25.OBAT untuk SALURAN NAFAS
25.1.ANTIASMA
1. Aminofilin Tab. 150 mg;200mg F (Aminofilin) Aminophyllin
Inj.24 mg/mL, amp. F (Aminofilin) Aminophyllin
10mL
85
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
2. Budesonid Serbuk Inhalasi F Tidak untuk serangan asma akut.Harus Asma Persisten (Pulmicort Turbuhaler)
100mcg/dosis melampirkan hasil ringan-sedang:1tbg/bulan. Pulmicort
pemeriksaan spirometri. Asma Persisten berat:2
tbg/bulan
Serbuk Inhalasi 200 F Harus melampirkan hasil Asma Persisten

mcg/dosis pemeriksaan spirometri. berat:2
tbg/bulan.
Cairan Inhalasi F Hanya untuk serangan asma akut.Harus (Pulmicort Respules) Pulmicort
0,25mg/mL melampirkan hasil Hari pertamamaks.5
vial/hari,selanjutnya
pemeriksaan spirometri.
2vial/hari paling lama 5
hari.
Cairan Inhalasi 0,5mg/mL F Hanya untuk serangan asma akut.Harus (Pulmicort Respules)Pulmicort
melampirkan hasil Hari pertamamaks.5
pemeriksaan spirometri. vial/hari,selanjutnya
2vial/hari paling lama 5
hari.
86
NO. NAMA BENTUK F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK-
SEDIAAN
GENERIK NF RESTRIKSI E-CATALOG-DAGANG
DAN KEKUATAN PERESEPAN
MAKSIMAL
SEDIAAN
3. Budesonid- Inhalasi 80/4,5 mcg F (a) Untuk terapi rumatan Asma (Symbicort 80/4,5)Symbicort
padapenderita asma. (b) Persistenringan-sedang:2tbg/bulan.AsmaPersisten
formoterol(fixedcombination) Tidak berat:3 tbg/bulan
diindikasikan
untukbronchospasmeakut.
Harus melampirkan
hasilpemeriksaan
spirometri.
Inhalasi 160/4,5 F (a) Untuk terapi rumatan (Symbicort Turbuhaler

mcg padapenderita asma atau 160/4,5)Symbicort Rapihaler
terapi rumatanpada PPOK.
(b) Tidak Asma Persistenberat dan PPOK:3
diindikasikanuntuk tbg/bulan.(Untuk kasusPPOK
bronchospasme harusmelampirkanhasil
akut.(c)Penggunaan jangka
panjangmemerlukan pemeriksaanspirometri).
pemeriksaan
spirometri.
4. Dexamethasone F (Dexamethason)
Tab.0,5mg Dexamethasone
Inj.i.v.amp.5mg/mL F (Dexamethason)
Dexamethasone,Kalmethason
87
5. Efedrin Tab.25mg (HCI) NF Efedrin,Vasodrin
Epinefrin F
6. (adrenalin) Inj.1 mg/mL (Adrenalin) Adrenalin
7. Fenoterol HBr Aerosol 100 F Hanya untuk serangan asma 1 tbg/bulan (Berotec MDI)Berotec
mcg/puff, akut.
canister 200 dosis)
8. Fluticasone Furoat Cairan intranasal F 1 btl/bulan Avamys

spray, btl. 120 dosis
Spray
9. Methyl prednisolon Tab.4 mg F Maks.10 (Metil prednisolon) Methyl

tab/kasus Prednisolon
Tab.8 mg,16 mg F (Metil prednisolon)Methyl

Prednisolon
Inj.40mg/mL NF Depomedrol
Inj. 125 mg/2 mL F (Metil prednisolon) Methyl

Prednisolon
87
GENERIK NF RESTRIKSI
DAN KEKUATAN PERESEPAN E-CATALOG-DAGANG
SEDIAAN MAKSIMAL
1 lI 111 IV V VI VII
10. Salbutamol Tab. 2 mg; 4 mg F* Lasal
Sir.2 mg/5 mL F* Lasal
Serb. Inhalasi 200 F* Ventolin
mcg/Kaps+rotahaler
Nebules vial 2,5 mg F* (a)Serangan asma akut,(b) -
bronkospasme yang
menyertaiPPOK,(c) SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Cairan Inhalasi F* Hanya untuk serangan asma akutdan
0,1%,btl.2,5mL atau bronkospasme yangmenyertai Hari pertamamaks.8
PPOK,SOPT (SindromObstruksi vial/hari,selanjutnyamaks.4
Pasca Tuberkulosis). vial/hari.Kasus ICU maks.10
vial/hari.
MDI/Aerosol F* Hanya untuk serangan asma akutdan Ventolin inhaler

100mcg/dosis,btl.200dosis atau bronkospasme yangmenyertai
Asma
PPOK,SOPT (SindromObstruksi
Persistenringan-sedang,SOPT:1
Pasca Tuberkulosis).Harus
melampirkan hasil tbg/bulan.AsmaPersisten beratdan
pemeriksaan spirometri. PPOK:2tbg/bulan
Tab. 100 mg;150 mg F

11. Teofilin Tab. Lepas lambat F
300mg
89
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
12. Fluticasone 50 Inhalasi 50 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Inhaler 50 mcg)
btl. 120 dosis akut. Seretide Inhaler
mcg+Salmeterol
25 mcg
13. Fluticasone 100 Inhalasi 100 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Diskus 100 mcg)
mcg+Salmeterol strip 60 dosis akut.
50mcg Seretide Diskhaler
14. Inhalasi 250 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Diskus 250 mcg)
Fluticasone 250 strip 60 dosis akut. Seretide Diskhaler
mcg+Salmeterol
50 mcg
15. Inhalasi 500 mcg/puff, F Untuk batuk pada PPOK (Seretide Diskus 500 mcg)
Fluticasone 500 strip 60 dosis Seretide Diskhaler
mcg+Salmeterol
50mcg
16. Cairan inhalasi F Hanya untuk (a) Serangan asma akut.(b) Hari pertamama ks.8 (Combivent UDV) Combivent,
0,025% Farbivent
Bronkospasme yang menyertai PPOK. vial/hari,selanjutnya
Ipratoprium Br (c) SOPT maks.4 vial/hari paling
0,5mg/Salbutamol (Sindrom Obstruksi Pasca
2,5mg lama 5hari. Kasus
Tuberkulosis). (d) Sebagai
nebulizer di IGD dan ruang ICUmaks.10
perawatan. vial/hari.
90
SEDIAAN MAKSIMAL
25.2.ANTITUSIF
1. Codein Tab. 10mg; 15 mg; F (Codein)Codein
20mg
25.3. EKSPEKTORAN
1. Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg NF (OP) Glyceril Guaicholat
Oxomemazine HCL,
2. Kaps, 3,34 mg, 66,66 mg Zemindo Forte
Guaifenisin
25.4.MUKOLITIK
1. Ambroxol HCI Tab. 30 mg, Sir.15 NF
mg/ml (OP) Ambroxol,Epexol,
2. Bromheksin HCI Tab.8mg NF Bisolvon,Mucohexin
Syr. NF Bisolvon Syr,Bisolvon Elixir
Inj.4 mg NF Bisolvon
3. Erdostein Kaps.300mg NF Vectrin
Sir. 175 mg, btl. 60 NF
mL
F** Maksimal 10 Acetylsistein, L-Acys
Kaps. 200 mg kaps/kasus Simucil, N Ace
F** 3 x sehari (600 Acetylsistein, L-Acys
Granula 200 mg mg/hari) Simucil, N Ace
F** 3 amp/hari,
Inhalasi 100 mg/mL paling lama 10 Acetylsistein, Resfar
hari
NF
Syr.
91
SEDIAAN MAKSIMAL
25.5. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1. Ipratropium Br Nebules F Hanya untuk (a) Serangan asmaakut.(b) (Combivent
0,5mg/Salbutamol Bronkospasme yangmenyertai PPOK.(c) UDV)Combivent,Farbivent
2,5mg SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
92
GENERIK NF
DAN KEKUATAN RESTRIKSI PERESEPAN E-CATALOG-DAGANG
SEDIAAN MAKSIMAL
26. OBAT untuk MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1.SERUM
1. Hepatitis B Inj.150 IU/1,5 mL;Inj. F Untuk bayi baru lahir dengan ibu 1 syringe/ kasus
220 IU/mL HBsAg positif.
Imunoglobulin
(Human)
2. Human Tetanus Inj.i.m. 250 IU;500 IU F Untuk(a) luka baru terkontaminassipada
Immunoglobulin pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap. (b)
Manifestasi tetanus secara klinis.
3. Immunoglobulin Inj.vial.50 mg/mL F* 40 ampul/kasus

Intravena Hanya digunakan bila
plasmafaresis tidak memberikanrespon
pada terapi:(a) Guillain-Barre Syndrome
(GBS), (b) KrisisMyasthenia.
4. Serum Anti Bisa Inj.i.m./i.v.5 ml/vial F Khusus untuk daerah tertentu. 1 vial/kasus
Ular I (A.B.U.1) Disimpan pada suhu 2-8℃.
5. Serum Anti Difteri Inj.i.m. 10.000 IU; F
(A.D.S.) 20.000 IU Disimpan pada suhu 2-8℃.
6. Serum Anti Rabies Inj.i.m.100IU/ml, F Digunakan untuk pengobatan post
amp. @20 mL;200-
400 IU/mL exposure di daerahrabies.
Disimpan pada suhu 2-8°℃.
7. Serum Anti Untuk pencegahan: F Disimpan pada suhu 2-8℃.
Tetanus (A.T.S.) Inj.i.m. 1.500 IU/mL,
5.000 IU/mL.
93
PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
Pengobatan:Inj. F
i.m./i.v. 10.000
IU/vial,20.000 IU/vial
8. Tetanus Toxoid Inj. F -
26.2.VAKSIN
Serbuk Inj. 0,75
1. Vaksin BCG F Disimpan pada suhu<5℃
mg/mL + pelarut
2. Vaksin Campak Serbuk Inj.+pelarut F Disimpan pada suhu 2-8℃
3. Vaksin kombinasi F -
DPT+HB+HiB Inj. Disimpan pada suhu 2-8℃
4. Vaksin Poliot-OPV Tetes 10 dosis F Disimpan pada suhu-20℃
5. Vaksin Polio IPV Inj.0,5mL F Disimpan pada suhu-20℃
6. Vaksin Rabies, Serb.Inj.+booster F Disimpan pada suhu 2-8C. -
untuk manusia (s.k.) Digunakan untuk post-exposure di
Serb. Inj 2,5 IU(s.k.) F daerah rabies.
7. Vaksin Jerap Inj.i.m. 40/15 lf per F Disimpan pada suhu 2-8°C. Untuk -
Difteri Tetanus mL anak<7 tahun.
(DT)
8. Vaksin Jerap Inj.i.m. 4/15 lf per mL F Disimpan pada suhu 2-8°C.Untuk -
Difteri Tetanus anak ≥ 7 tahun.
(Td)
9. Vaksin Jerap Inj.i.m. F Disimpan pada suhu 2-8℃ -
Difteri Tetanus
Pertusis (DTP)
94
GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI
SEDIAAN PERESEPAN E-CATALOG-DAGANG
MAKSIMAL
10. Vaksin Jerap Tetanus (Tetanus Inj.i.m. F Disimpan pada suhu 2-8℃ -
Adsorbed Toxoid)
11. Serb.Inj. Vial @10 NF

Vaksin Meningokokus dosis+10 amp.
Polisakarida A+C Pelarut @5 mL
12. PPD S t.u. (vaksin) Inj. NF
27.OBAT untuk TELINGA,HIDUNG dan TENGGOROKAN
Semprot Hidung Pemberian hanya pada pagi hari
1. Fluticason Furoat 0,025% F dengan dosis 1x sehari. 1 btl/bulan
2. Kloramfenikol Tetes telinga 3%, btl. F Untuk infeksi telinga dengan Erlamycetin
5mL membran timpani yang utuh.
3 Lidocain HCI 2% Spray oral 10%, btl. F
50mL
Inj.2%,amp.@2mL F (Lidocain) Lidocain
(infiltr.)
4. Ofloxacin Tetes telinga 3 mg/mL F Forotic

5. Oksimetazolin Tetes Hidung 0,025%; F
0,050%,btl.10mL
6. Dequalinium Chloride Tab Hisap 0,25 mg NF
Degirol
7. Pseudoephedrine, Triprolidine Tab, 30 mg, 2,5 mg NF
Grafed
HCL
8. Pseudoephedrine, Loratadine Kap, 60 mg, 5 mg NF Rhinos SR
9. Pseudoephedrine, Triprolidine Tab, 60 mg, 2,5 mg NF Lapifed, Rhinofed, Valved

HCL
95
10. Paracetamol, Guaifenisin, Tab, 500 mg, 50 mg, 10 NF
Noscapine, Phenilpropanolamin mg, 15 mg, 2 mg Paratusin
HCL, Chlorpeniramin maleat
95
95
SEDIAAN MAKSIMAL
28. Vitamin dan Mineral
1. Asam Folat Tab. 0,4 mg;1 mg,5 F (Asam Folat) Asam Folat, Folavit
mg
2. Asam Hyaluronat Inj. F Umarone

3. Calcitriol / Kaps. Lunak 0,25mcg,0,5 F Hanya untuk penyakit ginjal kronisgrade 5 Kolkatriol
Kolekalsiferol mcg ke atas dan pasien
(Vit.D3) hipoparatiroid pemeriksaan kadarkalsium
ion 1,1-2,5 mmol.
4. Calcium Gluconat Inj.100mg/mL F (Calcium Gluconas) Calcium
Gluconas
5. Calcium Lactat Tab. 500 mg F Untuk hipoparatiroidisme.
(Kalk) Calcium Lactate,
(Kalk)
6. Citicoline Inj. 250 mg/2 NF (OP) CVA,Post Operasi Trepanasi,Cedera Citicholine, Beclov, Brainact
mL;500mg/4 mL Otak Berat (COB),CederaKepala Sedang
rencana operasi
Tab. 500 mg NF (OP) CVA Citicholine

Omega 3, DHA, EPA, 179 mg, 64,5 mg, 84,5 mg,
Vit.A, Vit.D3,Vit.B12, 12,5 mg, 345 iu, 34,5 iu,
As.Folat, Vit.B6, 0,5 mcg, 400 mcg, 150
7. NF Promavit
Cal.CArbonat,
mcg, 100 mg, 62,5 mg,
Mg.Oxide, Ferro
Fumaras 23,55 mg
Ashwagandha
8. (Withania somnifera 300 mg NF Adapt
radix extract)
96
96
SEDIAAN MAKSIMAL
9. Astaxanthin, Selenium Kap NF Asta Plus
Vit. B Comp, Vit. C,

10. Nicotinamide, Kalsium Kap NF Becefort, Becom-C
Pantotenat
Vit. B Comp, Vit.C, Becom Zet

11. Kap NF
Vit.E, Zinc
12. Gluthathione Kap NF Betathione
Lactoferrin, Colostrum
bovine, Echinacea BD-Gard
13. Kap NF
angustifolia, Vit. C
dan Zinc.
Fe gluconate, Asam
Folat, Vit.B12, Vit. C,
14. Tembaga Sulfat, Kap NF Biosanbe
Manganese Sulphate,
Sorbitol
Kalsium, Zinc, Boron, Cal-95

15. Kap NF
Magnesium
Algas Calcareas, Calgae

16. Kap, 750 mg, 400 iu NF
Vitamin D
Curcuma
17. longarhizoma, Kapsul 500 mg, 250 mg NF Cheral
Phyllantus niruri herba
98
18. Mecobalamin Kaps. 500 mcg NF Pyrabal, Lapibal, Megabal, Kalmeco
Echinacea purpurea,
Phyllantus Niruri, Kap, 250 mg, 50 mg, 300 Formuno
19. Black Elderberry, Zn mg, 10 mg, 100 mg NF
picolinate, Vit. C
Echinacea purpurea,
Black Elderberry, Zn Kap, 250 mg, 400 mg, 10 Imboost Force
20. mg NF
picolinate
Echinacea purpurea,
Sambucus Nigra, Tab, 500 mg, 400 mg, 10
21. Black Elderberry, Zn mg, 100 mg, 300 mg, 400 NF Imboost Force Ultimate
picolinate, Vit. C, IU
Vit.D3
Extrac Biji
Kap, 600 mg, 100 mg, 20 Lactamor
22. Fenugreek,Extrac daun mcg NF
katuk, Vit. B12
23. Multivitamin NF (OP) Hanya untuk Bayi Berat

Drop Apialys, Sanbe-B Plex
Badan Rendah (BBLR)
Sir. NF Solvita, Becefort
Inj. Mersibion, Farbion, Biocombin
Tab.5 mg;20mg; -
24. Nicotinamid F
100mg
Ophiocephalus
Inbumin, Fibumin, Channa, Vip
striatus extr., Channa Sacc./Kaps. 250 mg, 500
25. NF Albumin, Ifalmin, Labumin,
Striata, Channa mg
Striatamin
micropeltes
98
Coenzyme Q-10,
Lycopene, Natural
26. Vit.E, Vitis Vinifera Kap, 40 mg, 10 mg, 100 NF Liproqy
Semen Ext, Green tea IU, 20 mg, 75 mg
Ext
Natural fish oil, Folic Kap, 200 mg, 800 mcg, 10

27. acid, Vitamin E NF Lactafar
mg
Vit.E, Vit.C, Vit.B1, Kap, 30 IU, 750 mg, 15

Vit.B2, Nicotinamide, mg,15 mg, 100 mg, 25 mg,
28. Vit.B6, Vit.B12, Folic 12 mcg, 0,4 mg, 20 mg, 20 NF Megazing
acid, Ca, Zn
mg, 20 mg
29. Piracetam Inj. 1 gr;3 gr NF (OP)CVA,Post Operasi Trepanasi,Cedera Piracetam, Revolan, Neurotam
Otak Berat (COB), CederaKepala Sedang
rencana operasi
Tab. 800 mg, 1200 NF

Piracetam, Revolan, Neurotam
Mg
Syr. NF Neurotam, Noochepal
Tab, 100 mg, 100 mg, NF

30. Vit.B1, Vit.B6, Vit.12 Neurosanbe 5000
5000 mcg
Tablet, 100 mg, 200 mg, NF

31. Vit.B1, Vit.B6, Vit.12 Neurosanbe
200 mcg
32. Vit. B1 (Thiamin) Tab. 50 mg F 30 tab/bulan (Vit B1) Vit B1
33. Vit. B6 (Piridoksin) Tab. 10mg;25 mg F 30 tab/bulan (Vit B6) Vit B6
Vit. B12 F
34. Tab.50 mcg 30 tab/bulan (Vit B12) Vit B12
(Sianokobalamin)
98
Tablet, 50 mg, 100 mg, F
35. Vit. B complex Vit.B Complex, Fornero
100 mcg
Vit.C (Asam F
36. Tab. 50 mg; 250 mg (Vit C) Vit C
Askorbat)
NF (OP) untuk pasien dengan kasus

37. Vit. E Tab. 100 IU Santa E
gizi buruk; Thalasemia
Vitamin Larut Air

38. Inj.
(Vit B dan Vit C)
Vitamin LarutLemak
39. (Vit. A, Vit.D, Vit. E,
dan Vit.K)
Tab. Dispersible 20 F
40. Zinc Sulfat (Zinc) Zinc, zink pro
mg/tab,syrp
Ferro F**
Tab. salut 180 mg + (Tablet tambah darah) Tablet
41. Fumarat/Asam
0,4mg tambah darah, Hemafort,
Folat
Ferro Sulfat/Asam Tab.salut 200 mg + F

42. -
Folat 0,25mg
98
SEDIAAN MAKSIMAL
43. Echinacea purpurea dry extrac, Tab, 150 mg, 1,50 mg, NF Norflam
Thiamine,
Riboflavin,Pyridoxine, 1,50 mg, 2 mg, 4 mcg,
Cyanocobalamin,Nicotinamide, 10 mg, 10 mg, 150 mg
Curcuma, Gum Arabica
44. Ext.Bilberry, Retinol, Tab, 80 mg, 1.600 IU, 5 NF Optalvit Plus
Betakarotene, Vit.E, Lutein, mg, 50 mg, 250 mcg, 67
Zeaxanthin, Selenium, Zn
Sulfat mcg, 15 mcg, 5 mg
45. Glucosamin, Condroitin, Kap, 500 mg, 400 mg, NF Oskom
Sulfat, Metilsulfonilmetan, 200 mg, 75 mg, 15 mcg,
Vit.C, Selenium, Zinc,
Mangan, Mg, Gliserol fosfat 5 mg, 50 mcg, 10 mg
46. Kap, 100 mg, 100 mg, Oxan
Ext.Pine, Ext,Grapesed, Green 100 mg, 100 mg
tea, Citrus bioflavonoid com
47. Tab, 26 mg NF Proferro

Fe elemen
48 Fe gluconate, Manganese Kap, 250 mg, 0,2 mg, 0,2 NF Sangobion

Sulfate, Copper Sulfate, Vit.V, mg, 50 mg, 1 mg, 7,5
Folic acid, Vit.B12 mcg
99
NO. NAMA BENTUK F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK-
GENERIK SEDIAAN NF RESTRIKSI E-CATALOG-DAGANG
DAN KEKUATAN PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
49. Glucosamin Tab. 500 mg NF Glucosamin
50. Vit.B1/Vit. B6/Vit.B12 NF
Tab.; B comp, Neurodex, Farbion
NF
Inj. Farbion,Mersibion,
51. Tab. NF B com C

Vit. C/Vit.B
Complex/Vit.E/Niacinamid/FolicAcid/Ca/etc.
100
SEDIAAN MAKSIMAL
29. Mineralisasi Tulang
1. Diacerein Tab. 50 mg NF Artoflam
Kalsium Organik,
2. Vit.D3, Vit.K2 Tab NF Calmor
3. Chicken Cartilage Kap. 40 mg, 80 mg, 400 iu NF DC2

Powder, Vitamin C,
Vitamin D.3
Glucosamin HCL,
4. Kap. 500 mg, 400 mg NF Flexor DS
Chondroitin Sulfate
5. Phenazopiridin Tab. 100mg NF
101
SEDIAAN MAKSIMAL
30. LAIN-LAIN
1. Agaropyron Tab. NF Arven

Repens (Couch
Grass)
2. Asam Amino Tab NF Aminefron, Ketos, Ketocid
3. Ekstrak Kap. NF Hepa Q

Schizandrae
Fructushem
4. Isoxuprine Tab. 20 mg NF (OP) Tokolitik Hystolan
5. Curcuma Extrac Tab NF Curcuma Force, Cavicur
Vit.B1, Vit.B6, Tab, 50 mg, 100 mg, 100 Neurosanbe Plus

6. mg, 500 mg NF
Vit.B12, Metamizole
Vit.B1, Vit.B6, Tab, 50 mg, 10 mg, 10 Neuralgin

7. mcg, 500 mg NF
Vit.B12, Metamizole
Kaps, 500 mg NF Psidii

8. Ext. Daun Jambu Biji
Syr NF Psidii
101
Sericocalycis crispi,
Orthosiphonis aristati, Kaps, 162,64 mg, 162,64 Renax
9. mg, 135,66 mg, 54,34 mg NF
Sochi arvensidis,
Plantaginis majoris
10. Megestrol Asetat Tab, 160 mg NF Tracetat
11. Rocuronium Bromide Amp, 10 mg/mL NF Rocum
12. Oxytocin Amp, 10 IU/mL F Oxytocin
Amp, 0,2 mg/mL F

13. Methyl ergometrine
Tab, 0,125 mg
101
LAMPIRAN:
Formulir 1
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS
OBAT NON FORMULARIUM
1.Nama Generic :
2. Nama Dagang dan Pabrik :
3. Bentuk Sediaan :
4. Indikasi :
5. Alasan Permintaan :
6. Jumlah yang diminta :
Mengetahui: Palu,
Kepala Staf Medik Fungsional Dokter yang meminta,
Catatan:
Formulir ini harus diisi dengan iengkap, dicap/stempel bagian/SMF dan dikirimkan
kepada:Ketua Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Budi Agung.
Keputusan Komite farmasi dan Terapi ( Diisi oleh KFT):
Disetujui :
Tidak disetujui :
Aiasan :
Palu,
Ketua Komite Farmasi danTerapi
RS Budi Agung
( )
101
Formulir 2
FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU
1. Nama Generik :
2. Nama Dagang dan Pabrik :
3. Bentuk Sediaan :
4. Nama Obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan:
Tidak Ada
Ada,yaitu:
5. Alasan pengusulan ( berdasarkan efektifitas dan keamanan):
6. Referensi yang mendukung (photocopy naskah terlampir):
7.Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah tercantum
perlu dihapuskan?
□Ya
Tidak,alasan:
Mengetahui: Palu,
Kepala Staf Medik Fungsional Dokter yang meminta,
Catatan:
Formulir ini harus diisi dengan lengka, dicap
stampel bagian/SMF dan dikirimkan kepada: Ketua
Komita Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Budi
Agung.
102
Formulir 3
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
KOMITE FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
PASIEN
Penyakit Kesudahan(beri tanda x)
Utama:
sembuh
Nama : meninggal
No Reg. sembuh dengan gejala

sisa
Umur Tahun
belum sembuh
L/P(hamil/tidak hamil/idak tau) fidak tahu
Suku Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
Berat BadanPekerjaan gangguan ginjal kondisi medis

Kg lainnya
gangguan faktor industri,pertanian,
hati
alergi kimia,dan lain-lain
REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Saat/Tgl. Mulai terjadi Kesudahan E.S.O (beri tanda x):
Bentuk / Manifestasi E.S.O. yang terjadi: Tanggal:
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tindakan y ang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.0:

OBAT
Beri Pemberian
Nama(NamaDagang/Pab BentukSedia Indikasi
104
rik) an Tanda Penggunaa
xuntuk n
Obat Tgl.
Rute Dosis/Wakt Mula Tgl.Akh
u
yang i ir
dicurig
ai
Apakah reaksi E. S.O. hilang setelah obat Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul
diberikan
setelah obat y ang dicurigai digunakan
kembali:
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak
Tahu
PELAPOR
Nama:
Palu
dokter Perawat farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik: )
tanda tangan pelapor
Kirimkan Formulir yang sudah disi kepada:Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi Instalasi Fammasi RS Budi Agung
104
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan, 2008. Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit.
Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Republik Indonesia bekerja
sama dengan Japan International Cooperation Agency.
2. Formularium Nasional Tahun 2019 beserta perubahannya, E-catalog obat
3. Departemen Kesehatan,2008.Daftar Obat Esensial Nasional 2017.
4. Informasi Spesialis Obat, 2007.
5. MIMS Indonesia,2007/2008. Petunjuk Konsultasi Dokter.
105

Formularium RSBA 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium RSBA 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium RSBA 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang

Sistem formularium yang terdapat dalam buku ini diharapkan dapat

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit maka pedoman

Palu, Januari 2023

PENETAPAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu pelayanan rumah

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI

Pada tanggal : 2 Januari 2023

A. Komite Farmasi Dan Terapi Rumah Sakit Budi Agung Palu

SUB PANITIA SUB PANITIA SUB PANITIA SUB PANITIA

ANTI INFEKSI GASTROINTESTINAL KARDIOVASKULAR OBAT SSP

1. Formularium Obat Rumah Sakit

2. Tata cara penulisan resep

4. Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga kemungkinan: kontraindikasi,

3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit

4. Pemantauan dan evaluasi

Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan formularium

5. Revisi Formularium Obat

Kriteria penambahan dan pengurangan nama generik dalam formularium obat:

b. Mutu terjamin, termasuk stabllitas dan penyimpanan;

c. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;

- Obat yang sifatnya paling diketahui berdasarkan data ilmiah;

- Obat dengan sifat farmakokinetik yang paling menguntungkan;

- Obat yang stabilitasnya lebih baik;

- Obat yang telah dikenal.

3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN

Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung dengan obat.

Buku Formularium Obat edisi tahun 2022 dibagi menjadi 3 bagian:

Kolom NAMA GENERIK-E-Catalog-DAGANG berisi nama generik,nama e-catalog, dan nama

Pada kelas terapi 6 (ANTIINFEKSI), pelaksanaannya harus mengacu pada PANDUAN

1.ANALGESIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NON STEROID,ANTIPIRAI

1.1. ANALGESIK NARKOTIK

1. Codein Tab. 10mg,20mg F 30 tab/bulan (Kodein 10 mg, Kodein 20 mg)

12,5mcg/jam,25 yang tidak teratasi dengan patch, Durogesic 25 mcg/jam

mcg/jam analgesik non opioid. patch) Durogesic

Transdermal Patch 50mcg/jam F 5 patch/bulan (Durogesic 50 mcg/jam

1.2. ANALGETIK NON NARKOTIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NON STEROID

Inj.50mg/2 mL NF Dexketoprofen, Fendex

3. Piroxicam Tab.10mg,20mg NF Piroxicam

4. Ibuprofen (Ibuprofen 200 mg,Ibuprofen

Syrp.200mg,400 mg F 1 btl/kasus (Ibuprofen 100 mg/5ml, Buffect,

5. Antalgin Tab.500mg NF Antalgin

6. Ketoprofen Tab.50 mg, 100 mg, NF Kaltrofen, Protofen

8. Meloxicam Tab.7,5mg,15mg NF (OP)Maksimal 2 Meloxicam, Ostelox, X-Cam

10. Natrium Diclofenac Tab. Salut enterik 25 F 30 tab/bulan (Natrium Diklofenak) Na

11. Kalium Diclofenac Tab. Salut 25 mg, 50 mg NF Cataflam, Eflagen

12. Paracetamol Tab.500mg F 30 tab/bulan (Paracetamol), Trifamol, Sanmol

Sir. 120 mg/5 mL,btl. (Paracetamol)Paracetamol,

(OP) Untuk pasien di ICU,HCU,IGD dan

hipertermi yang tidak teratasidengan

Rectal cream 125mg/2.5 NF Dumin RT

13. Tramadol HCI Kap.50 mg; NF Tramadol, Dolgesik, Radol

(OP) Terapi nyeri yang tidak

14. Paracetamol+ Tab. 325 mg/37,5 mg NF Analtram

15. Paracetamol + Tab 325 mg/200 mg NF Alaxan FR

16. Celecoxib Tab. 200 mg NF Celenox

17. Eterocoxib Tab, 60 mg, 90 mg NF Lacosib, Orinox, Sixstop

1.4. NYERI NEUROPATIK