Rekam medis elektronik merupakan catatan medis pasien yang disimpan secara digital. Rekam medis elektronik memungkinkan pengolahan data yang lebih cepat dan penyimpanan yang lebih efisien dibandingkan rekam medis manual. Rekam medis elektronik harus disusun sesuai standar prosedur operasional yang mengacu pada peraturan kementerian kesehatan.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
164 tayangan7 halaman
Rekam medis elektronik merupakan catatan medis pasien yang disimpan secara digital. Rekam medis elektronik memungkinkan pengolahan data yang lebih cepat dan penyimpanan yang lebih efisien dibandingkan rekam medis manual. Rekam medis elektronik harus disusun sesuai standar prosedur operasional yang mengacu pada peraturan kementerian kesehatan.
Rekam medis elektronik merupakan catatan medis pasien yang disimpan secara digital. Rekam medis elektronik memungkinkan pengolahan data yang lebih cepat dan penyimpanan yang lebih efisien dibandingkan rekam medis manual. Rekam medis elektronik harus disusun sesuai standar prosedur operasional yang mengacu pada peraturan kementerian kesehatan.
Rekam medis elektronik merupakan catatan medis pasien yang disimpan secara digital. Rekam medis elektronik memungkinkan pengolahan data yang lebih cepat dan penyimpanan yang lebih efisien dibandingkan rekam medis manual. Rekam medis elektronik harus disusun sesuai standar prosedur operasional yang mengacu pada peraturan kementerian kesehatan.
Rekam medis manual adalah sistem pengarsipan yang menggunakan catatan
tertulis, seperti formulir kertas dan file fisik, untuk mencatat informasi medis pasien. Dokter dan tenaga medis akan secara manual mengisi data seperti riwayat penyakit, hasil tes, dan informasi penting lainnya. Rekam medis manual sering disimpan dalam folder atau lemari khusus di rumah sakit atau pusat kesehatan. a. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. B. Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
b. Penyimpanan Rekam Medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun PENYIMPANAN REKAM MEDIS No. :C/VIII/SOP/4/16/045 Dokumen No. Revisi : SOP Tanggal :06 April 2016 Terbit Halaman : 1/2
Puskesmas I Pekutatan dr. I Nyoman AgusTripayana NIP. 19840826 200902 1 004 1. Pengertian Penyimpanan rekam medis adalah kegiatan penyimpanan berkas rekam medis pasien diruang filing setelah melalui proses pengolahan berkas rekam medis. 2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan penerapan langkah- langkah untuk mengatur penyimpanan berkas rekam medis secara teratur ,tertib,sistematis,dan efektif agar dengan mudah ,cepat dan tepat dapat ditemukan kembali bila diperlukan. 3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas I Pekutatan nomor C/IX/SK/03/16/063 tentang standar layanan klinis 4. Referensi Permenkes no 269 tahun 2008 tentang rekam medis 5. Persiapan Alat 1. Rak filling 2. Buku rekam medis Bahan 1. Buku pemantauan rekam medis 2. Buku ketepatan waktu penyediaan rekam medis 6. Langkah- 1. Petugas rekam medis memilah-milah berkas rekam medis dan langkah mengelompokkannya sesuai 4 digit angka terakhir dalam nomor rekam medis. 2. Petugas rekam medis memasukkan berkas rekam medis sesuai nomor penjajaran didalam rak filing. 3. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam medis di setiap nomor dengan cara 4 digit angka akhir dalam nomor rekam medis digunakan sebagai digit utama dalam penyimpanannya. 7. Bagan Alir
Petugas memilah-milah Petugas memasukkan
dan mengelompokkannya rekam medis sesuai sesuai 4 digit angka nomor penjajaran terakhir dalam nomor didalam rak filing rekam medis
Petugas melakukan pengurutan
berkas dengan cara 4 digit angka akhir dalam no rekam medis sebagai digit utama dalam penyimpanan
8. Hal-hal Perlu dibutuhkan ketelitian saat memasukkan nomor rekam medis ke rak yang filing. diperhatikan
9. Unit terkait Rekam Medis
10. Dokumen Buku rekam medis,
terkait 11. Rekaman NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai historis diberlakukan perubahan
A. Penyimpanan rekam medis adalah kegiatan penyimpanan berkas rekam
medis pasien diruang filing setelah melalui proses pengolahan berkas rekam medis. B. Penyimpanan Rekam Medis
a. Petugas rekam medis memilah-milah berkas rekam medis dan
mengelompokkannya sesuai 4 digit angka terakhir dalam nomor rekam medis. b. Petugas rekam medis memasukkan berkas rekam medis sesuai nomor penjajaran didalam rak filing. c. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam medis di setiap nomor dengan cara 4 digit angka akhir dalam nomor rekam medis digunakan sebagai digit utama dalam penyimpanannya. 2 Pengertian Rekam Medis Elektronik Rekam Medis Elektronik merupakan salah satu subsistem dari sistem informasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang terhubung dengan subsistem informasi lainnya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
a. Penyelenggaraan rekam medis elektronik
Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dilakukan sejak Pasien masuk sampai Pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus menyusun standar prosedur operasional penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan dan sumber daya masing-masing Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dengan mengacu pada pedoman Rekam Medis Elektronik. rekam medis elektronik menggunakan format digital, memungkinkan pengolahan data yang lebih cepat dan penyimpanan yang lebih efisien.
Ditetapkan Direktur RSU Dharma Yadnya Denpasar SPO Tanggal terbit PELAYANAN 15 JUNI 2022
dr. I Gusti Agung Ngurah Anom,MARS
Pengertian Rekam Medis Elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer
Tujuan Sebagai acuan Tujuan utamanya adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kebijakan 1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya Denpasar Nomor No A.01/RSUDY/VI/2022/144 Tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis Pada Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya Denpasar 2. Permenkes nomor 24 tahun 2022 tentang rekam medis Prosedur 1. Sistem Identifikasi Pasien dan Pemberian Nomor Rekam Medis, dentifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan pendaftaran pada pertamakali datang dengan melengkapi identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Proses alur pasien,dokumen pasien, prosedur ataupun proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan, dokter yang menangani pasien mengisi rekam medis elektronik dan dokumen pasien di simpan di saranan pelayanan kesehatan. 3. Kebijakan dalam pelayanan kegiatan rekam medis, kegiatan pelayanan medis yang dilakukan dirumah sakit yang bertanggungjawab terhadap pengisian isi rekam medis adalah : dokter umum, dokter spesialis,tenaga paramedik, dan tenaga non medis dan perawat yang langsung terlibat didalam pengisian rekam medis elektronik.
Unit Terkait Tempat Pendaftaran Pasien, Costumer service, RM, Coder, Ranap dan Rajal.
A. PENYIMPANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK
Merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam Medis pada media penyimpanan berbasis digital di Rumah Sakit yang harus mampu menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik. Rekam Medis Elektonik harus memenuhi perinsip keamanan data dan informasi yang meliputi: 1. Kerahasiaan Kerahasiaan merupakan jaminan keamanan data dan informasi dari gangguan pihak internal maupun eksternal yang tidak memiliki hak akses, sehingga dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik terlindungi penggunaan dan penyebarannya. 2. Integritas Integritas merupakan jaminan terhadap keakuratan data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik dan perubahan terhadap data hanya boleh dilakukan oleh orang yang diberi hak akses untuk mengubah 3. Ketersediaan Ketersediaan merupakan jaminan data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik dapat diakses dan digunakan oleh orang yang telah memiliki hak akses yang ditetapkan oleh Direktur. Hak Akses terdiri atas hak untuk: 1. Penginputan data Penginputan data merupakan kegiatan pengisian data administratif dan data klinis pasien, yang dilakukan oleh PPA dan petugas administrasi termasuk Perekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai dengan kewenangan bidang masing-masing. 2. Perbaikan data
Perbaikan data dilakukan apabila terjadi kesalahan dalam
penginputan data administratif dan data klinis Pasien. Perbaikan data tersebut hanya dapat dilakukan oleh PPA dan petugas administrasi termasuk Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dengan batas waktu paling lama 2x24 jam sejak data diinput. Dalam hal kesalahan data administrasi diketahui melebihi tenggat waktu tersebut maka perbaikan data dilakukan setelah mendapatkan persetujuan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan / atau Direktur. 3. Melihat data Melihat data merupakan kegiatan yang dilakukan oleh tenaga internal Rumah Sakit untuk mendapatkan infomasi terkait data di dalam Rekam Medis Elektronik untuk keperluan pelayanan atau administrasi.
Media penyimpanan berbasis digital, berupa:
Server Sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi; dan / atau Media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan teknologi dan informasi yang tersertifikasi. Rumah Sakit telah memiliki cadangan data (backup system), yang dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: Diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Rumah Sakit Dilakukan secara periodik
