PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
Tosa, 03 Februari 2023

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :

Kepada
Yth, Kepala………………

di -
Tempat

Dengan Hormat,
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian penyampaian ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Tosa, 08 Juni 2023

Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas, dengan ini :

Dasar :

MENUGASKAN

Kepada :
a. Nama :
b. Nip :
c. Pangkat/Gol :
d. Jabatan :

Maksud :
Berangkat :
Kembali :
Tempat :

Ditetapkan di : Tosa
Pada Tanggal : 08 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
SURAT IZIN
NOMOR : ……………………

TENTANG
PERMOHONAN IJIN URUSAN KELUARGA SELAMA 3 HARI

Dasar : a.
b.

MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk :

Ditetapkan di : Tosa
Pada Tanggal : 08 Juni 2023
Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0Nomor : 440/18/11/2021
Tosa, 04 Februari 2021

Lamp : -
Perihal : Undangan

Kepada
Yth, Bapak/Ibu/Sdr/i
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Mini Lokakarya Bulananan

UPT Puskesmas Tosa, untuk itu kami mengundang bapak/ibu kiranya dapat
menghadiri pertemuan dimaksud, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Sabtu 10 Juni 2023

Tempat : Aula UPT Puskesmas Tosa
Waktu : 10.00 Wit – Selesai

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaika terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001

Tembusan :
1. Ketua Pokja UKM
2. Ketua Pokja UKP
3. Ketua Pokja Admin
4. Arsip
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0 LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tgl :

No Agenda :
No Surat :
Sifat :
Tgl Surat :
Sangat Rahasia Segera Rahasia
Perihal :

Diteruskan Kepada Sdr : Dengan Hormat Harap :

……………………………
…………………………… Tanggapan dan saran
…………………………… Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya……………….
……………………………..
……………………………..

Catatan : Tanggal 2023

Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP. 19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
PENGUMUMAN
NOMOR : ………………….

TENTANG
……………………………………….
……………………………………………………….

ISI PENGUMUMAN ……………………………………...………………………….

……………………………………………………………………………………………..........
......................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di : Tosa
Pada Tanggal : 08 Juni 2023
Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
LAPORAN

TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………

1. Kegiatan yang dilaksanakan,

2. Yang melaksanakan Kegiatan
3. Tujuan
4. Tanggal Kegiatan
5. Kesimpulan dan Saran
6. Hasil yang dicapai,
7. Penutup.

Dibuat di : Tosa
Pada Tanggal : 08 Juni 2023
Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
BERITA ACARA
NOMOR : …………………….
Pada hari ini tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua puluh Tiga
yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Unit : UPT Puskesmas Tosa (Selaku Pihak Pertama)
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Unit : UPT Puskesmas Tosa (Selaku Pihak Kedua)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap………untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Nama
Nip Nip

Mengetahui/Mengesahkan

Nama
Nip
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
NOTULEN

Sidang Rapat :
Hari Tanggal :

Waktu :………………………………………
Waktu Sidang Rapat :……………………………………..
Acara : 1. ……………………………………………………………..
2. dan seterusnya.......……………………………………..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………
Sekertaris : ………………………………………
Pencatat : ………………………………………

Peserta Sidang Rapat :

1. …………………………..
2. …………………………..
Kegiatan Sidang Rapat :
1. …………………………..
2. …………………………..
Kata Pembukaan : ……………………………………….
Pembahasan : ……………………………………….
Peraturan : ……………………………………….
Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299

O
0
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Acara :

JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN

Tosa, 08 Juni 2023

Kepala UPT Puskesmas Tosa

Maulisna Anhar, SKM

NIP.19830103 200902 2 001
 JUDUL SOP

No.Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :
Kepala UPT Puskesmas Tosa

UPT
PUSKESMAS
TOSA
Maulisna Anhar,SKM
NIP.19830103 200902 2 001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Persiapan alat dan bahan
langkah- a.
langkah b.
c.

2. Petugas yang melaksanakan

a.
b.
c.

3. Langkah - langkah
a.
b.
c.
6. Bagan alur
7. Hal – hal
yang perlu di
perhatikan
8. Unit terkait 1.
2.
9. Dokumen 1.
terkait 2.
No Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai di berlakukan
10. Rekaman
histori
perubahan