RUMAH SAKIT ISLAM S.

ANGGORO
Jln. Raya Terara Lombok Timur 83663 Telpon. (0376) 632806
Email : rsianggoro01@gmail.com

PEMBENTUKAN SUSUNAN KELOMPOK KERJA DAN TIM AKREDITASI PADA

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI S. ANGGORO

Nomor : 21/RSISA/MJ/VII/2022

Tanggal : 05 JULI 2022

Tentang : Susunan Kelompok Kerja dan Tim Akreditasi RSI S.

Anggoro

RUMAH SAKIT ISLAM S. ANGGORO

PENANGGUNG JAWAB : Direktur RSI S. Anggoro

KETUA : Dr. Anjasmoro, Sp.Rad

SEKERTARIS I : Eka Safitri, S.A.P

SEKERTARIS II : Nurhidayah, S. Stat

ASSESOR INTERNAL : dr. H. Budi Wibowo, Sp. An.Msi. Med.

A. POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ( SKP)

NO Nama Jabatan
1. dr. Sandi Nurman Hadi Ketua
2. Ulwatun, A.Md. Kep Sekretaris
3. Sinarti, S.Tr. Keb Anggota
4. Rahyu Ajeng Rinjani, A.Md. Kes Anggota
5. Beni Pradana, S.Tr.Kep Anggota
6. Sugianti, A.Md.Kep Anggota
7. Ns. Jamaludin, S.Kep Anggota

B. POKJA AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN ( AKP )

NO Nama Jabatan
1. dr. Mardiana Maya Utari Ketua
2. Syahril, A.Md. Kep Sekretaris
3. Nora Tasma Haryatin, S.Tr. Keb Anggota
4. Nuriza Aristika, A.Md. Kes Anggota
5. Ns. Susan Sundari, S.Kep Anggota
6. Yayuk Febrian Utami Anggota
 C. POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

NO Nama Jabatan
1. dr.Ahmad Parid Wajdi Ketua
2. Nirma Wati, A.Md. Kep Sekretaris
3. Baiq Nana Rizkia F. Anggota
4 Mira Setiani, A.Md. Keb Anggota
5. In Izzatul Aini Anggota
6. Ns. Bq. Khairiah, S.Kep Anggota

D. POKJA PENGKAJIAN PASIEN ( PP )

NO Nama Jabatan
1. dr. Syahroni Sinaryadikari Ketua
2. Rohani, A.Md. Rad Sekretaris
3. Bq. Febwin Khotmania, A.Md. Kep Anggota
4. Yulia Mahesa Wardani, A.Md. Kep Anggota
5. Arista Santriani, S.Pd Anggota
6. Bq. Mindayani Anggota
7. Haerul Irawan, A.Md. Kep Anggota

E. POKJA PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN ( PAP )

NO Nama Jabatan
1. Ns. Eko Dili Haryansah Putro, S.Kep Ketua
2. Ayustina Mahardika, A.Md. Keb Sekretaris
3. Yultia Findari, A.Md. Kep Anggota
4. Novi Alfianti, A.Md. Keb Anggota
5. Baiq Cindani Violina Deswari, A.Md. Gz Anggota
6. Laely Apriliani Anggota

F. POKJA PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH ( PAB )

NO Nama Jabatan
1. dr. H. Budi Wibowo, Sp.AN Ketua
2. Ns. L.M. Arsil Azim, S.Kep Sekretaris
3. Semun Ali, A.Md. Kep Anggota
4. Dedi Sopian, A.Md. Kep Anggota
5. Lalu Muhamad Salehudin LH, A.Md. An Anggota
6. Karuniawan, A.Md. An Anggota
7. Ramdhani Surya Fatria, A.Md. Kep Anggota
8. Masheri, S. Kep Anggota
9. Rizky NR Haqqi, A.Md. Kep Anggota
10. Muh. Paturrahman, A.Md.Kep Anggota

G. POKJA PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT ( PKPO)

NO Nama Jabatan
1. Rusmiati Aryani Sanusi, S.Si. Apt Ketua
2. Intan Diana Sulisantari, A.Md. Farm Sekretaris
3. Hullatul Rokyi, A.Md. Farm Anggota
4. Sandra Amelia Pratami, S.Farm Anggota
5. Novita Ariani A.Md.ARS Anggota
6. Mauthia Ulfa Tanesha Fitriani, S.Farm Anggota
7. Septiana Sabila Anggota
8. Kuspuji Rahmatul Nazila, A.Md. Kep Anggota
 H. POKJA KOMUNIKASI DAN EDUKASI ( KE )

NO Nama Jabatan
1. Riska Ayu Damayanti, S.Tr. Keb Ketua
2. Ria Erdianti, A.Md. Kep Anggota
3. Hasmi Wahyuni, A.Md. Keb Anggota
4. Kusuma Putri, A.Md. Rad Anggota
5. Ropiatul Apriliani Anggota
6. Asti Sunita Anggota

I. POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

NO Nama Jabatan
1. dr. Jimmi Lihartanadi Sp.PD Ketua
2. Dr Zara Desriana Widia Sekretaris
3. Yulianingsih, A.Md. Kom Anggota
4. Ns. Lalu M. Arsil Azim, S.Kep Anggota
5. Solehah, A.Md. Keb Anggota
6. Moh. Syaiful Hidayat, A.Md. Kes Anggota
7. Ns. Sabarno, S.Kep Anggota
8. Ns. Wiwik Yuliana, S.Kep Anggota
9. IGA Maya Regita, A.Md. Keb Anggota

J. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

NO Nama Jabatan
1. Dr. Laila Nurmala Ketua
2. Gadis Ananda, A.Md. Kes Sekretaris
3. Ns. Muh. Sofian, S.Kep Anggota
4. Ns. Moh Sadri, S.Kep Anggota
5. Aprianingsih, A.Md. Kes Anggota
6. Gina Ariska Hindarwati, A.Md. Kep Anggota
7. Ns. Nopian, S.Kep Anggota
8. Ns. Nova Hermawati, S.Kep Anggota

K. POKJA TATA KELOLA RUMAH SAKIT ( TKRS )

NO Nama Jabatan
1. dr. Nil Nal Muna Ketua
2. Juliana Dewi, S.E Sekretaris
3. L. M. Sangsit, A.Md. Kep Anggota
4. Ns. Salia Harni, S.Kep Anggota
5. Sukma Wiraguna, A.Md. Rad Anggota
6. Ns. Agus Irawan, S.Kep Anggota
7. Rosya Tidayuh Tatariani Anggota
 L. POKJA MANAJEMENT FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK)

NO Nama Jabatan
1. Ardi Aprilio Mahesta, A.Md. ATEM Ketua
2. Versi Nur Aprilia Sekretaris
3. M. Guntur Merdika Hadi, S.I.P Anggota
4. Muhammad Husnul Abror, A.Md.Kep Anggota
5. Yulianti, A.Md. Kep Anggota
6. Hayinatussolehah, S.Farm Anggota
7. L.Yoga Yudistira Anggota
8. Ns. Dandi Afandi, S.Kep Anggota
9. Nurul Hidayah, A.Md. Kep Anggota
10. Febrian Nuzam Mahendra Anggota
11. Nenggi Maulina Sani, A.Md.Pjk Anggota

M. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )

NO Nama Jabatan
1. Eka Safitri, S.A.P Ketua
2. Lusmi Dekawati, S.Ak Sekretaris
3. Muhammad Wardihan, A.Md. Ak Anggota
4. Jodi Agustin Kusuma, S.I.P Anggota
5. Astuti, A.Md. Kep Anggota
6. Khairul Karlina, S.T.P Anggota
7. M. Guntur Merdika Hadi, S.I.P Anggota

N. POKJA MANAJEMENT REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

( MRMIK )

NO Nama Jabatan
1. Lia Istihajah, A.Md. Kes Ketua
2. Khairul Rasyid, A.Md. RMIK Sekertaris
3. M. Samsul Wirandi, A.Md. RMIK Anggota
4. Muh. Zainudin, A.Md. RMIK Anggota
5. Pazni Nadila, A.Md. RMIK Anggota
6. Hendri Kamal Hardi, S.Kep Anggota
7. Andi Tirmizi S.Kom Anggota

O. PROGRAM NASIONAL ( PROGNAS ) KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO Nama Jabatan
1. dr. Maskasoni, Sp. OG Ketua
2. Baiq Iradatun Mardiah, A.Md. Keb Sekretaris
3. Siti Azizatul Fitri, A.Md. Keb Anggota
4. Eka Widya Astuti, A.Md. Keb Anggota
5. Herlin Widya Astuti Anggota

P. HIV / AIDS

NO Nama Jabatan
1. Nika Yunia Safira, A.Md. Kep Ketua
2. Mia Hardini, A.Md. Kep Sekretaris
3. Ns. Rauhil Mahfus, S.Kep Anggota
4. Nur Eliyun, A.Md. Kep Anggota
 Q. TB

NO Nama Jabatan
1. Ns. Salia Harni, S.Kep Ketua
2. Subhan Budi Hartono, A.Md. Kep Sekretaris
3. Eliana, A.Md. Kep Anggota
4. M. Syaiful Hidayat, A.Md. Kes Anggota

R. PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING

NO Nama Jabatan
1. dr. Nia Krisdiantari, Sp. A Ketua
2. Dina Arnila Putri, A.Md. Kep Sekretaris
3. Mareta Lestari, A.Md. Gz Anggota
4. Ns. Andin Pravita Sari, S.Kep Anggota
5. Bq. Mega Indah Lestari, S.Tr. Kes Anggota

S. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

NO Nama Jabatan
1. Nurul Hidayati, A.Md. Keb Ketua
2. Nurizki Murnianingsih, A.Md. Keb Sekretaris
3. Rizka Apriani, S.Tr.Keb Anggoto
4. Wiwin Santani, A.Md. Keb Anggota
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSI S. ANGGORO
Nomor : 21/RSISA/MJ/VII/2022
Tanggal : 05 JULI 2022
Tentang : Susunan Kelompok Kerja dan Tim Akreditasi RSI S. Anggoro

URAIAN TUGAS TIM / POKJA AKREDITASI

I. Tugas Tim Inti

1. Melakukan sosialisasi tentang akreditasi di seluruh lingkungan RSI S. Anggoro
2. Menyusun dan menyampaian rencana kerja kepada RSI S. Anggoro
3. Tim inti melakukan koordinasi / pendamping POKJA yang bertujuan sebagai
fasilitator dalam pencapaian standar akreditasi
4. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan parameter
akreditasi.
II. Tugas Ketua Akreditasi
1. Membantu direktur dalam mempersiapkan akreditasi
2. Memimpin sosialisasi Akreditasi versi
3. Memimpin self asesment secara menyeluruh
4. Membantu unit tertentu dalam membuat kebijakan, SPO, dan hal – hal lain yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan standar pelayanan
5. Menyiapkan kebutuhan dalam rangka penilaian akreditasi oleh LARS DHP
6. Melaksanakan perintah lain dari Direktur terkait Akreditasi
III. Tugas Wakil Ketua Akreditasi
1. Membantu ketua dan direktur dalam mempersiapkan akreditasi
2. Berkejasama dengan ketua akreditasi dalam memimpin sosialisasi akreditasi
3. Bekerjasama dengan ketua dalam memimpin self asesmen secara menyeluruh
4. Berkerjasama dengan ketua dalam membantu unit tertentu dalam membuat
kebijakan, SPO, dan hal – hal lain yang dibutuhkan dalam pelaksanaan standar
pelayanan
5. Berkerjasama dengan ketua dalam hal menyiapkan kebutuhan dalam rangka
penilaian Akreditasi oleh LARS DHP
IV. Tugas Sekretaris Akreditasi
1. Membantu ketua dan direktur dalam mempersiapkan akreditasi
2. Berkejasama dengan ketua akreditasi dalam memimpin sosialisasi akreditasi
3. Bekerjasama dengan ketua dalam memimpin self asesmen secara menyeluruh
4. Berkerjasama dengan ketua dalam membantu unit tertentu dalam membuat
kebijakan, SPO, dan hal – hal lain yang dibutuhkan dalam pelaksanaan standar
pelayanan
5. Berkerjasama dengan ketua dalam hal menyiapkan kebutuhan dalam rangka
penilaian Akreditasi oleh LARS DHP
V. Tugas Sekretariat Akreditasi
1. Menyusun jadwal kegiatan akreditasi
2. Memperbanyak / menyebarluaskan matesi akreditasi dan instrumen
3. Menyediakan Undangan, Materi, Absensi dan Notulen ( UMAN ) pada rapat
akreditasi bekerjasama dengan pokja/unit/komite yang berkaitan
4. Menyusun / merapikan semua dokumen akreditasi yang sudah dikumpulkan oleh
masing – masing unit/pokja/komite
5. Berkerjasama dengan SIMRS dalam menyusun dan merapikan dokumen akreditasi
6. Menyiapkan segala kebutuhan dalam rangka penilaian Akreditasi oleh LARS DHP
VI. Tugas Asesor Internal
1. Membantu direktur dalam mengukur dan mempersiapkan pelaksanaan survey
akreditasi oleh LARS DHP
2. Terlibat dalam proses penyusunan dokumen regulasi di Rumah Sakit
3. Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien ddengan menggunakan instrumen yang digunakan oleh LARS DHP
4. Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan dan SPO
 5. Melakukan self asessmen
VII. Tugas Masing – masing Pokja
1. Ketua Pokja :
a. Bertanggung jawab terhadap stnadar yang diemban
b. Memimpin pertemuan pokja di kelompok kerjanya masing – masing
c. Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselmatan
pasien
d. Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijalan dan melakukan self
asesmen pokja
e. Membantu unit tertentu dalam membuat kebijakan dan hal – hal lain yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan standar pelayanan
f. Melengkapi dokumen yang dibutuhkan
g. Berkejasama dengan unti tertentu terkait dokumen yang dibutuhkan
2. Sekretsi Pokja :
a. Mendaftarkan diri untuk masuk dalam akses SISMADAK
b. Berkerjasama dengan ketua dalam hal mengumpulkan dokumen pokjanya
masing – masing
c. Meneruskan / menyampaikan undangan rapat / pertemuan di pokjanya masing –
masing
d. Menerbitkan undangan, materi, absen dan notulen ( UMAN ) setiap acara rapat /
pertemuan yang berkaitan dengan pokjanya
e. Bertanggung jawab dalam hal pengumpulan dan penyimpanan ( pengarsipan)
berkas dokumen akreditasi yang terkait dengan pokjanya
f. Bertanggung jwab dalam hal pelaporan hasil penilian indikator mutu di
pokjanya masing – masing
3. Anggota Pokja :
a. Mengikuti arahan ketua dan sekretaris pokja
b. Wajib hadir dalam setiap rapat / pertemuan yang diadakan oleh pokja, terkait
pokjanya masing – masing
c. Melakukan tugas dan kewajiban yang sudah dibebankan kepadanya

Direktur RSI S. Anggoro

dr. Novya Prabawati