PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
JalanTangkilGede No. 5 KelurahanWatubelah
hp: 082121408165 email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber45611

KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

a. Pendahuluan
Keselamatan merupakan prioritas utama dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan. Lima hal yang terkait keselamatan dalam pelayanan Puskesmas diantaranya
adalah keselamatan pasien (patient safety), keselamatan petugas kesehatan atau
keselamatan kerja, keselamatan bangunan dan peralatan, keselamatan lingkungan (green
productivity) dan keselamatan organisasi atau administrasi.
Berdasarkan Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, bahwa
setiap tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan standar tertentu, salah satunya adalah
standar profesi, serta mengutamakan keselamatan pasien. Pada Undang-undang nomor 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa praktik kedokteran harus
didasarkan pada, salah satunya, nilai keselamatan pasien, sehingga upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan. Sehingga dalam pelaksanaannya,
keselamatan pasien dilakukan berdasarkan kepada Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Visi UPTD Puskesmas Watubelah “ MENJADIKAN PUSKESMAS YANG BERMUTU
DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT YANG
SEHAT DAN MANDIRI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WATUBELAH”. Misi UPTD
Puskesmas Watubelah yaitu,
1).MemberikanpelayanankesehatanDasarSesuaiKebutuhanMasyarakat;
2).MeningkatkanKualitas SDM sesuaiKompetensinyauntukMeningkatkanMutuPelayanan
Program/Kegiatan ini selaras/sesuai dengan Tata Nilai Puskesmas yaitu “HEBAT
(Handal, Edukatif, Bermutu, Aman,danTertib) ”.

b. Latar belakang
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan UPTD Puskesmas Watubelah
mengutamakan pelayanan dan keselamatan pasien. Perkembangan teknologi dan ilmu
pengetahuan membuat pelayanan kesehatan yang diselenggarakan menjadi semakin
kompleks dan berpotensi menyebabkan insiden-insiden yang tidak diharapkan bila tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Puskesmas Watubelahsemakin berkembang dalam hal penyediaan obat, pelaksanaan
tes kesehatan, penyediaan fasilitas, dan prosedur lainnya, serta tenaga kesehatan yang siap
 memberikan pelayanan persalinan 24 jam. Hal tersebut jika tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan kejadian tidak diinginkan.
Resiko-resiko yang dapat dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di
Puskesmas antara lain resiko organisasi/administrasi (corporate risk), resiko pelayanan
medis (clinical risk), resiko lingkungan (non-clinical/physical risk) dan resiko keuangan
(financial risk). Mengingat banyaknya resiko yang dapat mengancam keselamatan baik
pasien maupun tenaga kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas, maka
pelaksanaan program tim manajemen resiko serta acuan untuk melaksanakan program
tersebut perlu dilakukan.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan Umum
Tujuan umum Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Watubelah adalah untuk terciptanya budaya keselamatan, terutama keselamatan
pasien dan keselamatan kerja, menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD), serta
terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas Watubelah.
Tujuan Khusus
1. Terlaksananya pertemuan program manajemen resiko dan keselamatan pasien
secara periodik;
2. Terlaksananya kajian resiko secara berkala dengan peran aktif dari seluruh elemen
Puskesmas;
3. Terciptanya perilaku yang mengutamakan keselamatan pasien bagi petugas pemberi
pelayanan di UPTD Puskesmas Watubelah;
4. Meningkatnya pemahaman dan pelaksanaan program keselamatan pasien,
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi oleh petugas;
5. Meningkatnya sarana Alat Pelindung Diri bagi Petugas;
6. Meningkatnya usaha perlindungan dan penanganan kepada petugas kesehatan akan
resiko terpapar jarum suntik di tempat pelayanan;
7. Meningkatnya usaha keselamatan pasien dengan perbaikan fasilitas lingkungan;
8. Meningkatnya usaha pencegahan dan pengendalian infeksi dengan perbaikan dan
penambahan sarana dan prasarana;
9. Terlaksananya pelaporan dan pencatatan insiden dengan sistematis dan terarah.

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan tim peningkatan mutu Puskesmas dilakukan melalui pemantauan dan
peningkatan indikator klinis dan keselamatan pasien. Pemantauan indikator klinis adalah
kegiatan pencatatan hasil sasaran mutu tiap pelayanan.Indikator klinis yang dipantau meliputi
semua sasaran mutu di poli/unit. Dipantau setiap bulan. Dianalisis dan dievaluasi setiap 6
bulan.
 Kegiatan Cara Melaksanakan
NO Rincian kegiatan Sasaran
pokok Kegiatan
1. Penilaian Memilih dan menetapkan indikator mutu Tersusunnya indikator pelayanan Pertemuan pembahasan
kinerja pelayanan klinis, dan panduan penilaian klinis dan panduan penilaian kinerja indikator dan panduan
pelayanan kinerja klinis klinis penilaian kinerja klinis
klinis

Melaksanakan penilaian indikator mutu Terkumpulnya data indikator mutu Pertemuan pembahasan
pelayanan klinis pelayana klinis capaian indikator pelayanan
klinis

Melakukan tindak lanjut hasil analisis Laporan pelaksanaan tindak lanjut PDCA
kinerja pelayanan klinis

Pemilihan dan penetapan Area Prioritas Penetapan area prioritas Pertemuan pembahasan
area prioritas

2. Sasaran Menetapkan indikator sasaran Tersusun indikator sasaran Pertemuan penetapan

keselamatan keselamatan pasien dan panduan system keselamatan pasien dan panduan indikator sasaran
pasien pencatatan dan pelaporan insiden sistem keselamatan pasien dan
panduan sistem
Memonitoring capaian keselamatan Laporan capaian keselamatan Pertemuan pembahasan
pasien pasien capaian Keselamatan
pasien
Melakukan tindak lanjut Laporan pelaksanaan tindak lanjut Pertemuan pembahasan
tindak lanjut
3. Manajemen Melaksanakan identifikasi , analisis resiko Hasil identifikasi, analisis resiko Pertemuan pembahasan
resiko pelayanan dan rencana tindak lanjut pelayanan dan rencana tindak lanjut identifikasi, analisi resiko
pelayanan dan rencana
tindak lanjut
 Pelaksanaan Pelaporan Insiden Pencatatan dan pelaporan insiden Pencatatan dan pelaporan
Keselamatan pasien (IKP) keselamatan pasien (IKP) : KTD, insiden keselamatan pasien
KPC, dan KNC (IKP)
Melaksanakan tindak lanjut Dokumentasi tindak lanjut Pelaksanaan hasil rencana
tindak lanjut
4. Program Sosialisasi dan pelaksanaan kegiatan PPI Laporan kepatuhan hand hygiene, Hand hygiene, APD
Mutu PPI APD

5. Pelayanan Pembinaan dan pengawasan sanitasi Hasil pembinaan dan pengawasan Membina dan mengawasi
keselamatan lingkungan sanitasi lingkungan sanitasi lingkungan
kerja
Pembinaan dan pengawasan peralatan Terjadinya pengawasan peralatan Pembuat rambu/tanda
keselamatan keselamatan keselamatan, penyediaan
APD, pembinaan kepatuhan
APD
Pengawasan system pencegahan Diketahuinya pencegahan Pengawasan APAR,
penanggulangan kebakaran penanggulangan kebakaran pelatihan penanggulangan
kebakaran

e. Cara melaksanakan kegiatan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah
 Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing- masing,
 Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkap oleh koordinator unit
 Untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan di tim manajemen mutu,
 Ketua tim mutu bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan
dianalisa pada akhir bulan.
f.Sasaran
Sasaran mutu setiap unit di UPTD Puskesmas Watubelah.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal yang disusun selama satu tahun dan periodik sebagai berikut :

BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO KEGIATAN

1. Memilih dan menetapkan indicator mutu √

pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien.
2. Menyusun panduan penilaian indikator √
mutu pelayanan klinis
3. Melaksanakan penilaian indikator mutu √ √
pelayanan klinis
4. Melakukan analisis indikator mutu √ √
pelayanan klinis
5. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis √ √
mutu pelayanan klinis
6.. Membuat panduan system pencatatan dan √
pelaporan insiden keselamatan pasien
7. Memonitor capaian sasaran keselamatan √ √
pasien
8. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KTD, KTC, KNC, KPC
9. Melakukan analisis KTD, KTC, KNC KPC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10. Melakukan tindak lanjut KTD, KTC, KNC, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KPC.
11. Sosialisasi pelaksanaan PPI √
12 Monitoring pelaksanaan hand hygiene √ √
13. Monitoring penggunaa APD √ √
14. Pembinaan dan pengawasan sanitasi √ √
lingkungan
15. Pembuatan rambu/tanda keselamatan, √ √
penyediaan APD
16. Pelatihan penanggulangan Kebakaran. √
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di unit
kerja.
2. Setiap 6 bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun pada awal tahun.

i.Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan Evaluasi
Pelaksanaan Kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung setiap bulan. Pelaporan
dilaksanakan setiap 6 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap tahun.

Sumber, 02 Januari 2019

Mengetahui, Penanggung Jawab
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah Program/Kegiatan

drg. RetnoWidowati dr. Kartika Sari

NIP.19661025 200112 2 001 NIP. 19850914 201412 2001