STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

PRODI S1 KEBIDANAN
Kampus : Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba-Padang 25146 Telp.(0751) 442295 Fax.(0751)
442286 e-mail : stikesmercubaktijaya@yahoo.co.id, website :
www.mercubaktijaya.ac.id

Nama mahasiswa :
No NIM :
Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
No. Register Pasien :

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE (ANC)

I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)

A. Identitas / Biodata
Nama : ....................................... Nama suami : ......................................
Umur : ....................................... Umur : ......................................
Suku / Bangsa : ....................................... Suku / Bangsa : ......................................
Agama : ....................................... Agama : ......................................
Pendidikan : ....................................... Pendidikan : ......................................
Pekerjaan : ....................................... Pekerjaan : ......................................
Alamat: kantor: ....................................... Alamat Kantor: ......................................
........................................ ......................................
No. Telp : ....................................... No. Telp : .....................................
Alamat rumah : .......................................
No. Telp : .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :

Nama : .......................................
Alamat : .......................................
No. Telp : .......................................
 2

B. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Alasan kunjungan ini : .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan
Keluhan-keluhan : ........................................................................... ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur...... tahun Lamanya : ...............
Siklus : ............... hari Dismenorrhoe : ...............
Banyaknya : ...............
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Komplikasi Bayi Nifas
Usia Jenis Tempat
N Tgl Peno-
keha persalin persalin
o lahir long PB/ BB/ Keada Lak
milan an an Ibu Bayi JK Lochea
an tasi

3. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

lama dan keluhannya
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. Hari pertama haid terakhir : .......................................
b. Keluhan-keluhan pada
Trimester I : .......................................
Trimester II : .......................................
Trimester III : .......................................
c. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : .....................................
d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : .......................................
e. Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu
5L : .......................................
Mual dan muntah terus menerus : .......................................
Nyeri perut : .......................................
 3

Demam tinggi : .......................................

Sakit kepala berat : .......................................
Penglihatan kabur : .......................................
Rasa nyeri/panas BAK : .......................................
Gatal pada vulva : .......................................
Pengeluaran pervaginam : .......................................
Nyeri & kemerahan pada tungkai : .......................................
Bengkak pada wajah, tangan & kaki : .......................................

f. Obat/suplemen termasuk jamu- : .......................................

jamuan yang dikonsumsi
g. Riwayat dan Skrining Imunisasi
Skrinning Imunisasi :
1. Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap (DPT1, DPT2, DPT3) : Ada/ Tidak ada
2. Riwayat Imunisasi BIAS : Ada/ Tidak ada
Jika ada, berapa kali…………
3. Riwayat Imunisasi Catin : Ada/ Tidak ada
Jika ada, berapa kali ……….. Jarak pemberian Imunisasi ……………….
4. Riwayat Imunisasi TT saat Hamil sebelumnya : Ada/ Tidak ada
Jika ada, berapa kali…………… Jarak pemberian dengan imunisasi
sebelumnya………………
Status Imunisasi :TT 1/2/3/4/5 *)

5. Riwayat kesehatan ibu

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Jantung : ................... Asma : ...................
Hipertensi : ................... TBC : ...................
Ginjal : ................... Epilepsi : ...................
DM : ................... PMS/IMS : ...................

b. Riwayat alergi
Jenis makanan : .......................................
 4

Jenis obat-obatan : .......................................

c. Riwayat transfusi darah : .......................................
d. Riwayat operasi dinding rahim : .......................................
e. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: .......................................

6. Riwayat kesehatan keluarga

a. Riwayat penyakit keturunan
Jantung : ................... DM : ................... Epilepsi : ...................
Hipertensi : ................... Asma : ...................
b. Riwayat keturunan kembar : ................................

7. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan
b. Respon ibu terhadap kehamilan ini : .......................................................
c. Respon suami & keluarga terhadap : .......................................................
kehamilan ibu
d. Hubungan dengan suami/keluarga : ......................................................
f. Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ..........................................................
g. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ......................................................

8. Riwayat Sosial Budaya

a. Pantangan sebelum hamil : …………………………………….

b. Pantangan selama hamil : ……………………………………..

9. Riwayat perkawinan
Kawin I umur : ............. tahun
Setelah kawin berapa lama baru hamil : ..............

10. Keadaan ekonomi

Penghasilan per bulan : ..........................................................
Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : .........................................................
Penghasilan per kapita : ..........................................................
 5

11. Kebiasaan hidup sehari-hari

a. Personal hygiene
Mandi : .......................................
Sikat gigi : .......................................
Keramas : .......................................
Ganti pakaian dalam : .......................................

b. Pola makan dan minum

Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang :
Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
Masalah gangguan pencernaan : .......................................
Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam, nafsu
makan, dan lain-lain) ..............................................................................................

c. Pola eliminasi :
• BAK • BAB
Frek : ............................... Frek : ...............................
Warna : ............................... Warna : ...............................
Keluhan : ............................... Konsistensi : ...............................
Keluhan : ...............................
d. Pola istirahat
Istirahat siang : ...............................
Istirahat malam : ...............................
e. Aktivitas sehari-hari
Beban kerja : ......................................................................................
Olah raga : ......................................................................................
Kegiatan spiritual : ......................................................................................
 6

f. Hubungan seksual: .......................................................................................

g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
Kebiasaan merokok, minuman keras, : ........................................................
konsumsi obat-obatan terlarang
Budaya yang merugikan kesehatan : .......................................................
12. Persiapan untuk kegawatdaruratan
a. Pengambil keputusan yang berhubungan : ......................................................
dengan kesehatan ibu
b. Tempat persalinan yang diinginkan : ......................................................
c. Petugas kesehatan yang diinginkan : ......................................................
oleh ibu untuk menolong persalinan
e. Persiapan donor darah : ......................................................
f. Persiapan biaya persalinan : ......................................................
g. Persiapan transportasi : ......................................................
h. Golongan darah : ......................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : ...... Pernafasan : ......x/menit
TD : ..........mmHg BB sebelum hamil : ...... Kg
Nadi : .........x/menit BB setelah hamil : ...... Kg
Suhu : ......°C TB : .... cm LiLA : ...
cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : ........................................................
Rambut : ........................................................
Mata : ........................................................
Muka : ........................................................
Mulut : ........................................................
 7

Gigi : ........................................................
Leher : ........................................................
Payudara : Simetris : ........................................................
Areola mammae : ........................................................
Papilla mammae : ........................................................
Kolostrum/cairan lain: ........................................................

Abdomen : Bekas luka operasi : ........................................................

Pembesaran perut : ........................................................
Striae : ........................................................
Linea alba : ........................................................

Genitalia : Kemerahan : ........................................................

Pembengkakan : ........................................................
Varices : ........................................................
Oedema : ........................................................

Ekstremitas
Atas Bawah
Oedema : ............. Oedema : .............
Sianosis : ............. Varices : .............
Pergerakan : ............. Pergerakan : .............

b. Palpasi
Leopold

 Leopold I : .................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

 Leopold II : .................................................................................................
 8

.................................................................................................
..................................................................................................

 Leopold III : .................................................................................................

.................................................................................................
..................................................................................................

 Leopold IV : .................................................................................................
.................................................................................................
Mc. Donald : ........................................................
TBBJ : ........................................................

c. Auskultasi
BJJ : ........................................................
Frekuensi/irama : ........................................................
Intensitas : ........................................................

d. Perkusi
Reflek patella kanan : ........................................................
Reflek patella kiri : ........................................................
e. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
- Hb : ........................................................
- Protein Urine : ........................................................
- Glukosa Urine : ........................................................
USG : ........................................................
CTG : ........................................................:

........................, ..................... 20
Petugas Kesehatan Klien/Keluarga
 9

........................................................ ......................................................
II. Interpetasi Data
Diagnosa:

Masalah

III. Diagnosa dan atau Masalah Potensial

Diagnosa Potensial

Masalah Potensial
 10

IV. Rencana Asuhan

V. Implementasi Asuhan

VI. Evaluasi Asuhan

11