PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KLINIK GRIYA MEDIKA

DENGAN

LABORATORIUM UNYAI

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

No:

No:

Pada hari ini Senin Tangggal Empat Bulan Desember tahun dua ribu Dua Puluh Tiga,
(04 – 12 – 2023) di Metro, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ema Ratna Puri

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Alamat : Jalan Alamsyah RPN No.41, Metro Pusat Kota Metro
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Griya Medika selanjutnya disebut
Pihak Pertama
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Unyai Selanjutnya
disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan
usaha dalam bidang jasa pelayanan Klinik Pratama.
 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang bergerak dibidang
pelayanan Laboratorium Klinik.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan kerjasama dalam hal
rujukan pemeriksaan laboratorium Klinik di Laboratorium Unyai.
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua,
dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan
ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada pihak Kedua
berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap
diperiksa ( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk ke Pihak Kedua Oleh Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak
Kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
 o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
Pertama dari Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap,
maka Pihak Pertama berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak
Kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama
secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam
Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan
harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan
penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
akan diambil oleh Pihak Kedua ke lokasi Lab Unyai.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :Hari Senin s.d Sabtu ; pukul 07.30 s.d 17.00 WIB Hari Minggu /
libur : Pukul 08.00 s.d 12.00 WIB
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian
ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai
standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai
kerahasian medis.
 Pasal 4
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau
tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak
Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 3 ( tiga ) hari
setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
Pasal 5
Pengulangan Pemeriksanan
1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan
sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk
melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan
secara tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah
ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan
pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru,
maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan
sebelumnya diambil.
Pasal 6
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama
dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di
laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka
Pihak Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana di atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah
pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi
putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini
tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 7
Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai

dan hasil sudah diterima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
laboratorium yang telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak
ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 04 Desember
2025.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2
(dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang
belum teralisasikan.
 Pasal 10
Pemindahtanganan Perjanjian

1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah

pihak dilarang untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan
kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar
kekuasaan dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau
mengatasinya (sebagaimana di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga
seizin Pihak Kedua tersebut ke Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara
musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Metro.
Pasal 12
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat
sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat
pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam
perjanjian ini.
2. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila
di dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak
tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian
 ini atau ada saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

1. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana dimaksud

ayat (1) pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum
Perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.

Pasal 13
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 14
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing
untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai
kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Metro pada
tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Klinik Griya Medika Laboratorium Unyai

Dr. Ema Ratna Puri

Penanggung Jawab Klinik