Surat keterangan kematian suami/isteri berisi informasi tentang kematian pasangan seseorang akibat meninggal dunia. Surat ini berisi nama lengkap pasangan yang meninggal, NIK, tanggal meninggal, tempat meninggal, dan penanda tangan pejabat desa sebagai pemberi keterangan.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
50 tayangan6 halaman
Surat keterangan kematian suami/isteri berisi informasi tentang kematian pasangan seseorang akibat meninggal dunia. Surat ini berisi nama lengkap pasangan yang meninggal, NIK, tanggal meninggal, tempat meninggal, dan penanda tangan pejabat desa sebagai pemberi keterangan.
Surat keterangan kematian suami/isteri berisi informasi tentang kematian pasangan seseorang akibat meninggal dunia. Surat ini berisi nama lengkap pasangan yang meninggal, NIK, tanggal meninggal, tempat meninggal, dan penanda tangan pejabat desa sebagai pemberi keterangan.
Surat keterangan kematian suami/isteri berisi informasi tentang kematian pasangan seseorang akibat meninggal dunia. Surat ini berisi nama lengkap pasangan yang meninggal, NIK, tanggal meninggal, tempat meninggal, dan penanda tangan pejabat desa sebagai pemberi keterangan.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 6
Lampiran I
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA PANTI
KECAMATAN : SAROLANGUN KABUPATEN/KOTA : SAROLANGUN
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor:474/ /SPP/DP/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : ……………………………………………….. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….. 3. Jenis Kelamin : ……………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………..
9. Status Perkawinan a. Laki-laki : jejaka, duda, atau beristri ke: ……….. : ……………………………………………….. b. Perempuan : Perawan, Janda : ……………………………………………….. 10. Nama istri/suami terdahulu : ………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria:
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. Agama : ……………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………….. Alamat : ………………………………………………..
Dengan seorang wanita,
Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. Agama : ……………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………….. Alamat : ………………………………………………..
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Panti, November 2023
KEPALA DESA
KHAIRUL SALEH
Lampiran II Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Model N 2
PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan Sarolangun Di – Tempat
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami: Calon Suami : ……………………………………………….. Dengan Calon Istri : ……………………………………………….. Pada hari : ……………………………………………….. Tanggal : ……………………………………………….. Jam : ……………………………………………….. Bertempat di : ………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat pengantar perkawinan dari Desa 2. Persetujuan Calon Mempelai 3. Fotocopy KTP 4. Fotocopy Akta Kelahiran 5. Fotocopy Kartu Keluarga 6. Pas photo 2x3=3 lembar
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam Diterima tanggal, ……………… Pemohon, Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu
………………………………… ……………………..
Lampiran III Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami 1. Nama Lengkap : ……………………………………………….. 2. BIN : ……………………………………………….. 3. NIK : ……………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………..
B. Calon Istri 1. Nama Lengkap : ……………………………………………….. 2. BINTI : ……………………………………………….. 3. NIK : ……………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setujua untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Desa Panti, November 2023
Calon Suami Calon Isteri
………………… …………………
Lampiran IV Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….. 2. NIK : ……………………………………………….. 3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….. 4. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 5. Agama : ……………………………………………….. 6. Pekerjaan : ……………………………………………….. 7. Alamat : ……………………………………………….. B. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………….. 2. NIK : ……………………………………………….. 3. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………….. 4. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 5. Agama : ……………………………………………….. 6. Pekerjaan : ……………………………………………….. 7. Alamat : ………………………………………………..
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama : ……………………………………………….. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….. 3. Jenis Kelamin : ……………………………………………….. 4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………..
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap : ……………………………………………….. 2. BINTI : ……………………………………………….. 3. NIK : ……………………………………………….. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………….. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………….. 6. Agama : ……………………………………………….. 7. Pekerjaan : ……………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………..
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
Desa Panti, November 2023
AYAH IBU
………………. ………………. Lampiran VI Kep. Dirjen Bimas, Islam Nomor 713 Tahun 2018
Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : PANTI KECAMATAN : SAROLANGUN KABUPATEN/KOTA MADYA : SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor: 474/ / /SKN/DP/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama : ………………………………………..... 2. Bin/Binti : ………………………………………..... 3. NIK : ………………………………………..... 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..... 5. Kewarganegaraan : ………………………………………..... 6. Agama : ………………………………………..... 7. Pekerjaan : ………………………………………..... 8. Alamat : ……………………………………….....
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………….....
Di : ………………………………………..... Yang bersangkutan adalah suami/isteri*) dari : ……………………………………….....
B. 1. Nama : ………………………………………..... 2. Bin/Binti : ………………………………………..... 3. NIK : ………………………………………..... 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..... 5. Kewarganegaraan : ………………………………………..... 6. Agama : ………………………………………..... 7. Pekerjaan : ………………………………………..... 8. Alamat : ……………………………………….....
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
