Rujukan Internal

Unduh sebagai xls, pdf, atau txt
Unduh sebagai xls, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS PERTIWI PUSKESMAS PERTIWI

Jl. Cendrawasih III/11 (857230) Jl. Cendrawasih III/11 (857230)


Makassar Makassar

R / ....................................... R / .......................................

Pro : ………………………. Pro : ……………………….


Umur : ………………………. Umur : ……………………….

PUSKESMAS PERTIWI PUSKESMAS PERTIWI


Jl. Cendrawasih III/11 (857230) Jl. Cendrawasih III/11 (857230)
Makassar Makassar

R / ....................................... R / .......................................

Pro : ………………………. Pro : ……………………….


Umur : ………………………. Umur : ……………………….
PUSKESMAS PERTIWI PUSKESMAS PERTIWI
Jl. Cendrawasih III/11 (857230) Jl. Cendrawasih III/11 (857230)
Makassar Makassar

Rujukan Internal No. Tgl : ........................... Rujukan Internal No. Tgl : ...........................
Kepada Yth. Kepada Yth.
TS Unit ...................... TS Unit ......................
Puskesmas Pertiwi Puskesmas Pertiwi

Dengan hormat, Dengan hormat,


Mohon konsul pemeriksaan ............................. Mohon konsul pemeriksaan .............................
& terapi*) pasien : & terapi*) pasien :
Nama : ................................ Nama : ................................
Umur : ................................ Umur : ................................
No. FF : ................................ No. FF : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................
Yang kami diagnosa sementara : ........................... Yang kami diagnosa sementara : ...........................
Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Status : Askes/JKN/KIS/Umum/Lain-lain Status : Askes/JKN/KIS/Umum/Lain-lain
Salam Sejawat Salam Sejawat

........................ ........................
Unit ........... Unit ...........

PUSKESMAS PERTIWI PUSKESMAS PERTIWI


Jl. Cendrawasih III/11 (857230) Jl. Cendrawasih III/11 (857230)
Makassar Makassar

Rujukan Internal No. Tgl : ........................... Rujukan Internal No. Tgl : ...........................
Kepada Yth. Kepada Yth.
TS Unit ...................... TS Unit ......................
Puskesmas Pertiwi Puskesmas Pertiwi

Dengan hormat, Dengan hormat,


Mohon konsul pemeriksaan ............................. Mohon konsul pemeriksaan .............................
& terapi*) pasien : & terapi*) pasien :
Nama : ................................ Nama : ................................
Umur : ................................ Umur : ................................
No. FF : ................................ No. FF : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................
Yang kami diagnosa sementara : ........................... Yang kami diagnosa sementara : ...........................
Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Status : Askes/JKN/KIS/Umum/Lain-lain Status : Askes/JKN/KIS/Umum/Lain-lain
Salam Sejawat Salam Sejawat

........................ ........................
Unit ........... Unit ...........

PUSKESMAS PERTIWI PUSKESMAS PERTIWI


Jl. Cendrawasih III/11 (857230) Jl. Cendrawasih III/11 (857230)
Makassar Makassar

Rujukan Internal No. Tgl : ........................... Rujukan Internal No. Tgl : ...........................
Kepada Yth. Kepada Yth.
TS Unit ...................... TS Unit ......................
Puskesmas Pertiwi Puskesmas Pertiwi

Dengan hormat, Dengan hormat,


Mohon konsul pemeriksaan ............................. Mohon konsul pemeriksaan .............................
& terapi*) pasien : & terapi*) pasien :
Nama : ................................ Nama : ................................
Umur : ................................ Umur : ................................
No. FF : ................................ No. FF : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................
Yang kami diagnosa sementara : ........................... Yang kami diagnosa sementara : ...........................
Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Status : Askes/JKN/KIS/Umum/Lain-lain Status : Askes/JKN/KIS/Umum/Lain-lain
Salam Sejawat Salam Sejawat

........................ ........................
Unit ........... Unit ...........

Anda mungkin juga menyukai