NAMA POLINDES/POSKESDES/BPM

ALAMAT

KAB / KOTA

NO TELP / HP

NAMA 1. PENYELIA :

2. YANG DISELIA :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA

KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN
PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA.
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (YA).
HITUNG TINGKAT KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN
MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

1.0 STRUKTUR FISIK RUANG AKTUAL

Y T KET
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang
dan dapat dicuci
kebersihan (tidak ada kotoran,sampah atau sarang laba-laba)
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik didalam ruangan)
Ventilasi ( sirkulasi udara baik )
Soket listrik minimal 1 diruangan
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang )
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6

2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG AKTUAL

Y T KET
Meja tulis
Tempat tidu pemeriksaan
Meja untuk persalinan dengan alas perlak
Kursi
Meja Ginekologi
Lemari Instrumen dan obat dari kaca
Meja instrument dengan roda
Tiang infus
Lampu periksa
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
Penyekat ruangan/ korden/ partisi / paraven yang memberikan privasi, bersih
tidak bolong / robek
Tempat sampah dengan tutup dan plastic di dalamnya
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS ( Safety box terisi
kurang dari ¾ )
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastic di dalamnya
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)
Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi
Sterilisator (listrik/ Kukus misal Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)
Kursi Putar (bangku bulat tanpa sandaran )
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 18
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 18

3.0 PELAYANAN IMUNISASI AKTUAL

Peralatan Rental Dingin Y T KET
Vaccine Carrier tertutup rapat , tidak retak dan bersih
Terdapat minimal 4 cool packs / kotak dingin cair yang berfungsi baik
Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
Semua vaksin (BCG,DPT,Polio,Campak,DT,TT,DPT/HBV,Pentravalen, HBV
dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
Ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/ kadaluarsa
Ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan / atau D
Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc
Anafilaksis Syok Kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5 mg/ml,
hydrocortisone inj 100 mg/ vial
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual 9
Tanggal : Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 9

3.2. PROSEDUR IMUNISASI AKTUAL

Y T KET
Ada jadwal pelayanan imunisasi
Pemberian imunisasi sesuai jadwal, dosis dan prosedur standar ( HB, Polio,
BGC, DPT combo/ Pentavalen, Campak, dan TT )
Menggunakan kotak dingin cair ( cool pack ) untuk membawa vaksin
Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan
Tidak menutup kembali (recapping) jarum suntik setelah penyuntikan
Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih
dari ¾ dari safety box
Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun )
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7

3.3.MANAJEMEN IMUNISASI AKTUAL

Y T KET
Ada buku petunjuk imunisasi (minimum 1 buku)
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
Ada bukti penyeliaan (supervise) dari Tim Puskesmas
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4

3.4. PENYULUHAN AKTUAL

Y T KET
Poster imunisasi tertempel di dinding
Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien
Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi kepada
ibu / keluarga
Ada bukti informed concern pemberian imunisasi
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4

3.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T KET
Ada informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan
Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin
serta logistic yang tepat waktu (sebelum tanggal 5)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4
4.0. PELAYANAN ISPA
4.1. Peralatan AKTUAL
Y T KET
ARI Sound timer atau arloji
Senter
Thermometer
Stetoskop
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi/panjang
badan
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
Penekan lidah denganwadah antiseptik
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7

4.2. Bahan dan Obat AKTUAL

Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml Y T KET
Amoksisilin tablet 500 mg atau amoksisilin sirup 125 mg / 5 ml
Paracetamol tablet 500 mg atau paracetamol sirup 125 mg/5ml
Ciprofloxian tablet 500 mg
Sabun cuci tangan
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5

4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA AKTUAL

Y T KET
Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum
- Apakah anak bisa minum ayau menetek
- Apakah anak mengalami muntah
- Apakah anak mengalami kejang
- Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat kesadaran
Bidan memeriksa batuk atau gangguan pernafasan
- Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
- Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau
tidak
- Melihat adanya tarikan dinding dada
- Mendengar adanya bunyi stridor
Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit
sangat berat, pneumonia atau batuk bukan pneumonia
Bidan melakukan tindakan / member pengobatan :
 - Rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau
penyakit sangat berat
- Memberikan Antibiotika unuk Pneumonia
- Pelega tenggorokan yang aman untuk anak
Bidan melakukan konseling
- Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit
- Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu
- Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 19
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 19

4.4. Penyuluhan ISPA AKTUAL

Y T KET
Ada poster ISPA di temple di ruangan
Ada leaflet ISPA
Ada lembar balik ISPA untuk kader
Ada buku KIA
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4

5.0. PELAYANAN DIARE

5.1 Bahan dan Obat AKTUAL
Y T KET
Oralit bungkus 200 ml
Tablet zinc (20mg)
Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin = 400 mg sulfametoksazol)
dan kotrimokaazol sirup ( 40 mg trimetroprin = 200 mg
sulfametoksazol)/ 5 ml
Cairan Ringer Laktat atau NaCL
Wing Neddle No 26 G, infus set pediatrik
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 4

5.2 Prosedur Klinis Diare AKTUAL

Y T KET
Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan dan mengukur tinggi / panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum
- Apakah anak bisa minum ayau menetek
- Apakah anak mengalami muntah

- Apakah anak mengalami kejang

 - Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat kesadaran
Bidan melakukan anamnesis dan memeriksa Diare
- Menanyakan frekuensi dan lamanya diare
- Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
- Memeriksa apakah anak gelisah – rewwl, mata cekung, anak
haus atau minum dengan lahap atau anak malas minum
- Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya
apakah segera / lambat atau sangat lambat
Bidan menetapkan klasifikasi diare : apakah diare berat, dehidrasi
sedang/ringan, tanpa dehidrasi, diare persisten atau disentri
Bidan melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur
- Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi
- Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/sedang
- Terapi C ( melakukan stabilusasi pra rujukan) untuk diare
dengan dehidrasi berat/ diare persisten
- Memberikan antibiotika untuk disentri atau kolera
- Memberikan Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dosis
sesuai umur
ada bukti Informed concert untuk melakukan tindakan
Memberikan konseling
- Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit dirumah
- Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi
tambahan minuman atau makanan
- Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
- Nasehat kapan kembali segera
- Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 24
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 24

5.3. Penyuluhan Diare AKTUAL

Y T KET
Ada poster DIARE di temple di ruangan
Ada leaflet Diare
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 3
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 3
6.0. MANAJEMEN MTBS
6.1. Manajemen Klinis AKTUAL
Y T KET
Tersedia algoritma MTBS
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIare
serta MTBS di ruangan
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik
Ada kartu/ status anak dan formulir MTBS diruangan
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5

6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS AKTUAL

Y T KET
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
Ada rekam medis/ kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE
( stock obat 3 bulan )
Ada pencatatan kasus rujukan ISPA dan DIARE
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6

7.0. PELAYANAN ANTENATAL, NIFAS DAN ANAK

7.1. Peralatan AKTUAL
Y T KET
Tensimeter air raksa
Thermometer bayi dan dewasa
Manset anak
Stetoskop
Stetoskop janin (funanduskup – Leenec – Doppler)
Timbangan dewasa
Pengukur tinggi badan
Pita pengukur LILA
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
Nampan instrument
Korentang dan tempatnya
Tampon tang
IUD kit
Implan KIT
Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
Reflex Hammer

Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath

Semprit dan jarum suntik : 1 ml ; 2.5 ml; 5 ml; 10 ml
Senter
Alat pemeriksaan Hb (sahli)
Alat pemeriksaan protein urin
Alat test kehamilan
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 22
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 22

7.2. Bahan dan obat AKTUAL

Y T KET
Tablet Tambah Darah (TTD)
Asam folat
Tablet kalsium
Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
Kapsul Yodium di daerah endemic sedang dab berat
Vitamin (B kompleks, B1,B6,B12, C )
Pil KB
AKDR (IUD)
Suntik KB
Implan
Kondom
Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol),
kotrimoksazol sirup ( 40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol)/ 5
ml
Tablet zinc (20 mg)
Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500mg
Tablet Kina
Tablet klindasimin
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)
Kelambu Berinsektisida
Diazepam injeksi (5 mg dan 10 mg)
Gentamisin inj
Penisilin prokain inj
Ampisilin inj
Fenobarbital inj
Tablet Nistatin
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/5 ml
Tertrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
Gentian violet 1% (sebelum digunakan, harus di encerkan menjadi
0,25% atau 0.5% sesuai kebutuhan )
Tablet Pirantel Parmoat
Aqua bides untuk pelarut
Oralit bungkus 200cc
Wing Neddle No 26 G, infus set ped Cairan infus: Ringer
Laktat,Dextrose 5%, NaCL
Spuit disposable 1 cc dan 2.5 cc
Alcohol 70 %
Glicerin
Povidone Lodine
Sabun cuci tangan
Sabun deterjen
Kasa dan kapas
Kinin Hcl inj
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 40
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 40

7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal AKTUAL

Y T KET
Ibu hamil medapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama
kehamilan ; 1 x pada trimester pertama ; 1 x pada trimester kedua, dan
2 x pada trimester ketiga
Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama
Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
Melakukan anamnesis factor resiko
Menimbang berat badab dan mengukur tinggi badan
Mengukur LILA untuk menilai nilai status gizi
Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks, tanda-tanda
infeksi dan cairan dari ostium uteri
Memeriksa gigi
Srining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu
Berikan tablet darah (Fe-Folat)
Test laboratorium (Hb,Golongan darah)
Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan
malaria, HIV, Sifilis,dll)
Temu wicara
Tatalaksana kasus
Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan
Memeriksa tekanan darah
Menimbang berat badan
Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
Memeriksa tinggi fundus uteri
Menentukan presentasi,posisi janin dan denyut jantung janin
Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
Temu wicara
Tatalaksana kasus
Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar- segera rujuk bisa di
perlukan
Memerikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet
tambah darah secara teratur, penggunaan kelambu berinsektisida,
penggunaan KB setelah melahirkan, larangan merokok dan minum
minuman berakohol
Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi menular
seksual (IMS) serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
Memotivasi ibu hamil untuk melahirkandengan tenaga kesehatan
terlatih di fasilitas kesehatan
Memotivasi ibu hmil untuk menyusui setelah melahirkan (IMD minimal
1 jam) dan menyusui bayinya secara eksklusif
Memfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
Melaksanakan kelas ibu hamil
Ada bukti bku KIA diisi dengan baik dan lengkap
Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi
jangka panjang dengan menggunakan ABPK
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 35
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 35

7.4. Program Kemitraan Bidan dan Dukun AKTUAL

Y T KET
Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung
program kemitraan bidan dan dukun
Ada pertemuan (minimal 1 kali) budan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 2
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 2

7.5. Prosedur Pelayanan Nifas AKTUAL

Y T KET
Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca
persalinan s/d 3 hari minimal 1 kali; pada 4 s/d/ 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan
darah,nadi,nafas,suhu,pemeriksaan payudara, kontraksi Rahim, tinggi
fundus uteri, pengeluaran (pendarahan dan lokia) dan luka jalan lahir
serta oedema tungkai
Ibu nifas mendapat tablet tambah darah (TTD) 40 hari dan vitamin A
200.000 IU 2 kali (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk
daerah endemis sedang dan berat
Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu
nifas
Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI
secara eksklusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan
tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamijlan dan
KB
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5

7.6. Pelayanan Keluarga Berencana AKTUAL

Y T KET
Tersedianyan lembar balik ABPK ber-KB
Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
Tersedianya buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi
Tersedia Protap/SOP dan alur pelayanan KB
Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
Memberikan penanganan efek samping KB sesuai stabdar
kewenangan
Ada catatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB
(F4)
Ada catatan bagu klien KB yang dirujuk
Ada bukti Informed concern tindakan ber-KB
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 9
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 9

7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan AKTUAL

Y T KET
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan
MTBM minimal 3 kali; umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3 – 7 hari
satu kali, dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1 kali
Pelayanan kesehatan yang diberikan; pemberian imunisasi hepatitis,
dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi dirumah dengan
menggunakan buku KIA
Petugas menanyakan umur bayi
Menimbang berat badan dan panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan gejala sakit
Petugas memeriksa kemungkinan kejang
Menanyakan riwayat kejang
Memeriksa tanda tau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-
tiba),gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota
gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan
Menentukan klasifikasi kejang
Petugas memeriksa gangguan nafas
Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
Menghiting nafas dalam 1 menit
Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding pada bayi sangat
kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
Menentukan klasifikasi gangguan nafas
Petugas memeriksa hipotermia
Meraba apakah tangan,kaki dan tubuh terasa dingin
Memeriksa apakah bayi mengantuk/ letargis, apakah ada bagian
tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
Menentukan klasifikasi hipotermi berta atau hipotermi sedang
Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
Memeriksa apakah bayi malas minum
Memeriksa ubun-ubun cembung
Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah , nanah
keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sitemik, mungkin
infeksi bakteri local berat, infeksi bakteri local sedang-ringan
Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
Menanyakan apakah tinjai berwarna pucat
Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
berulang atau muntah berwarna hijau
Memeriksa apakah bayi gelisah/rewel dan perut kembng atau tegang
Memeriksa benjolan perut
Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
Menanyakan apakah bayi belum BAB dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan thermometer
Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
Petugas memeriksa diare
Memeriksa tanda-tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel,mata
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera/lambat/ sangat
lambat )
Menentukan lamanya diare
Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan
sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dana tau
masalah pemberian ASI
Menentukan berta badan bayi menurut umur
Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
Menanyakan apakah diberi makan/ minum selain ASI
Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau
langit- langit
Melakukan penilaian cara meneteki
Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dana tau masalah
pemberian ASI
Menanyakan dan menentukan status imunisasi
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak
lanjutnya sesuai klasifikasi
Memberikan konseling
Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
Mengajari ibu cara pemberian cairan
Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan kembali segera)
Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
Mengajari ibu tentang kesehatan sendiri
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 54
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 54

7.8. pelayanan kesehatan bayi dan anak balita (2 bulan – 5 tahun) AKTUAL
Y T KET
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun
pertama; 1 kali dalam umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan; 1
kali dalam umur 7-9 bulan dan 1 kali dalam umur 10-11 bulan
Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali
pertahun, setiap 6 bulan mendapat vitamin A dan SDIDTK
Bidan menangani balita sakit dengan pendekatan MTBS
Bidan menanyakan umur
Menimbang berat badan dan tinggi (panjang)badan
Mengukur suhu badan
Bidan menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum :
- Apakah anak bisa minum atau menetek
- Apakah anak megalami muntah
- Apakah anak mengalami kejang
- Apakah anak letargis atau ada gangguan kesedaran
- Bidan memeriksa adanya batuk atau gangguan pernafasan
- Bidan memeriksa kemungkinan diare
Bidan memeriksa kemungkinan demam, jika ada :
- Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
- Untuk daerah endemis malaria-tanya gejala malaria
- Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
- Memeriksa apakah ada kaku kuduk
- Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk,pilek atau mata merah
- Menentukan klasifikasi demam
- Memeriksa apakah ada luka dimulut, nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea
- Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak
- Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung

- Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah

 atau seerti kopi, beraknya bercampur darah atau bewarna
hitam
- Mananyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau
gelisah, perdarahan di gusi, bitnik perdarahan atau petekie
- Memeriksa tanda-tanda syok
- Menentukan klasifikasi demam berdarah
Bidan memeriksa masalah telinga
- Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adalah
nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
- Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
- Menentukan klasifikasi masalah telinga
Bidan memeriksa kemungkinan gizi buruk dan anemia
- Melihat apakah anak tampak sangat kurus
- Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
- Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
- Menentukan berat badan menurut umur
Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian
vitamin A hari ini
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Bidan menilai pemberian makan anak
- Menanyakan frekuensi menetek
- Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman
lain, apa jenisnya dan frekuensi pemberiannya
- Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak
makan secara aktif
Bidan menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi yang ditentukan
Memberikan konseling
- Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang di derita
- Nasehat kapan kembali segera
- Nasehat pemberian cairan
- Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis/ formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 44
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 44
8.0. MANAJEMEN PROGRAM
8.1. Dokumen dan Capain AKTUAL
Y T KET
Ada buku- buku pedoman pelayanan antenatal,nifas,neonatal, bayi,
anak balita dan pelayanan KB
Ada algoritme MTBS dan MTBM yang di temple di dinding atau di
meja
periksa
Ada prosedur pelayanan antenatal,nifas, neonatal, bayi, anak balita
dan pelayanan KB
Ada buku KIA
Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, kartu anak (SDIDTK),
formulir MTBS,formulit MTBM,formulir surat rujukan, kohort ibu,kohort
bayi, kohort balita, anak pra sekolah serta register rujukan kasus
Ada protap tatalaksana anak gizi buruk diruangan
Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB
terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4,bumil risti
ditangani,persalinan nakes,kunjungan nifas, KN, neonatal risti
ditangani,kunjungan bayi, anak balita yang di SDIDTK,cakupan
akseptor KB baru dan Akseptor Kb aktif )
Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh Tim Puskesmas
dalam 3 bulan terakhir
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan

8. 4. Pelatihan Petugas AKTUAL

Y T KET
Sudah mengikuti pelatihan APN*
Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR*
Sudah mengikuti pelatihan MTBS*
Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
Sudah Mengikuti pelatihan CTU*
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan
 REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES/POSKESDES/BPM

PUSKESMAS :
TANGGAL/BULAN :

NILAI NILAI
KOMPONEN %
AKTUAL HARAPAN
Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6
Perlengkapan dalam ruang KIA 18
Pelayanan imunisasi
- Peralatan rantai dingin 9
- Prosudur imunisasi 7
- Manajemen imunisasi 4
- Penyuluhan 4
- Pencatatan dan pelaporan 4
Pelayanan ISPA
- Peralatan 7
- Bahan dan obat 5
- Prosedur klinis diare 19
- Penyuluhan ISPA 4
Pelayanan DIARE
- Bahan dan obat 5
- Prosedur klinis diare 24
- Penyuluhan diare 3
Manajemen MTBS
- Manajemen Klinis 5
- Pencatat dan Pelaporan MTBS 6
Pelayanan Antenatal, Nifas, dan Anak
- Peralatan 22
- Bahan dan Obat 40
- Prosedur Pelayanan Antenatal 35
- Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2
- Prosedur Pelayanan Nifas 5
- Pelayanan Keluarga Berencana 9
- Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2 54
Bulan
- Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 44
bln – 5 Thn)
Manajemen Program
- Dokumen dan Capaian 8
- Penyuluhan 4
- Pencatatan dan pelaporan 7
- Pelatihan petugas 6

Total 366
Persentase Tingkat Kepatuhan *

*Tingkat Kepatuhan = Total Nilai Aktual / Nilai Harapan x 100 %