KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3211062009170003
: TATA KARMITA Desa/Kelurahan : AMBIT
Alamat : DUSUN SUKAMANAH Kecamatan : SITURAJA
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Kode Pos : 45371 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TATA KARMITA 3211060808930002 LAKI-LAKI SUMEDANG 08-08-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA A
2 SITI NURJANNAH 3273145812940003 PEREMPUAN BANDUNG 18-12-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 ALYA SEPTIANI MARWAH 3211065909170001 PEREMPUAN SUMEDANG 19-09-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-05-2017 KEPALA KELUARGA WNI - NANA S.BIN UMANTA KOKOM KOMARIAH BIN MAMAN
2 KAWIN TERCATAT 25-05-2017 ISTERI WNI - YUSTARIHIN CUCU ROHAETI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TATA KARMITA SITI NURJANNAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 02-03-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

TATA KARMITA ASEP UUS RUSPANDI, S.Sos., M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196709181987031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN