PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MONANO
Jl.Pantai Wisata Bahari Monano, Desa Monano, Kecamatan Monano, Email : monanopuskesmas@gmail.com Kodepos 96525

KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

UPTD PUSKESMAS MONANO
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat,
seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan
berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di UPTD Puskesmas Monano.
Program peningkatan mutu merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti diseluruh jajaran yang ada di UPTD Puskesmas Monano.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program
peningkatan mutu di unit kerja baik untuk manajemen, pelayanan
UKPP dan penyelenggaraan UKM untuk dilaksanakan pada tahun
2023.
II. LATAR BELAKANG
UPTD Puskesmas Monano adalah salah unit pelaksana
pembangunan kesehatan di wilayah Kecamatan Monano dan
sekitarnya yang memberi pelayanan kesehatan. Dalam upaya
upaya memberikan pelayanannya, puskesmas dituntut dapat
memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya. Hal itu didasarkan
akan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang baik, lebih ramah
dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan
dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan bisa dilihat
dari munculnya
 kritik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan
yang diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut, maka UPTD
Puskesmas Monano perlu menjawab tantangan dan tuntutan
masyarakat terhadap peningkatan mutu pelayanan secara bertahap
melalui Program Peningkatan Mutu.
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Bagan organisisi tim mutu di Puskesmas

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

IV. TUJUAN:
A. Tujuan umum
Meningkatkan mutu di UPTD Puskesmas Monano.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu manajemen
2. Meningkatkan mutu pelayanan UKPP
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Lokakarya penggalangan komitmen dan pemahaman tentang
mutu puskesmas
Pertemuan Penyusunan Kebijakan Mutu, Pedoman Mutu,
Tata Nilai, Dan Penggalangan Komitmen Bersama UPTD
Puskesmas Monano, dengan agenda sebagai berikut :
1. Pembukaan
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3. Pembahasan Penyusunan Kebijakan Mutu
4. Pembahasan Penyusunan Pedoman Mutu
5. Pembahasan Penyusunan Tata Nilai
6. Penggalangan Komitmen Bersama
7. Penutup
2. Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat masukan
tentang mutu dan kinerja puskesmas
Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat masukan (Rapat
Koordinasi Lintas Sektor bidang kesehatan), dengan agenda:
1. Pembukaan
2. Sambutan Camat Monano
3. Arahan dari Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
4. Penyajian Kepala Puskesmas
5. Sosialisasi peran lintas sektor terhadap peningkatan mutu dan
kinerja UPTD Puskesmas Monano
6. Diskusi dan Tanya Jawab
7. Penggalangan komitmen lintas sektor untuk peningkatan mutu
dan kinerja UPTD Puskesmas Monano
8. Penutup

3. Program kegiatan peningkatan mutu manajemen

Pengumpulan, analisis 1).Pengumpulan data indikator
dan tindak penilaian kinerja admen
lanjut penilaian 2). Analisis data
indikator kinerja 3). Tindak lanjut hasil analisis
manajemen
4. Audit internal
1) menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan menyampaikan rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit

5. Pertemuan tinjauan manajemen

1).Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
2).Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen dengan
agenda:
1. Pembukaan oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3. Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik / keluhan pelanggan
6. Pembahasan hasil survey kepuasan pelanggan
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja
8. Masalah masalah operasional yang terkait
9. Rekomendasi
10. Rencana perbaikan
11. Penutup
3). Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen pada
pihak terkait

4. Program kegiatan peningkatan mutu UKM

a Pengumpulan data, a). Pengumpulan data indikator
analisis dan tindak kinerja UKM
lanjut penilaian b). Analisis data
indikator kinerja c). Pelaporan hasil penilaian kinerja d).
UKM Tindak lanjut hasil penilaian
kinerja
b Pelaksanaan PDCA a) Identifikasi masalah
pada tiap-tiap b) Analisis masalah
program UKM c) Menyusun rencana perbaikan
d) Melaksanakan perbaikan
e) Melakukan evaluasi hasil perbaikan
f) Tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi perbaikan
5. Program kegiatan peningkatan mutu UKPP
a Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator
pelayanan klinis mutu pelayanan dan menyusun profil
indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan
Melakukan analisis kinerja pelayanan
Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan
6. Program kegiatan Keselamatan Pasien
1. Sosialisasi cuci tangan untuk seluruh staf
2. Sosialisasi pelaksaaan komunikasi efektif
3. Sosialisasi penanganan pasien jatuh
4. Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan IKP
5. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
6. Melaksanakan pencatatan dan pelapoan insiden
7. Melakukan analisis insiden yang terjadi
8. Melakukan tindak lanjut dari insiden yang terjadi
7. Program kegiatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
1. Pelaksanaan identifikasi risiko K3
2. Pelaksanaan inspeksi sarana/prasarana keselamatan
3. Pelaksanaan simulasi kode darurat
4. Pelaksanaan manajemen limbah B3
5. Pelaksanaan simulasi kedaruratan bencana
8. Program kegiatan Manajemen Risiko
1. Melakukan identifikasi potensial risiko setiap pelayanan
(admen, UKPP, UKM)
2. Menerima laporan dari seluruh unit pelayanan mengenai
insiden risiko dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
untuk dilakukan tindak lanjut
3. Mengelola tindak lanjut kejadian dan risiko
4. Melakukan analisis data risiko
5. Melakukan perhitungan dengan metode FMEA
6. Melakukan perhitungan dan analisis RCA untuk
menentukan prioritas penyelesaian masalah
7. Melakukan monitoring terhadap kejadian
8. Membuat laporan evaluasi
9. Program kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Penyusunan SOP cuci tangan
Sosialisasi langkah cuci tangan
pada staf dan pengunjung
Sosialisasi saat cuci tangan
Pengadaan cairan antiseptik
untuk semua staf dan

Kebersihan Tangan pengunjung

Memperbaiki tempat cuci
tangan agar sesuai standar
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan cuci tangan yang
baik dan benar
Penyusunan SOP penggunaan
APD
Sosialisasi penggunaan APD
bagi semua staf
Usulan pengadaan APD yang
APD
sesuai standar
Monitoring dan evaluasi
penggunaan APD yang baik dan
benar
Penyusunan SOP
dekontaminasi dan sterilisasi
Sosialisasi proses
dekontaminasi dan sterilisasi
Perawatan peralatan
bagi semua staf
Pengadaan bahan untuk
dekontaminasi yang sesuai
 standar
Pengadaan peralatan untuk
dekontaminasi dan sterilisasi
yang sesuai standar
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan dekontaminasi
dan sterilisasi
Penyusunan SOP
dekontaminasi lingkungan
pasien dan pengelolaan sampah
Sosialisasi proses
dekontaminasi lingkungan
pasien dan pengelolaan sampah
bagi semua staf
Pengadaan bahan untuk
dekontaminasi lingkungan
pasien dan pengelolaan sampah
yang sesuai standar
Pengadaan peralatan untuk
dekontaminasi lingkungan
Pengendalian lingkungan
pasien dan pengelolaan sampah
yang sesuai standar
Mengadakan kerjasama untuk
pengelolaan sampah medis
Mengadakan kerjasama untuk
pengelolaan sampah non medis
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan dekontaminasi
lingkungan pasien dan
pengelolaan sampah
Penyusunan SOP pencegahan
infeksi dan perlukaan pada staf
Sosialisasi SOP pencegahan
infeksi dan perlukaan bagi
Kesehatan karyawan semua staf
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pencegahan
infeksi dan perlukaan bagi staf
Penyusunan SOP penempatan
pasien
Sosialisasi proses penempatan
pasien bagi semua staf
Penempatan pasien Pengadaan peralatan untuk
penempatan dan pemisahan
pasien yang sesuai standar
Pengajuan permohonan
 ruangan dan peralatan untuk
pemisahan pasien yang sesuai
standar
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penempatan
pasien
Penyusunan SOP etika batuk
Sosialisasi etika batuk kepada
staf dan pengunjung
Pengadaan alat, bahan dan
Etika batuk materi untuk palaksanaan
prosedur etika batuk
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan etika batuk

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam
pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKPP, dan
UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil
penilaian kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan
manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA
untuk menyelesaikan permasalahan yang ada.
8. Terlaksananya seluruh kegiatan Tim Mutu Puskesmas
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORANNYA Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan tiap
bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-
hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan
setiap bulan. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator dari
tiap unit kerja. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja
tiap tiga bulan oleh Ketua Tim Mutu kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja oleh
Ketua Tim Mutu kepada Kepala Puskesmas.

Monano, 25 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MONANO

dr. Norma Christina Simbayan

NIP. 197711182014122001