LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI RAWAT INAP UMUM DAN KIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN LAMBA LEDA TIMUR

BULAN JANUARI THN 2022

Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I Total pasien Rawat Inap 3 16 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 41 0
1 Bulan ini 3 16 7 1 2 2 6 1 1 5 0 0 3 41
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II Kategori Penduduk : 3 16 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 41 0
1 Keluarga miskin 3 16 7 1 2 2 6 1 1 5 0 0 3 41
2 Bukan keluarga miskin
III Kelompok Umur Pasien : 3 16 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 41 0
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun 1 1
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun 8 8
7 15 – 19 tahun 1 1
8 20 – 44 tahun 2 5 2 5
9 45 – 54 tahun 1 1
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun 1 1

IV Dx Peny sesuai cd ICD 10

Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan 6 7 1 2 2 6 1 1 5 0 0 31
2 Tindak medis yang bukan 3 16 7 1 1 5 0 0 3 41
akibat kecelakaan
2 2 6 1
3 Kecelakaan
4 Dll (isikan Tindakan apa)
 Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri 3 16 7 1 2 2 6 1 1 5 0 0 3 41
2 Rujukan 1 1 1 1
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk 1
VII Kondisi Pasien Keluar :
1 Sembuh 2 15 7 1 2 2 6 1 1 5 0 0 2 40
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini 2 15 7 1 2 2 6 1 1 5 0 0 2 40
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
VIX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini 2 20 14 2 4 4 12 2 2 10 0 0 2 70
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
X Pembayaran :
1 BPJS 2 11 2 1 1 1 2 1 1 0 0 2 20
2 Non BPJS 0 2 2
3 Jampersal 3 5 1 1 4 1 4 0 0 18
Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Patron rawat Inap

Mengetahui …..............., 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola

FABIANUS YAN SUPANDI,S.Kep REINALDIS ALIK

NIP. 19731128 200501 1 009
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP UMUM DAN KIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN LAMBA LEDA TIMUR

BULAN JANUARI THN 2022

Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I Total pasien Rawat Inap 8 9 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 8 0 31 0
1 Bulan ini 8 9 2 1 6 2 0 2 3 4 0 0 8 31
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 11 25 9 2 8 4 6 3 4 9 2 0 11 72
II Kategori Penduduk : 3 16 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 41 0
1 Keluarga miskin 8 8 2 1 6 2 0 2 3 4 2 0 8 30
2 Bukan keluarga miskin 1 1
III Kelompok Umur Pasien : 8 9 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 8 0 31 0
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 1 1
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun 1 1
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun 2 2
8 20 – 44 tahun 2 5 2 5
9 45 – 54 tahun 1 1
10 55 – 59 tahun 2 2
11 60 – 69 tahun 2 2
12 > 70 tahun 1 1

IV Dx Peny sesuai cd ICD 10

Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan 1 2 1 0 2 0 1 3 4 2 0 8 31
2 Tindak medis yang bukan 8 9 2 1 3 4 2 0 8 31
akibat kecelakaan
0 2 0 1
3 Kecelakaan
4 Dll (isikan Tindakan apa)
 Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri 8 9 2 1 6 2 0 1 3 4 2 0 8 31
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar :
1 Sembuh 8 9 2 1 6 2 0 1 3 4 2 0 8 31
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini 8 9 2 1 6 2 0 1 3 4 2 0 8 31
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 11 25 9 2 8 4 6 3 4 9 2 0
VIX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini 10 12 4 2 10 4 0 2 4 6 4 0 10 48
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
X Pembayaran :
1 BPJS 6 8 1 1 2 1 0 1 1 0 0 6 15
2 Non BPJS 2 1 0 2 1
3 Jampersal 1 1 1 0 1 2 3 2 0 15
Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Patron rawat Inap

Mengetahui …..............., 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola

FABIANUS YAN SUPANDI,S.Kep REINALDIS ALIK

NIP. 19731128 200501 1 009
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP UMUM DAN KIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN LAMBA LEDA TIMUR

BULAN MARET THN 2022

Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I Total pasien Rawat Inap 1 5 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 21 0
1 Bulan ini 1 5 3 0 3 2 2 1 3 1 0 0 1 21
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 12 30 12 2 11 6 8 4 7 10 2 0 12 .123
II Kategori Penduduk : 1 5 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 21 0
1 Keluarga miskin 0 4 3 2 3 2 2 1 3 1 0 0 20
2 Bukan keluarga miskin 1 1 1 1
III Kelompok Umur Pasien : 1 5 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 21 0
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 1 1
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun 2 3 0 3 2 2 1 3 1 0 0 18
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun 3 3
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun

IV Dx Peny sesuai cd ICD 10

Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan 0 3 0 3 2 2 1 3 1 0 0 0 16
2 Tindak medis yang bukan 1 5 3 0 3 1 0 0 1 21
akibat kecelakaan
3 2 2 1
3 Kecelakaan
4 Dll (isikan Tindakan apa)
 Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri 1 5 3 0 3 2 2 1 3 1 0 0 1 21
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk 1
VII Kondisi Pasien Keluar :
1 Sembuh 1 4 3 0 3 2 2 1 3 1 0 0 1 20
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini 1 4 3 0 3 2 2 1 3 1 0 0 1 20
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 12 29 12 2 12 6 8 4 7 10 2 0 12 123
VIX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini 2 6 5 0 5 4 4 2 5 2 0 0 2 33
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
X Pembayaran :
1 BPJS 5 1 0 2 1 1 1 1 0 0 12
2 Non BPJS 1 0 1 1
3 Jampersal 2 1 1 1 1 2 3 2 0 9
Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Patron rawat Inap

Mengetahui …..............., 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola

FABIANUS YAN SUPANDI,S.Kep REINALDIS ALIK

NIP. 19731128 200501 1 009
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP UMUM DAN KIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN LAMBA LEDA TIMUR

BULAN APRIL THN 2022

Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I Total pasien Rawat Inap 4 4 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4 0 21 0
1 Bulan ini 4 4 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 4 21
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 16 34 16 4 11 7 12 5 10 10 3 1 16 144
II Kategori Penduduk : 4 4 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4 21 0
1 Keluarga miskin 2 3 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 2 20
2 Bukan keluarga miskin 2 1 2 1
III Kelompok Umur Pasien : 1 5 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 21 0
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 1
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun 1 1
8 20 – 44 tahun 1 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 18
9 45 – 54 tahun 2 2
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun 2 2
12 > 70 tahun 2

IV Dx Peny sesuai cd ICD 10

Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan 0 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 17
2 Tindak medis yang bukan 4 4 4 2 3 0 1 1 4 21
akibat kecelakaan
0 1 4 1
3 Kecelakaan
4 Dll (isikan Tindakan apa)
 Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri 4 4 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 4 21
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk 1 1 1 1
VII Kondisi Pasien Keluar :
1 Sembuh 3 3 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 3 20
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini 3 3 4 2 0 1 4 1 3 0 1 1 3 20
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 15 32 16 2 0 6 8 4 7 10 2 0 15 143
VIX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini 5 6 6 4 0 2 8 2 5 0 2 2 5 33
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
X Pembayaran :
1 BPJS 4 2 2 2 0 1 2 1 0 0 1 4 12
2 Non BPJS 2 0 2
3 Jampersal 2 0 1 2 1 2 0 1 0 9
Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Patron rawat Inap

Mengetahui …..............., 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola

FABIANUS YAN SUPANDI,S.Kep REINALDIS ALIK

NIP. 19731128 200501 1 009
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP UMUM DAN KIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
UPTD PUSKESMAS LAWIR
KECAMATAN LAMBA LEDA TIMUR

BULAN MEI THN 2022

Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I Total pasien Rawat Inap 2 4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 O 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 0 2 0 2 0 31 0
1 Bulan ini 2 4 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 2 31
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 18 38 17 5 17 10 16 6 10 15 4 3 18 175
II Kategori Penduduk : 2 4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 0 2 0 2 31 0
1 Keluarga miskin 2 4 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 2 31
2 Bukan keluarga miskin 2 1
III Kelompok Umur Pasien : 1 5 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 21 0
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 1
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 27
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun 3 3
1 60 – 69 tahun 2 1 2 1
12 > 70 tahun

IV Dx Peny sesuai cd ICD 10

Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan 0 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 2 27
2 Tindak medis yang bukan 2 4 1 1 0 5 1 2 2 31
akibat kecelakaan
6 3 4 1
3 Kecelakaan
4 Dll (isikan Tindakan apa)
 Desa Tango Desa Wejang Desa Bangka Desa Btg. Desa Comp.
Desa Golo Lero Desa Rengkam Desa Comp. Raci Desa Arus Desa Watu Arus Desa Btg. Wunis Total
Molas mawe Arus Rampas Wunis
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri 2 4 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 2 31
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar :
1 Sembuh 2 4 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 2 31
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar :
1 Bulan ini 2 4 1 1 6 3 4 1 0 5 1 2 2 31
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 17 36 17 3 6 9 12 5 7 15 3 2 17 174
VIX Jumlah Hari Perawatan :
1 Bulan ini 3 6 2 2 8 4 6 2 0 9 2 2 3 41
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
X Pembayaran :
1 BPJS 2 4 1 1 3 1 2 0 3 0 1 2 19
2 Non BPJS 0
3 Jampersal 3 2 2 1 0 2 1 1 12
Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Patron rawat Inap

Mengetahui …..............., 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola

FABIANUS YAN SUPANDI,S.Kep REINALDIS ALIK

NIP. 19731128 200501 1 009