DRAFT Bukti Pelaksanaan Kajian Pra Anestesi

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

KAJIAN PRA ANESTESI - BEDAH

Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Prabedah : ……………………..


Jam : Berat : kg Rencana Tindakan/Bedah : ……………………..
Riwayat medis Problem saat ini
Medikasi : ……………………………………………. Kardiovaskuler : ……………………………………
…………………………………………….. Pernafasan : ……………………………………
Alergi : ……………………………………………. Diabetes : ……………………………………
Pemakaian obat-obatan : …………………………………………….. Neurologis : …………………………………..
…………………………………………….. Artritis/otot&rangka : …………………………………..
Perokok : □ Ya □ Tidak Ginjal : …………………………………..
Riwayat anestesi : ……………………Tgl…………………… Lainnya : ………………………………….
……………………Tgl………………….. …… ……………………………..
Riwayat penyakit : ……………………………………………… …………………………………..
Keluarga ………………………………………………
Makan minum terakhir : ……………………………………………..
RR : /menit Suhu : C
Persiapan alat dan bahan : Extremitas :
cairan antiseptik : ada tidak ada Neurologis :
duk steril : ada tidak ada Lain-lain :
obat anestesi : ada tidak ada
Monitor invasive :
Tehnik khusus : Dokter
Klasifikasi ASA :
Rencana : □ General anastesi □ Regional anestesi / SAB
□ Regional anestesi Epidural

( dr………………………….)

Anda mungkin juga menyukai