Lampiran II Surat

Nomor : 800/ 258 / 2023

Tanggal : 28 April 2023

NAMA-NAMA MENTOR PESERTA LATSAR CPNS

GOLONGAN II ANGAKATAN II BLENDED LEARNING TAHUN 2023

No. NAMA MENTOR UNIT KERJA

1. dr. ELVIDAYANTI Puskesmas Reubee

2. EVA DORISTA, SKM Puskesmas Simpang Tiga
3. Ns. JUFRIDA, S.Kep Puskesmas Muara Tiga
4. MAHDANI, S.Kep., M.Kes Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi'i Beureunuen
5. NURYANI, SKM., MKM Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
6. MURDANI, ST, M.T Dinas Lingkungan Hidup
7. MURNI, S.ST Puskesmas Padang Tiji
8. dr. NINA AGUSTINA Puskesmas Glumpang Baro
9. NUR ATHIAH, A.Md.RM. Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi'i Beureunuen
10. NURASIAH, SKM Puskesmas Peukan Baro
11. RISMAYENI, SKM Puskesmas Titeu
12. SEPTIANI FITRI ARIYANTI, SKM, M.Kes Puskesmas Ujong Rimba
13. SRI RAHAYU SE. Dinas Komunikasi, Informatika dan Persandian
14. SURYANI, A.Md.AK Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi'i Beureunuen
15. dr. SUSIYANTI EKA SARTIKA Puskesmas Pidie
16. TAMRIN, SKM, MKM Puskesmas Delima
17. WAHYUDI, S.Sos Dinas Lingkungan Hidup
18. YULIA, A.Md.Far Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi'i Beureunuen
19. YUNITA, SKM Puskesmas Mila
20. ZULAIKHA, S.Tr.Gz Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi'i Beureunuen
21. Ns. ZURATUL BAIZA, S.Kep Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi'i Beureunuen

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN PIDIE

H. MULYADI NURDIN, Lc, MH

Pembina Tingkat I
NIP. 19770804 200501 1 007
 Lampiran III : Jadwal Pelaksanaan Seminar Rancangan
Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Blended Learning
Golongan II Angkatan II Tahun 2023
Hari : Sabtu
Tanggal : 06 Mei 2023
Acara : Seminar Rancangan Aktualisasi
Media : Zoom Video Conference

Kelompok I
NO. NAMA PESERTA MENTOR COACH PENGUJI WAKTU
1. VERA HANDAYANI dr. NINA AGUSTINA 08.00-08.45
2. IKLIMA dr. NINA AGUSTINA 08.45-09.30
3. DINA MARDIANA dr. ELVIDAYANTI 09.30-10.15
4. DARA MASRURA dr. ELVIDAYANTI 10.30-11.15
5. KHALILA JUNIRA EVA DORISTA, SKM BPSDM Aceh / 11.15-12.00
Drs. BUSTAMAM, MM
BKPSDM Kab. Pidie
6. NURIFAH EVA DORISTA, SKM 12.00-12.45
7. PUTRI AZIZAH dr. SUSIYANTI EKA SARTIKA 13.45-14.30
8. NUTRI SULASTRI NURYANI, SKM, MKM 14.30-15.15
9. SASANGGA GINTING MAHDANI, S.Kep., M.Kes 15.15-16.00

Kelompok II
NO. NAMA PESERTA MENTOR COACH PENGUJI WAKTU
1. CHAIRUNNISA MURDANI, ST, M.T 08.00-08.45
2. ELLA RAIBA VITA MURDANI, ST, M.T 08.45-09.30
3. FAJRI NUR SAZLI SRI RAHAYU SE. 09.30-10.15
4. HAYATON RAHMI NUR ATHIAH, A.Md.RM. 10.30-11.15
5. CUT DIAN ISLAMI RISMAYENI, SKM Drs. MUHAMMAD BPSDM Aceh / 11.15-12.00
JAMIL, MM., M.Si BKPSDM Kab. Pidie
6. NOVIA RITA RISMAYENI, SKM 12.00-12.45
7. AYU RAHMIZA Ns. ZURATUL BAIZA, S.Kep 13.45-14.30
8. DIANA FITRI MURNI, S.ST 14.30-15.15
9. T. MULIA MUFTI MURNI, S.ST 15.15-16.00

Kelompok III
NO. NAMA PESERTA MENTOR COACH PENGUJI WAKTU
1. MAHDALENA YUNITA, SKM 08.00-08.45
2. AINATUL FITRIA YUNITA, SKM 08.45-09.30
3. RAHMADANI NURASIAH, SKM 09.30-10.15
4. AULIA NAWAL RIZQA TAMRIN, SKM, MKM 10.30-11.15
5. YULIA SARINA TAMRIN, SKM, MKM BPSDM Aceh / 11.15-12.00
IDARAFNI, S.Ag., M.Pd
BKPSDM Kab. Pidie
6. ZAITUN HUMAIRAH SURYANI, A.Md.AK 12.00-12.45
7. RISA NURZINAH SEPTIANI FITRI ARIYANTI, SKM, M.Kes 13.45-14.30
8. MEUTIA AMANDA AZHAR SEPTIANI FITRI ARIYANTI, SKM, M.Kes 14.30-15.15
9. SATRIADI Ns. JUFRIDA, S.Kep 15.15-16.00

Kelompok IV
NO. NAMA PESERTA MENTOR COACH PENGUJI WAKTU
1. RAUDHATUL JANNAH dr. ELVIDAYANTI 08.00-08.45
2. NANDA MARFINA dr. ELVIDAYANTI 08.45-09.30
3. SAFRINA YUNITA, SKM 09.30-10.15
4. YUSRA YUNITA, SKM 10.30-11.15
5. AIDILA NAFITRI YULIA, A.Md.Far BPSDM Aceh / 11.15-12.00
INDA AVRINI, SE, M.Si
6. MIRNA SARI YULIA, A.Md.Far BKPSDM Kab. Pidie 12.00-12.45
7. TEUKU ZULKARNAIN NURYANI, SKM, MKM 13.45-14.30
8. IRA ROZATUL ZULAIKHA, S.Tr.Gz 14.30-15.15
9. NURNANDA RAHMI ZULAIKHA, S.Tr.Gz 15.15-16.00
10. WAN SYARIFAH NAZARIAH WAHYUDI, S.Sos 16.15-17.00

Sigli, April 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN PIDIE

H. MULYADI NURDIN, Lc, MH

Pembina Tingkat I
NIP. 19770804 200501 1 007
Formulir 9 : Format Penilaian Deskriptif Rancangan Aktualisasi dari Pembimbing Mentor

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta :
NIP :
Instansi :
Jabatan :
Tempat Aktualisasi :
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut :

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

........., ............................. 2023

Mentor,

( )
NIP.

*Coret yang tidak perlu