PENCABUTAN GIGI DENGAN

ANESTESI INFILTRASI
No. Dokumen : UKP/ /SOP/PKM-NB/I/2023
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 06/01/2023
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas Suardi Ahmad, S.Kep, MM
Negeri Besar NIP. 19821208 200804 1

1. Pengertian Pencabutan gigi (anak dan dewasa) dengan anestesi infiltrasi adalah tindakan
mengeluarkan gigi dari soketnya tanpa rasa sakit dengan anestesi infiltrasi.
Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa pada tempat
yang dituju.
Anestesi infiltrasi adalah tindakan anestesi yang diaplikasikan dengan cara
menginsersikan jarum/spuit yang memuat larutan anestetikum ke permukaan
jaringan di sekitar gigi yang akan dicabut.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam melakukan
pencabutan gigi dengan anestesi infiltrasi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Negeri Besar
Nomor: 400/ /SK/PKM-NB/I/2019 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Permenkes RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
4. Kepmenkes No. 1457/MENKES/SK/X/2003 Tahun 2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dikabupaten/kota
5. Permenkes RI No.HK.01.07/MENKES/382/2020 Tentang Protokol
Kesehatan Bagi Masyarakat Di Tempat Dan Fasilitas Umum Dalam Rangka
Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID 19)
6. Buku Eksodonsia dan komplikasi. Haryono Mangunkusuma. 1997
5. Prosedur Persiapan alat
dan langkah- 1. Set alat pemeriksaan dasar (kaca mulut, sonde, pinset)
langkah 2. ekskavator
3. Nierbekken
4. Kapas butir
5. Povidon Iodine
6. Spuit (1ml untuk anak dan 3ml untuk dewasa) dan Anestetikum
(Lidocain+epinephrine)
7. Tang sesuai gigi yang dicabut
 8. Bein
9. Tampon
10. Segelas air
Petugas Pelaksana
1. Dokter Gigi
2. Perawat Gigi
Langkah-langkah:
1. Perawat gigi memanggil dan mempersilahkan pasien masuk ke ruangan
sesuai urutan kedatangan, dengan menerapkan sikap 4S (Senyum, Salam,
Sapa, Sopan santun)
2. Perawat gigi mencocokkan identitas pasien dengan data di rekam medis
3. Perawat gigi mempersilahkan pasien dan pendamping duduk
4. Perawat gigi menyerahkan rekam medis ke dokter gigi
5. Dokter gigi melakukan anamnesa pasien (seperti melihat gigi yang ingin
dicabut, riwayat sakit, riwayat pengobatan, riwayat alergi) dan mencatat di
rekam medis
6. Perawat gigi menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
7. Dokter gigi melakukan edukasi mengenai kesehatan gigi dan mulut, kondisi
yang menyebabkan gigi harus dicabut, langkah-langkah yang akan dilakukan
dalam pencabutan gigi, kemungkinan gigi berhasil dicabut atau tidak,
instruksi pasca pencabutan, proses rujuk pasien jika tindakan gagal.
8. Dokter gigi mempersilahkan pasien atau pendamping pasien untuk mengisi
dan menandatangani informed consent
9. Dokter gigi mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu mensterilkan
tangan dengan hand sanitizer, memakai masker dan sarung tangan, memakai
gown APD
10. Dokter gigi mempersilakan pasien berbaring di bed pasien
11. Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis menggunakan instrumen dasar
(perkusi, palpasi, kegoyangan)
12. Dokter gigi menegakkan diagnosa (nekrosis atau radiks)
13. Dokter gigi melakukan desinfeksi di sekitar gigi yang akan dicabut dan area
yang akan dianestesi dengan povidon iodine
14. Perawat memasukkan larutan anestetikum ke spuit dan memberikan ke
dokter gigi
15. Dokter gigi menginsersikan spuit pada gusi gigi yang akan dicabut,
melakukan aspirasi dan jika aspirasi negatif dokter mendeponir perlahan
larutan anestetikum pada bagian bukal/labial dan lingual/palatal
16. Dokter gigi menanyakan pada pasien apa sudah terasa baal
17. Dokter gigi juga memeriksa sekeliling gusi dengan sonde untuk melihat
sudah baal atau belum melalui respon pasien
 18. Dokter gigi melepaskan perlekatan gigi-gusi menggunakan bein
19. Dokter gigi mengambil tang sesuai gigi yang akan dicabut, adaptasi tang
kemudian melakukan gerakan luksasi labial/bukal-lingual/palatinal sampai
gigi keluar dari soketnya
20. Setelah gigi keluar, dokter gigi memeriksa kembali soket untuk melihat
apakah masih ada akar gigi, jaringan patologis yang tersisa
21. Dokter gigi melakukan massage pada gusi bekas pencabutan
22. Dokter gigi mempersilakan pasien untuk berkumur
23. Dokter gigi melakukan penekanan alveolus dengan tampon yang telah
diberikan povidon iodine dan menginstruksikan pasien untuk menggigit
tampon
24. Dokter gigi mencuci tangan
25. Dokter gigi menjelaskan kepada pasien mengenai hasil tindakan
26. Dokter gigi menyampaikan instruksi pasca pencabutan dan edukasi
kesehatan gigi dan mulut dan memberikan kertas berisi instruksi tersebut
pada pasien
27. Dokter gigi meresepkan analgetik, antibiotik (sesuai indikasi), vitamin dan
anti radang (jika diperlukan)
28. Dokter gigi mempersilahkan pasien membayar di kasir dan mengambil obat
di apotek (jika diresepkan obat)
29. Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan dalam rekam medis
30. Perawat gigi mendokumentasikan hasil pelayanan di buku register poli gigi
dan mulut
11. Bagan Alir

12. Hal-hal yang

perlu
diperhatikan
13. Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Kasir
3. Apotek
14. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Lembar Informed consent
15. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan