SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/345/DPMDes/2023, tanggal 03 Juli 2023,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat Madya pada Dinas PMD
Provinsi Kalimantan Tengah.

2. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada Dinas PMD
Provinsi Kalimantan Tengah.

3. Nama : AKHMAD QASTALANI, S. Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Provinsi
Kalimantan Tengah.

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 10 s.d. 12 Juli 2023,
dalam rangka Koordinasi dan Fasilitasi Produk Hukum yang Berkenaan dengan
Desa di Kabupaten Kotawaringin Timur dengan menggunakan kendaraan Pribadi
KH 1842 TA (STNK terlampir).

Palangka Raya, 17 Juli 2023

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ETTY APRILYA, S.T., M.Si
NIP. 19870410 201001 2 002
2. SELVI NORA INDAH, S.Sos
NIP. 19800831 200604 2 014

3. AKHMAD QASTALANI, S. Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/344/DPMDes/2023, tanggal 03 Juli 2023,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tinhgkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Provinsi Kalimantan
Tengah.

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/C)
Jabatan : Analisis pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah Bidang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada Dinas PMD
Provinsi Kalimantan Tengah.

3. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) pada
Dinas PMD Provinsi Kalimantan Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 13 s.d. 15 Juli 2023,
dalam rangka Pembinaan sekaligus Monitoring Evaluasi Penyaluran Dana Desa di
Kabupaten Kotawaringin Timur dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1081
KF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 18 Juli 2023

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ETTY APRILYA, S.T., M.Si
NIP. 19870410 201001 2 002
2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 010

3. RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/58/DPMDes/2023, tanggal 06 Februari 2023,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200601 1 010
Pangkat/Gol. : Penata TK I (III/d)
Jabatan : Analis Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Bina Keuangan
dan Aset Desa pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Provinsi Kalimantan Tengah

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Provinsi Kalimantan Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 08 s.d. 10 Februari

2023, dalam rangka Koordinasi, Monitoring, Evaluasi Sekaligus Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa di Kabupaten Katingan, di Desa
Banut Kalanaman dan Desa Telangkah dengan menggunakan kendaraan Pribadi
KH 1693 ND (STNK terlampir).

Palangka Raya,13 Februari 2023

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

4. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200601 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
5. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP
NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/58/DPMDes/2023, tanggal 06 Februari 2023,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200601 1 010
Pangkat/Gol. : Penata TK I (III/d)
Jabatan : Analis Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Bina Keuangan
dan Aset Desa pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Provinsi Kalimantan Tengah

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Provinsi Kalimantan Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 08 s.d. 10 Februari

2023, dalam rangka Koordinasi, Monitoring, Evaluasi Sekaligus Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa di Kabupaten Katingan, di Desa
Banut Kalanaman dan Desa Telangkah dengan menggunakan kendaraan Pribadi
KH 1693 ND (STNK terlampir).

Palangka Raya,13 Februari 2023

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

6. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200601 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
7. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP
NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/027/DPMDes/2022, tanggal 26 Januari 2022,

Menyatakan bahwa :

Nama : Drs.MURJANI
NIP : 19670210 199711 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pemerintahan Desa pada Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Kalimantan
Tengah

. Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 27 s/d.29 Januari 2022, dalam
rangka Persiapan Kunjungan Kerja Bapak Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi di Desa Bukit Liti Kecamatan Kahayan Hilir dengan
menggunakan kendaraan Pribadi KH 1630 TJ (STNK terlampir).

Palangka Raya, Januari 2022

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Pelaksana :

ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010 Drs.MURJANI
NIP. 19670210 199711 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/030/DPMDes/2022, tanggal 2 Februari 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SE
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala Seksi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Provinsi Kalimantan
Tengah

2. Nama : FEBRIDIYANI,ST
NIP : 19840203 201001 2 020
Pangkat/Gol. : Penata TK I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Seksi Pemberdayaan Masyarakat
Tertinggal pada Dinas PMD Provinsi Kalimantan Tengah

3. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Seksi Pengembangan Kapasitas Aparatur
Pemberdayaan Masyarakat Tertinggal pada Dinas PMD
Provinsi Kalimantan Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 3 s.d.5 Februari 2022,
dalam rangka Monitoring Implementasi PMK No.190/PMK.07/2021 Tentang
Pengelolaan Dana Desa terkait Persentase BLT DD sebesar 40% dari pagu DD
setiap Desa, di Desa Tumbang Kec. Kurun Kab. Gunung Mas dengan
menggunakan kendaraan Pribadi KH 1869 AN (STNK terlampir).

Palangka Raya, Januari 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Drs.MURJANI
NIP. 19670210 199711 1 001
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. FEBRIDIYANI,ST
NIP. 19840203 201001 2 020

3. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/043/2022, tanggal 11 Februari 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : Drs.MURJANI
NIP : 19670210 199711 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bdang Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata TK I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa pada
Dinas PMD Provinsi Kalimantan Tengah

3. Nama : ZAHROUNNISWAH, SE
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala Seksi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Provinsi Kalimantan
Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 18 s.d. 20 Februari

2022, dalam rangka persiapan dan menghadiri kunjungan kerja Bpk Gubernur
Kalimantan Tengah untuk meninjau pelaksanaan vaksinasi bagi Pelajar dan
Masyarakat Umum di Desa Timpah Kec. Timpah Kab. Kapuas dengan
menggunakan kendaraan Pribadi KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 21 Februari 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Drs.MURJANI
NIP. 19670210 199711 1 001
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 198880606 200701 1 002

3. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/042/2022, tanggal 11 Februari 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 17 s.d. 20 Februari

2022, dalam rangka persiapan kunjungan kerja Bpk Gubernur Kalimantan Tengah
untuk meninjau pelaksanaan vaksinasi bagi Pelajar dan Masyarakat Umum di
Desa Pujon Kec. Kapuas Tengah dan Desa Timpah Kec. Timpah Kab. Kapuas
dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1657 AP (STNK terlampir).

Palangka Raya, 21 Februari 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/049/DPMDes/2022, tanggal 22 Februari 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I / (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 23 s.d. 26 Februari

2022, dalam rangka Penyusunan Peraturan Daerah dan Peraturan Bupati yang
mengatur Desa sekaligus Monitoring Persiapan Pelaksanaan Pilkades Serentak di
Kab. Barito Utara dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 1 Maret 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/049/DPMDes/2022, tanggal 22 Februari 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I / (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 1 s.d 3 Maret 2022,
dalam rangka Fasilitasi Penyusunan Peraturan Daerah dan Peraturan Bupati yang
mengatur Desa di Kab. Kapuas dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1081
TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 4 Maret 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 19880606 200701 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN DINAS

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/52/SPT-BDL/2022, tanggal 11 Februari 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : ARYAWAN, S.IP., M.IP

NIP : 19700514 200604 1 010
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Kalimantan Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 7 s.d 10 Maret 2022,
dalam rangka Koordinasi dan Monitoring terkait Pilkades Serentak Tahun 2022
dengan menggunakan kendaraan Dinas KH 1985 AU (STNK terlampir).

Palangka Raya, 11 Maret 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ARYAWAN,S.IP.,M.IP
ARYAWAN,S.IP.,M.IP NIP. 19700514 200604 1 010
NIP. 19700514 200604 1 010

2. FUJI
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/054/DPMDes/2022, tanggal 4 Maret 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : Drs. MURJANI

NIP : 19670210 199711 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan dan Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : RUSNIWATI, S.P

NIP : 19641013 198603 2 012
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I / (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 7 s.d 10 Maret 2022,
dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa sekaligus Monev
Persiapan Pilkades Serentak di Kab. Pulang Pisau dan Kab. Kapuas dengan
menggunakan kendaraan Pribadi KH 1630 TJ (STNK terlampir).

Palangka Raya, 11 Maret 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Drs. MURJANI
NIP. 19670210 199711 1 001
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RUSNIWATI, S.P
NIP. 19641013 198603 2 012
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/054.a/DPMDes/2022, tanggal 4 Maret 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

3. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat I / (III/b)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 7 s.d 10 Maret 2022,
dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa sekaligus Monev
Persiapan Pilkades Serentak di Kab. Pulang Pisau dan Kab. Kapuas dengan
menggunakan kendaraan Pribadi KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 11 Maret 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010

3. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/076/DPMDes/2022, tanggal 21 Maret 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 22 s.d 25 Maret 2022,
dalam rangka Monitoring Penyaluran Dana Desa dengan menggunakan kendaraan
Pribadi KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 25 Maret 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/105/DPMDes/2022, tanggal 1 April 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 4 s.d 7 April 2022, dalam
rangka Monitoring Penyaluran Dana Desa dengan menggunakan kendaraan Pribadi
KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 8 April 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/121/DPMDes/2022, tanggal 28 April 2022,

Menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan dan Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

3. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 11 s.d 13 Mei 2022,
dalam rangka Pembinaan Kapasitas Aparatur Desa dalam hal Pengelolaan Dana
Desa serta Program Desa Binaan di Prov. Kalteng dengan menggunakan kendaraan
Pribadi KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 17 Mei 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP, MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009

3. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/123/DPMDes/2022, tanggal 16 Mei 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Muda pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

3. Nama : MUHAMAD SASI, A.Md

NIP : 19870128 201503 1 002
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 17 s.d 19 Mei 2022,
dalam rangka Koordinasi terkait Percepatan Penyelesaian Batas Desa di Kab.
Pulang Pisau sekaligus Pemantauan Pilkades Serentak di Desa Mantaren II Kec.
Kahayan Hilir Kab. Pulpis dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1869 AN
(STNK terlampir).

Palangka Raya, 20 Mei 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014

3. MUHAMAD SASI, A.Md

NIP. 19870128 201503 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/146/DPMDes/2022, tanggal 27 Mei 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan dan Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

3. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 6 s.d 8 Juni 2022, dalam
Rangka Koordinasi terkait Percepatan Penyelesaian Batas Desa di Kab. Barito
Selatan dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 9 Juni 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009

3. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/133/DPMDes/2022, tanggal 27 Mei 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 6 s.d 8 Juni 2022, dalam
Rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa di Kab. Barito Selatan
dengan menggunakan kendaraan Pribadi KH 1305 AQ (STNK terlampir).

Palangka Raya, 9 Juni 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/153/DPMDes/2022, tanggal 17 Juni 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : TRI HANDRIYANTO, S.Kom

NIP : 19830402 200801 1 010
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pranata Komputer pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MULYADI
NIP : 19810520 201001 1 006
Pangkat/Gol. : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 20 s.d 22 Juni 2022,
dalam Rangka Koordinasi dan Pembinaan Implementasi Penggunaan Aplikasi
Sipades Versi 2.0 ke Kab. Kotawaringin Timur dengan menggunakan Kendaraan
Pribadi Nomor (STNK terlampir).

Palangka Raya, 23 Juni 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. TRI HANDRIYANTO, S.Kom

NIP. 19830402 200801 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MULYADI
NIP. 19810520 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/155/DPMDes/2022, tanggal 17 Juni 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : FONIYATI RAHIMAH, S.Sos

NIP : 19760620 201001 2 001
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 27 s.d 29 Juni 2022,
dalam Rangka Koordinasi dan Pembinaan Implementasi Penggunaan Aplikasi
Sipades Versi 2.0 ke Kab. Seruyan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi
Nomor.. (STNK terlampir).

Palangka Raya, 30 Juni 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. FONIYATI RAHIMAH, S.Sos

NIP. 19760620 201001 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/152/DPMDes/2022, tanggal 17 Juni 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 20 s.d 22 Juni 2022,
dalam Rangka Koordinasi dan Monitoring Penggunaan ADD ke Kab. Kotawaringin
Barat dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor (STNK terlampir).

Palangka Raya, 23 Juni 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/154/DPMDes/2022, tanggal 17 Juni 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 23 s.d 25 Juni 2022,
dalam Rangka Koordinasi dan Monitoring Penggunaan ADD ke Kab. Seruyan
dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor (STNK terlampir).

Palangka Raya, 27 Juni 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/162/DPMDes/2022, tanggal 8 Juli 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : SUFFIE SUSILOWATI, S.Hut.,M.Si

NIP : 19761126 200701 014
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Ahli Muda Sub Koordinator Sub Substansi
Ketahanan Masyarakat pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 11 s.d 13 Juli 2022,
dalam rangka Koordinasi Batas Desa ke Kab. Sukamara dengan menggunakan
Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK terlampir).

Palangka Raya, 14 Juli 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. SUFFIE SUSILOWATI, S.Hut.,M.Si

NIP. 19761126 200701 014
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/161/DPMDes/2022, tanggal 8 Juli 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 11 s.d 14 Juli 2022,
dalam rangka menghadiri undangan Rapat Tim Pemekaran Desa sekaligus
Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa ke Kab. Sukamara dengan
menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 15 Juli 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/169/DPMDes/2022, tanggal 27 Juli 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok Sub
Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 28 s.d 30 Juli 2022,
dalam rangka Monitoring Persiapan Ranperda Perubahan tentang Pilkades
Serentak ke Kab. Barito Selatan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor
KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 1 Agustus 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/170/DPMDes/2022, tanggal 27 Juli 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok Sub
Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 31 Juli s.d 3 Agustus
2022, dalam rangka Fasilitasi Persiapan Pembentukan Perbup Batas Desa ke Kab.
Murung Raya dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 4 Agustus 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/179/DPMDes/2022, tanggal 19 Agustus 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 23 s.d 25 Agustus 2022,
dalam rangka Monitoring Pengelolaan Dana Desa dan Aset Desa sekaligus
mendampingi kegiatan Pelatihan Peningkatan Kapasitas BPD ke Kab. Barito
Selatan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 26 Agustus 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/192/DPMDes/2022, tanggal 19 Agustus 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kebijakan Ahli Muda, Subkon pada Kelompok Sub
Substansi Penataan Desa dan Administrasi Pemerintahan
Desa Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah, Subkon
pada Kelompok Sub Substansi Bina Keuangan dan Aset
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 2 s.d 4 September 2022,
dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa ke Kab. Barito
Selatan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 5 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/192/DPMDes/2022, tanggal 19 Agustus 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analis Kelembagaan, Subkon pada Kelompok Sub
Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 2 s.d 4 September 2022,
dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa ke Kab. Barito
Selatan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 5 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/19/DPMDes/2022, tanggal 26 Agustus 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat Madya pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 5 s.d 7 September 2022,
dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa dan Monitoring Hasil
Pelaksanaan Pilkades ke Kab. Gunung Mas dengan menggunakan Kendaraan
Pribadi Nomor KH 1842 TA (STNK terlampir).

Palangka Raya, 8 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/198/DPMDes/2022, tanggal 19 September

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat Madya pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 21 s.d 23 September

2022, dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa ke Kab. Barito
Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1842 TA (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 26 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/197/DPMDes/2022, tanggal 19 September

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 21 s.d 23 September

2022, dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa ke Kab. Barito
Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 26 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP.,MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/199/DPMDes/2022, tanggal 19 September

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 21 s.d 23 September

2022, dalam rangka Pembinaan Penyusunan Raperbup terkait Desa ke Kab. Barito
Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 26 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDIE, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/195/DPMDes/2022, tanggal 26 September

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 27 s.d 29 September

2022 dari Palangka Raya ke Banjar Baru, dalam rangka mengikuti kegiatan
Fasilitasi Teknis Penetapan dan Penegasan Batas Desa kepada Pemerintah Daerah
di Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur dengan menggunakan Kendaraan
Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK terlampir).

Palangka Raya, 30 September 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/222/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 10 s.d 12 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Gunung Mas dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK
terlampir).

Palangka Raya, Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/223/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 10 s.d 12 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Gunung Mas dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/224/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat Madya pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

2. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 13 s.d 15 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Gunung Mas dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor DA 1718 BK (STNK
terlampir).

Palangka Raya, Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/221/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 10 s.d 12 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Gunung Mas dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/251/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 19 s.d 21 Oktober 2022,
dalam rangka Koordinasi dan Monitoring Penggunaan ADD ke Kab. Pulang Pisau
dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK terlampir).

Palangka Raya, 24 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/252/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 18 s.d 20 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Kapuas dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 21 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/253/DPMDes/2022, tanggal 7 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 18 s.d 20 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Kapuas dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1450 TQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 21 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/256/DPMDes/2022, tanggal 21 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : AULIA RAHMI, A.Hut

NIP : 19780315 201001 2 003
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pengadminitrasi Umum pada Biro Pemerintahan dan Otda
Setda Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 25 s.d 28 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Sukamara dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor DA 1714 BO (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 31 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AULIA RAHMI, A.Hut

NIP. 19780315 201001 2 003
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/254/DPMDes/2022, tanggal 21 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 25 s.d 28 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Sukamara dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 31 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/255/DPMDes/2022, tanggal 21 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat Madya pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 25 s.d 28 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Sukamara dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1842 TA (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 31 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/257/DPMDes/2022, tanggal 21 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 25 s.d 28 Oktober 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Sukamara dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 31 Oktober 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/267/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 1 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Verifikasi Lapangan Pemekaran Desa ke Kab. Kotawaringin Barat
dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/268/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : RADEN TATA NORATA, S.Pd

NIP : 19780117 20001 1 013
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Kepala Sub Bagian Keuangan dan Aset pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 1 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Verifikasi Lapangan Pemekaran Desa ke Kab. Kotawaringin Barat
dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. RADEN TATA NORATA, S.Pd

NIP. 19780117 200801 1 013
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/266/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : DIANA KARTIKA, SE

NIP : 19851212 201402 2 002
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Sub Koordinator Penyusunan Program pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 1 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Verifikasi Lapangan Pemekaran Desa ke Kab. Kotawaringin Barat
dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. DIANA KARTIKA, SE
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/280/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP : 19630811 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Penggerak Swadaya Masyarakat Madya pada Dinas PMD
Prov. Kalteng

2. Nama : MULYADI
NIP : 19810520 201001 1 006
Pangkat/Gol. : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 2 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Katingan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1842 TA (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. Dra. AMBAR SARASWATI, M.Si

NIP. 19630811 199303 2 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MULYADI
NIP. 19810520 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/281/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERTRAND DARMA PUTRA A. AWAN., S.STP

NIP : 19951019 201708 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat I (III/b)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

3. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 2 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Katingan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1256 AB (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERTRAND DARMA PUTRA A. AWAN., S.STP

NIP. 19951019 201708 1 001
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/282/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : MURYANTO. S.IP

NIP : 19810606 201001 1 010
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 2 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Katingan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1473 AG (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. MURYANTO, S.IP
NIP. 19810606 201001 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/283/DPMDes/2022, tanggal 31 Oktober 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : MUHAMAD SASI, A.Md

NIP : 19870128 201503 1 002
Pangkat/Gol. : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 2 s.d 4 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Katingan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1401 AS (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 7 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MUHAMAD SASI, A.Md

NIP. 19870128 201503 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/307/DPMDes/2022, tanggal 4 Nopember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 9 s.d 11 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Barito Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 14 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/308/DPMDes/2022, tanggal 4 Nopember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 9 s.d 11 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Barito Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 14 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/309/DPMDes/2022, tanggal 4 Nopember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : RISKA DEWITA NATALIA, SE

NIP : 19871215 201903 2 009
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pelaksana pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 9 s.d 11 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Barito Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1450 TQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 14 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RISKA DEWITA NATALIA, SE

NIP. 19871215 201903 2 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/310/DPMDes/2022, tanggal 4 Nopember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : MARYUNAH
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 9 s.d 11 Nopember 2022,
dalam rangka Monitoring Progres Penetapan dan Penegasan Batas Desa ke Kab.
Barito Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH …….. (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 14 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MARYUNAH
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/311/DPMDes/2022, tanggal 7 Nopember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 13 s.d 15 Nopember

2022, dalam rangka Monitoring Penyelenggaraan Pemerintahan Desa ke Kab.
Barito Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 16 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19831021 201001 2 007
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/312/DPMDes/2022, tanggal 7 Nopember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 13 s.d 15 Nopember

2022, dalam rangka Monitoring Penyelenggaraan Pemerintahan Desa ke Kab.
Barito Timur dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor DA 1718 BK (STNK
terlampir).

Palangka Raya, 16 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/319/DPMDes/2022, tanggal 14 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 17 s.d 19 Nopember

2022, dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Penyaluran Dana Desa sekaligus
mengikuti Pemantauan Pilkades serentak ke Kab. Barito Selatan dengan
menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 21 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/321/DPMDes/2022, tanggal 14 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 17 s.d 19 Nopember

2022, dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Penyaluran Dana Desa sekaligus
mengikuti Pemantauan Pilkades serentak ke Kab. Barito Selatan dengan
menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1869 AN (STNK terlampir).

Palangka Raya, 21 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 19800831 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/320/DPMDes/2022, tanggal 14 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 17 s.d 19 Nopember

2022, dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Penyaluran Dana Desa sekaligus
mengikuti Pemantauan Pilkades serentak ke Kab. Barito Selatan dengan
menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ (STNK terlampir).

Palangka Raya, 21 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN DINAS

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/397/SPT-BDL/2022, tanggal 16 Nopember

2022, Menyatakan bahwa :

1. Nama : ARYAWAN, S.IP., M.IP

NIP : 19700514 200604 1 010
Pangkat/Gol. : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Kalimantan Tengah

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 17 s.d 19 Nopember

2022, dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Penyaluran Dana Desa sekaligus
mengikuti Pemantauan Pilkades serentak ke Kab. Barito Selatan dengan
menggunakan kendaraan Dinas KH 68 AU (STNK terlampir).

Palangka Raya, 21 Nopember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ARYAWAN,S.IP.,M.IP
ARYAWAN,S.IP.,M.IP NIP. 19700514 200604 1 010
NIP. 19700514 200604 1 010

2. FUJI
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/321.a/DPMDes/2022, tanggal 21 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP : 20000313 202208 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil IPDN pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : FIORENI ANTIKA, S.Pd

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 30 Nopember s/d 2

Desember 2022, dalam rangka Monitoring Penyelenggaraan Pemerintah Desa ke
Kab. Pulang Pisau dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1693 KD
(STNK terlampir).

Palangka Raya, 5 Desember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. AKHMAD QASTALANI, S.Tr.IP

NIP. 20000313 202208 1 001
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. FIORENI ANTIKA, S.Pd

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/330/DPMDes/2022, tanggal 21 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : ZAHROUNNISWAH, SP
NIP : 19831021 201001 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kebijakan Ahli Muda, Sub Koordinator pada
Kelompok Sub Substansi Penataan Desa dan Administrasi
Pemerintahan Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

2. Nama : MASDADI, S.Kom

NIP : 19800523 200501 1 010
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analisis Pemerintahan Umum dan Kelembagaan, Sub
Koordinator pada Kelompok Sub Substansi Pengembangan
Kapasitas Aparatur Desa pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 30 Nopember s/d 2

Desember 2022, dalam rangka Monitoring Penyelenggaraan Pemerintah Desa ke
Kab. Pulang Pisau dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1306 AQ
(STNK terlampir).

Palangka Raya, 5 Desember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. ZAHROUNNISWAH, SP
NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. MASDADI, S.Kom
NIP. 19800523 200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/331/DPMDes/2022, tanggal 21 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : SELVI NORA INDAH. S.Sos

NIP : 19800831 200604 2 014
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Analis Pengembangan SDM Aparatur pada Dinas PMD Prov.
Kalteng

2. Nama : RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Pegawai Kontrak pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 30 Nopember s/d 2

Desember 2022, dalam rangka Monitoring Penyelenggaraan Pemerintah Desa ke
Kab. Pulang Pisau dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1450 TQ
(STNK terlampir).

Palangka Raya, 5 Desember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

1. SELVI NORA INDAH, S.Sos

NIP. 19800831 200604 2 014
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010

2. RIZNA RATIH PUSPA, SH

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/337/DPMDes/2022, tanggal 2 Desember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 6 Desember s/d

8 Desember 2022, dalam rangka Monitoring Pengelolaan Dana Desa dan Aset Desa
ke Kab. Barito Selatan dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081
TF (STNK terlampir).

Palangka Raya, 9 Desember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/103/DPMDes/2022, tanggal 2 Desember 2022,

menyatakan bahwa :

1. Nama : YANDI, SH
NIP : 19841127 201001 1 009
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Analisis Kelembagaan, Sub Koordinator pada Kelompok
Sub Substansi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa
pada Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 6 Desember s/d

8 Desember 2022, dalam rangka Koordinasi dan Pembinaan Implementasi
Pengunaan Aplikasi Sipades Versi 2.0 ke Kab. Barito Selatan dengan menggunakan
Kendaraan Pribadi Nomor KH 1413 (STNK terlampir).

Palangka Raya, 9 Desember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

YANDI, SH
NIP. 19841127 201001 1 009
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS KENDARAAN PRIBADI

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 094/745/DPMDes/2022, tanggal 21 Nopember

2022, menyatakan bahwa :

1. Nama : BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP : 19880606 200701 1 002
Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada
Dinas PMD Prov. Kalteng

Telah melaksanakan tugas perjalanan dinas pada tanggal 30 Nopember s/d

2 Desember 2022, dalam rangka Monitoring Penyelenggaraan Pemerintah Desa ke
Kab. Pulang Pisau dengan menggunakan Kendaraan Pribadi Nomor KH 1081 TF
(STNK terlampir).

Palangka Raya, 5 Desember 2022

Mengetahui, Pelaksana :
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

BERNIE SAPUTRA, S.IP., MA

NIP. 19880606 200701 1 002
ARYAWAN,S.IP.,M.IP
NIP. 19700514 200604 1 010