Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

MODEL N.1
KANTOR DESA / KELURAHAN : .............................
KECAMATAN : .............................
KABUPATEN / KOTA : .............................

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ....................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................
....................................................
9. Status Perkawinan,
a. Laki – laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke..... : ....................................................
b. Perempuan : Perawan atau janda : ....................................................
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ....................................................

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : ....................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
Kewarganegaraan : ....................................................
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : ....................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
Kewarganegaraan : ....................................................
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
.................,................20..
Kepala Desa / Lurah

*) nama terang .............................. *)

 Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan ............................................20...

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Mulak Ulu
Di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : ....................................................
Calon istri : ....................................................
Mas Kawin : ....................................................
Hari /Tanggal/Jam : ....................................................
Tempat akad nikah : ....................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)

2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)

3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi

4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah

5 Fotokopi Kartu Keluarga

6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru

7. ....................................................
8 ....................................................
9. ....................................................
10. ....................................................
11. ....................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal .............................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

Hendri Suherman,S.Ag. .............................

Nip. 1920519200003001
 Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ....................................................
2. Bin : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : ....................................................
2. Bin : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

.................,................20..

Calon Suami Calon Istri

............................. ............................
 Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................

2. Bin : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraaan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................

2. Binti : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraaan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : ....................................................
2. Bin : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraaan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ....................................................
2. Bin : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraaan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapa pun dan untuk dipergunakan
seperlunya.

.................,................20..

Ayah Ibu

.......................... ..........................
 Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

MODEL N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN / KOTA : .........................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................

2. Bin / Binti : ....................................................`
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : ....................................................

Di : ....................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri *) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................

2. Bin / Binti : ....................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................
6. Agama : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
8. Alamat : ....................................................
....................................................

Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

...........,................20..
Kepala Desa / Lurah

............................**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang