LAPORAN KASUS KECIL

ASUHAN GIZI PADA KASUS KISTOMA OVARI DAN

TERPASANG DJ STENT DI BANGSAL BOUGENVILLE
RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun Oleh :

DEVI SINTIA SIMANJUNTAK

(NIM. 19120015)

PROGRAM STUDI GIZI PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KECIL

ASUHAN GIZI PADA KASUS KISTOMA OVARI DAN
TERPASANG DJ STENT DI BANGSAL BOUGENVILLE
RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun Oleh :

DEVI SINTIA SIMANJUNTAK

(NIM. 19120015)

Diterima dan disahkan pada tanggal ….. Desember 2022

Mengetahui,
Kepala Instalasi Gizi Supervisor

(Farida Ika Prianigsih, AMG) (Dr. Fery Lusviana W., MPH., RD.)
NIP. 19850429 201001 2 037 NIK.450410001
 HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN GIZI PADA KASUS KISTOMA OVARI DAN

TERPASANG DJ STENT DI BANGSAL BOUGENVILLE
RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun Oleh :

DEVI SINTIA SIMANJUNTAK

(NIM. 19120015)

Diterima dan disahkan pada tanggal ….. Desember 2022

Pembimbing Lahan

(Niken Yuyun Marlina, A.Md.Gz)

NIP. 19960325 202012 2 024
 BAB I. PENDAHULUAN
A. SKRINING

Formulir Skrining Gizi Dewasa

Nama : Ny. AD
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 00224472
Tanggal Lahir : 7 Agustus 1973
Tanggal Skrining : 7 Desember 2022
SKRINING MALNUTRISI
MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
Parameter Standar
No. Skor
Pertanyaan Kriteria Skor
1 Apakah pasien Tidak 0 0
mengalami penurunan Tidak Yakin 2
berat badan yang tidak Ya. Jika ‘Ya’,
direncanakan? berapa kilogram
penurunannya?
a. 1-5 kg 1
a. 6-10 kg 2
b. 11-15 kg 3
c. 15 kg 4
d. Ragu 2
2 Apakah anda mengalami Tidak 0 0
asupan makan (< ¾ Ya 1
porsi) karena penurunan
nafsu makan atau karena
tidak bisa/sulit
mengunyah dan
menelan?
Jumlah Skor 0
3-5 Resiko Tinggi
2 Resiko Sedang
0-1 Resiko Rendah
Kesimpulan
Berdasarkan skrining lewat form skrining MST (Malnutrition Screening Tool),
hasil skor adalah 0 dan pasien masuk dalam resiko rendah malnutrisi.
B. ASSESSMEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AD
No. Rekam Medis : 00224472
Ruang : Bougenville, kamar no. 02-05
Tanggal Masuk : 5 Desember 2022
Tanggal Kasus : 7 Desember 2022
Diagnosis Medis : Kistoma Ovari, terpasang DJ stent 27/10/2022

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga,
dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 49 thn 3 bln
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik Jawa
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
(bisa membaca atau tidak)
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SLTP
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Sebagai seorang istri dan ibu
(sebagai kepala keluarga/ dari 2 anak
istri/anak/cucu, dll.)
CH- Merokok Tidak
1.1.10 (ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)
CH- Keterbatasan fisik Tidak ada
1.1.11 (misalnya apakah ada gang-
guan pendengaran/pengli-
hatan/dll.)
CH- Mobilitas Dapat berjalan sendiri
1.1.12 (bed rest/kursi roda.bisa ber-
jalan sendiri, dll.)

Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:

Berdasarkan data riwayat personal, pasien merupakan seorang perempuan yang
berumur 49 tahun yang berasal dari suku Jawa. Pasien dapat membaca dengan
pendidikan terakhirnya yaitu SLTP. Peran pasien dalam keluarga adalah seba-
gai seorang istri dan ibu rumah tangga. Pasien dapat berjalan sendiri tanpa
dibantu.

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Cemas rencana operasi, pegal,
Keluhan utama pasien/klien
tidak lemas, nyeri perut hingga
yang berkaitan dengan gizi
pinggul.
CH-2.1
Riwayat Penyakit Sekarang Kista dan gangguan pada ginjal
Riwayat Penyakit Dahulu Anemia dan thypoid
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan (tuliskan di hasil apabila ada)

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah di- Terpasang DJ stent pada tanggal
lakukan 27/10/2022.
(chemotherapy, dialysis, peng- Obat : Fleet enema, cefotaxime
CH-2.2.1
gunaan ventilator/oksigen, radi- 190, asam traneksamat, ketorolac
asi, obat-obatan untuk terapi 30 mg.
dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran -
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi -
terminal atau mengancam jiwa)

Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :

Beradasarkan data riwayat medis/kesehatan, pasien mengalami cemas saat ren-
cana operasi, pegal, nyeri pada perut hinggal pinggul. Riwayat penyakit
sekarang pada pasien yaitu kista dan gangguan pada ginjal. Pasien pernah
terkena anemia serta thypoid pada tahun 2010 dan pernah melakukan transfusi
darah pada tahun 2012. Pasien melakukan pemasangan DJ stent pada tanggal
27/10/2022. Pasien mengonsumsi obat fleet enema, cefotaxime 190, asam
traneksamat, ketorolac 30 mg.

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan Menengah kebawah
keluarga Pasien mempunyai 2 anak yang
berusia 27 tahun dan 17 tahun
(tuliskan berapa penghasilan kelu- yang masih berada dibangku ke-
CH-3.1.1
arga/bulan, apakah sekiranya las 2 SMA.
cukup untuk makan 1 keluarga,
apakah ada pengalihan uang
makan untuk kebutuhan lain?)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup Tinggal bersama keluarga (rumah
dihuni 3 orang)
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada) Tidak ada
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan BPJS PBI
(bila ada)

(apakah ada asuransi kesehatan?

Apakah tergabung dalam komuni-
tas kesehatan atau komunitas
soasial? apakah keluarga peduli
dengan kesehatan?apakah ada
pengasuh bila anak/lansia)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah Pedesaan

(perkotaan/pedesaan/pencahayaan
dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Ibu Rumah Tangga
CH-3.1.7 Agama Islam
 CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir (bila ada) Tidak ada

(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari (bila ada) -

(apakah ada tekanan mental, ter-

masuk kategori rendah/sedang/
tinggi)
Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:
Berdasarkan data riwayat sosial, pasien tinggal bersama 2 anggota keluarganya
dengan 1 anak masih menduduki bangku kelas 2 SMA dan pekerjaan pasien se-
bagai seorang ibu rumah tangga, pasien beragama Islam. Pasien tinggal di
daerah pedesaan dan pasien mendapatkan dukungan kesehatan berupa BPJS
dari pemerintah.

BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet : Rumah Sakit
Tanggal : 7/12/2022
Diet RS : Diet TKTP/Biasa/Oral
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(kcal) (g) (g) (g)
Asupan Oral 1.611,4 69,4 57,5 203,2
Kebutuhan
(comparative 2.125,79 100 48,27 334,50
standart)
% Asupan 75,80% 63,4% 119,1% 60,74%
Keterangan Kurang Kurang Lebih Kurang
Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi
Berdasarkan riwayat asupan makanan dan zat gizi, hasil recall 24 jam
menunjukan asupan energi, protein, dan karbohidrat dalam kategori kurang,
sedangkan lemak dalam kategori lebih karena asupannya >110%.

Klasifikasi Asupan Berdasarkan AKG

 Lebih > 110% AKG

Baik 80 – 110 % AKG

Kurang < 80% AKG

(Sumber : WNPG, 2004)

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet (Tambah Perhitungan FFQ)
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet
masalalu yang dijalani atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima,
serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet (ri- Frekuensi makan 2 kali/hari
wayat pola makan Nasi 2 x/hr, @½ ctg
selama 1 bulan ter- Kentang 1x/mg, @1 bj sdg, direbus
akhir) Singkong 2x/mg, @1 bj sdg, direbus
Mie kering instan 1x/mg, @1 piring, direbus

Lauk hewani :
Daging ayam 1x/mg, @ 1 ptg kecil, digoreng
Telur 2 x/mg, @1 btr, digoreng atau direbus
Ikan 1x/bln, @1 ptg sdg, digoreng

Lauk nabati :
Tempe 7 x/mg, @1 papan bsr, digoreng atau
dibacem
Tahu 7 x/mg, @1 ptg bsr, digoreng atau
dibacem
Kacang hijau 1/bln, @1 mangkok kecil, dibuat
bubur

Sayur
Sop 1x/bln @1 sdk syr
Bayam, 2x/mg, @1 sdk syr, bening
Kangkung 2x/mg, @1 sdk syr, tumis
Daun singkong 2x/mg, @1 sdk syr, direbus
Daun pepaya 2x/mg, @1 sdk syr, dioseng

Buah
 Pepaya 1 x/mg

Minuman
Kopi 5-6 x/mg, @320ml
Air putih 6x/hr @320ml
Susu 1x/mg @320ml

Snack
Roti 2x/mg
Biskuit 2x/mg

Hasil FFQ selama 1 bulan : Rumah

Tanggal : 7/12/2022
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(kcal) (g) (g) (g)
Jumlah 1.611,4 69,4 57,5 203,2
Kecukupan (AKG
2.125,79 100 48,27 334,50
2019)
% Asupan 75,80% 63,4% 119,1% 60,74%
Keterangan Kurang Kurang Lebih Kurang
Kesimpulan Riwayat Diet
Berdasarkan data riwayat diet pasien sebelum masuk rumah sakit, pasien
makan 2 kali sehari. Lauk hewani, lauk nabati, dan buah yang dikonsumsi
masih kurang bervariasi, sedangkan pada jenis sayuran dengan cara pe-
masakannya sudah cukup bervariasi. Pasien sering mengkonsumsi kopi dan ku-
rang minum air putih. Pasien suka mengonsumsi jajanan roti dan biskuit.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Pernah mendapatkan preskripsi diet di Tidak pernah
masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling Belum pernah
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan Belum Pernah
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Tidak ada
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan Udang

Kesimpulan Pengalaman Diet:

Berdasarkan data pengalaman diet, pasien mempunyai intoleransi makanan ter-
hadap udang karena dapat menimbulkan nyeri pada perut. Pasien belum pernah
mendapatkan konseling diet sebelumnya.

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Seringnya makan di hala-
man depan rumah
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Terang, nyaman, dan luas
pencahayaan, temperature ru-
ang, kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman Pasien makan bersama
(pengaruh pengasuh atau te- keluarga
man dalam pemilihan
makanan, apakah sering dite-
mani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang -
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian -
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Beradasarkan data lingkungan makan, pasien sering makan di halaman rumah
sehingga suasananya lebih terang, nyaman, dan luas. Pasien biasa makan
bersama anggota keluarganya.

FH.2.1.4. Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH- Akses enteral Tidak ada
2.1.4.1 (nasoentric,oroentric, bedah
pada lambung/duodenum)
FH- Akses parenteral RL
2.1.4.2 (peripheral/central)
Kesimpulan Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral
Berdasarkan data pemberian makanan parenteral, pasien diberikan infus RL
yang berfungsi mempertahankan hidrasi pada pasien.
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila men-
gonsumsi obat)
 Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Fleet enema, cefo-
(sebutkan) taxime 190, asam
traneksamat, ke-
torolac 30 mg
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas -
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative -
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
Berdasarkan data penggunaan obat – obatan, penggunaan obat yang diresepkan
untuk pasien yaitu fleet enema untuk meringankan gangguan sembelit, cefo-
taxime untuk mengobati infeksi saluran kemih, asam traneksamat untuk
mencegah kehilangan darah berlebih, dan ketorolac untuk meredakan rasa ny-
eri.

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(apakah ada kepercayaan ten-

tang makanan tertentu, obsesi
pada makanan tertentu, obsesi
tentang berat badan, keper-
cayaan yang tidak ilmiah ten-
tang makanan, kesukaan pada
makanan tertentu saja, kesia-
pan untuk mengubah perilaku
yang berhubungan dengan
makanan)

FH 5 Perilaku Tidak ada

(kebiasaan makan berlebihan,
kebiasaan memuntahkan kem-
 bali makanan, penggunaan
obat laxative, puasa berlebi-
han, olah raga berlebihan, per-
ilaku saat makan, durasi
makan terlalu lama/pendek)
Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Tidak terdapat data pengetahuan pasien terkait gizi.

FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai

Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi ak- Pasien menyiapkan makanan yang di-
ses makanan dan terkait suplai masak sendiri.
makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di komunitas/
lingkungan, ketersediaan
makanan dan yang aman
bersih dan sehat, akses dalam
menyiapkan makanan termasuk
fasilitas alat persiapan
makanan, alat penyimpanan
makanan, alat makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai

makanan/gizi
Berdasarkan data faktor yang mempengaruhi akses makanan, pasien biasa
makan makanan yang dimasak sendiri dan jarang membeli makanan di luar.

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Pasien tidur < 8 jam
Olahraga : jalan pagi, lari, dan
 (Kemampuan makan sendiri, selama 30menit dan lompat
kemampuan mempersiapkan skiping 2x/seminggu
makan sendiri, riwayat aktifi-
tas fisik, tipe aktifitas fisik,
frekuensi, durasi, intensitas,
lama menonton TV/HP/games,
ada tidaknya sedentary life
style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Berdasarkan data aktivitas fisik, pasien mempunyai jam tidur yang kurang ter-
atur dan kurang dari 8 jam. Pasien suka jalan pagi dan lari pagi disekitar kebun
selama 30 menit dan melakukan olahraga lompat skiping setiap 2 minggu
sekali.

FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi -

(persepsi pandangan pasien/klien

terhadap intervensi gizi dan
dampaknya pada kualitas kehidu-
pan)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Tidak terdapat data penilaian pasien terkait gizi.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan (sesuaikan data
yang diambil dengan keadaan klien, apabila tidak ada alat antropometri maka
boleh dengan estimasi/data terakhir)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Tinggi lutut (cm) TL : 40 cm
Tinggi Badan Estimasi
(Formula Chumlea
1985)
= (1,83 x Tinggi Lutut)
AD-1.1.1
– (0,24 x usia) + 84,88
= (1,83 x 40) – (0,24 x
49) + 84,88
= 146,32 cm
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) BB : 50kg
- Berat Badan Ideal (kg) BBI
= (tinggi badan – 100) –
10% (tinggi badan –
100
= (146,32 – 100) –
10%(146,32 – 100)
= 46,32 – 4,632
= 41,68 kg
AD-1.1.4  Perubahan Berat Badan  Terjadi peningkatan
berat badan 1 kg se-
(naik/turun, disengaja/tidak, hi- belum masuk RS.
tung dalam kilogram dan persen-
tase, berapa lama perubahan berat
badan tersebut terjadi)

AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh LLA : 25 cm

- Lingkar Lengan Atas (cm) %LLA
= (LILA aktual/LILA
standar x 100)
= 25/24,4 x 100
= 102,45 (Normal)
(Sumber : WHO-NCHS)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Berdasarkan hasil pengukuran antropometri, pasien memiliki estimasi tinggi
badan 146,32 cm dari pengukuran tinggi lutut yaitu 40 cm. Pada berat badan
aktual pasien 50kg dengan berat badan idealnya yaitu 41,68 kg. Pada lingkar
lengan atas pasien sebesar 25cm dan dari persentase LLA, status gizi pasien
masuk dalam kategori normal.

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

Tanggal : 5/12/2022
Pemeriksaan Satuan/ Hasil Interpretasi
urin/darah Nilai Normal
HB 12 mg/dL 11,4 mg/dL Rendah
Ureum 12 – 33 mg/dL 15 mg/dL Normal
Creatinin 0,6 – 1,1 mg/dL 0,68 mg/dL Normal
Kesimpulan Data Biokimia
Berdasarkan data biokimia, nilai haemoglobin pada pasien cukup rendah den-
gan hasil 11,4 mg/dL yang jika tidak ditangani dapat menimbulkan anemia.
Sedangkan pada hasil data ureum dan kreatinin pasien masuk dalam kategori
normal.

DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD)

PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan CM
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary SpO2 : 98%
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang -
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot, pe-
nampakan kuku/tangan, ada/
tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan -
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll.
)
PD-1.1.6 Kepala dan mata Pusing
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot, con-
junctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif -
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit -
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice), ter-
dapat luka, ulcer, gangren, dll)
PD-1.1.9 Vital sign Tekanan Darah : 131/81
 Tekanan darah (mmHg) mmHg
 Nadi (kali/menit) Nadi : 73 x/menit
 Suhu (0C) Suhu : 36,7ºC
 Respirasi (kali/menit) Respirasi : 20x/menit

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

 Berdasarkan data pemeriksaan fisik/klinis, pasien dalam keadaan compos men-
tis dan pasien merasakan pusing. Pada vital sign, pasien mempunyai tekanan
darah, denyut nadi, respirasi, dan saturasi oksigen yang normal.

C. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE (NI)
NI-3.1 Asupan cairan tidak adekuat yang berkaitan dengan pola kebiasaan
minum yang kurang baik yang ditandai dengan asupan cairan kurang dari 2L.
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi energi dan protein yang berkaitan den-
gan perubahan nilai laboratorium yang ditandai dengan Hb 11,4 mg/dL.

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

NB-1.5 Pola kebiasaan makan yang salah yang berkaitan dengan kurangnya
kesadaran tentang kesehatan ditandai dengan pola makan 2 kali sehari, ku-
rangnya konsumsi buah, suka konsumsi kopi 5-6 kali/minggu.

D. INTER-
 VENSI
I. PLANNING

PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI

(NUTRITION DELIVERY/ND)
1. Tujuan
 Memberi makanan seimbang sesuai dengan daya terima
pasien.
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat
untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
 Membantu meningkatkan energi dan protein untuk persiapan
operasi.

2. Prinsip/syarat Diet
1. Energi sesuai kebutuhan
2. Protein tinggi yaitu 2 g/kgBB
3. Lemak sedang yaitu 20% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat sesuai kebutuhan
5. Memberikan cairan sesuai kebutuhan

3. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Harris Benedict = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x usia)
= 665 + (9,6 x 50) + (1,8 x 146,32) – (4,7 x 49)
= 655 + 480 + 263,32 – 230,3
= 1.168,02
TEE = BMR x FS x FA
= 1.168,02 x 1,3 x 1,4
= 2.125,79 kkal
Protein = 2 g/kgBB
= 2 x 50 kkal
= 100 gr x 4 = 400 kkal
 Lemak = 20% dari TEE
= 20% x 2.172,51
= 434,50 kkal : 9 = 48,27 gr
Karbohidrat = TEE – Protein – Lemak
= 2.172,51 – 400 – 434,50
= 1.338,01 kkal : 4 = 334,50 gr

Cairan =
(Rumus Holiday Segar) BB = 50kg
BB 10kg (1) = 1.000cc
BB 10 kg (2) = 500cc
Sisa BB (30kg) = 20cc x 30kg = 600cc
Jumlah kebutuhan cairan sehari
1.000 + 500 + 600 = 2.100 cc = 2,1 L

4. Preskripsi Diet

NP – 1.1 Preskripsi Diet

Jenis Diet : TKTP 2.125,79 kkal

Bentuk Makanan : Biasa

Modifikasi Zat Gizi :-

Rute/cara pemberian : Oral

Jadwal Pemberian : 3 kali makanan utama, 2 kali selingan

RENCANA EDUKASI GIZI (E)

(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi

pengetahuan yang membantu pasien/klien mengelola atau
memodifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga
atau meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi Pasien dan keluarga mengerti dan menge-
tahui diet yang harus dijalani serta dapat
(misalnya untuk pencegahan, menerima makanan yang disediakan se-
managemen penyakit) lama dirawat di rumah sakit, terutama asu-
pan tinggi energi dan tinggi protein.
E-1.2 Prioritas modifikasi Memberikan makanan yang tinggi energi
dan tinggi protein.
(masalah utama
pasien/klien)

E-1.5 Rekomendasi modifikasi -

(penjelasan lebih banyak

tentang rekomendasi
preskripsi gizi)

E-1.6 Topik lain yang berkaitan Pengaruh banyaknya minum kopi dengan
(bila ada) anemia.

Waktu ±15 menit

Sasaran Pasien dan keluarga
Metode Ceramah dan tanya jawab
Alat bantu Leaflet diet TKTP dan food model
 RENCANA KONSELING GIZI (C)
KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Penetapan tujuan konseling Menjelaskan mengenai diet yang di-
jalankan pasien.
C-2.3 Monitoring kemandirian Pemantauan dilakukan pada konseling
berikutnya
C-2.4 Pemecahan masalah Memberikan makanan sesuai diet yang
diberikan terkait masalah penyakit pasien
C-2.5 Dukungan sosial Dukungan semangat dari keluarga
C-2.6 Manajemen stress Mendengarkan keluhan pasien
C-2.9 Mencegah relaps/kambuh Berkomitmen untuk menjalankan diet
yang diberikan
C-2.10 Reward Pujian
Waktu ±15 menit
Sasaran Pasien dan keluarga
C-2 Metode/Strategi Ceramah dan tanya jawab
Alat bantu Leaflet diet TKTP dan food model

RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)

(kegiatan dietisien melakukan konsultasi, rujukan atau

koordinasi pemberian asuhan gizi dengan tenaga
kesehatan/institusi/dietisieb lain yang dapat membantu dalam
merawat atau mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi)
KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain Koordinasi dengan dokter, perawat,
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang dan bagian laboratorium terkait hasil
dilakukan pemeriksaan biokimia dan fisik kli-
nis.
RC-2 Pemulangan pasien dan merujuk/transfer Berkunjung ke poli gizi untuk
pasien ke unit/institusi baru atau distisien mengevaluasi diet yang dijalankan
Lain

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target

FH Asupan Setiap hari Asupan makanan per oral

 Energi memenuhi >80% kebutuhan.
  Protein
 Lemak
 Karbohidrat
AD Berat Badan Seminggu sekali Normal
LILA
BD Hasil HB, ureum, Setiap bulan Normal
dan kreatinin
PD Tekanan Darah Setiap hari Normal
Nadi
Respirasi
SpO2
Suhu

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Kista ovarium adalah benjolan yang membesar pada ovarium. Benjolan
kista ini dapat diumpamakan seperti balon berisi cairan. Kista ini dapat dikatakan
adanya pertumbuhan sel-sel pada ovarium yang bersifat jinak. Namun, tidak
menutup kemungkinan kista tersebut berkembang menjadi ganas. Kista ovarium
neoplastik yang mengarah ke keganasan disebut sebagai kanker ovarium.
Keganasan adalah hal yang umum dikhawatirkan pasien dengan kista ovarium
karena kanker ovarium ganas dapat mengakibatkan kematian (Savitri, 2020).
Salah satu cara, mengatasi kista ovarium yaitu dengan penatalaksanaan
gizi. Penatalaksanaan gizi diperlukan untuk mendukung proses pemulihan pasien
sehingga pasien layak dioperasi. Dilakukan monitoring dan evaluasi asupan,
antropometri serta parameter laboratorium untuk menilai kemajuan dari intervensi
medis dan intervensi gizi yang telah diberikan. Edukasi gizi kepada pasien dan
keluarga mengenai jenis, komposisi dan manfaat makanan untuk proses perbaikan
penyakit menyebabkan kondisi dan status gizi pasien menjadi semakin baik
(Karim, 2018).
Salah satu penatalaksanaan gizi adalah dengan menjalankan diet. Pasien
menjalankan diet TKTP yaitu diet yang mengandung energi dan protein diatas
kebutuhan normal. Diet diberikan dalam bengtuk makanan biasa ditambah sumber
protein tinggi atau minuman Enteral Energi Tinggi Protein Tinggi. Diet ini
diberikan pada pasien yang dapat menerima makanan lengkap (Alamtsier, 2010).
 BAB III PEMBAHASAN KASUS
Ny. AD merupakan pasien rawat inap RSUD Kabupaten Sukoharjo yang
berusia 49 tahun. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 5 Desember 2022
dengan diagnosis medis Kistoma Ovarium dan DJ Stent dan telah melakukan
pemasangan DJ stent pada tanggal 27 Oktober 2022.
A. Assesmen
 Data Personal
Keluhan yang dialami pasien yaitu cemas rencana operasi, pegal,
tidak lemas, nyeri perut hingga pinggul. Mempunyai riwayat penyakit
kista dan gangguan pada ginjal serta pernah mengalami anemia dan tipes
pada tahun 2010 serta melakukan transfusi darah pada tahun 2012.
 Riwayat Makan
Pada saat sebelum masuk rumah sakit, pola makan pasien cukup
kurang bervariasi dan pasien suka banyak mengonsumsi kopi daripada air
putih. Pada hasil recall 24 jam menunjukan asupan energi dengan hasil
75,80%, protein 63,4%, dan karbohidrat dengan hasil 60,74% masuk
dalam kategori kurang, sedangkan lemak dengan hasil 119,1% masuk
dalam kategori lebih karena asupannya >110%. Sebelum masuk rumah
sakit, pasien mengonsumsi makanan 2 kali sehari dengan porsi kecil.
Pasien sering mengonsumsi lauk nabati berupa tahu dan tempe, sedangkan
yang paling jarang dikonsumsi adalah buah. Pasien juga sangat senang
mengonsumsi kopi.
 Antropometri
Pada data antropometri, status gizi pasien yang dihitung
berdasarkan persen LILA masuk dalam kategori normal dengan hasil
102,45%.
 Biokimia
Pada data biokimia, hasil HB pasien cukup rendah yang ditandai
dengan hasil lab 11,4 mg/dL. Penyebab HB pada pasien rendah karena
pasien mengidap penyakit kista ovarium dan pasien suka meminum kopi
hingga menghambat penyerapan zat besi dalam tubuh. Pada hasil ureum
dan kreatinin pasien, masuk dalam kategori normal.
 Pemeriksaan Fisik Klinis
Pasien dalam keadaan sadar dan tidak terlihat lemas, pasien kadang
merasakan pusing. Hasil pemeriksaan vital sign pasien masuk dalam kate-
gori normal dengan hasil tekanan darah 131/81 mmHg, nadi 73 x/menit,
suhu 36,7ºC, dan respirasi 20x/menit.
B. Diagnosis
Berdasarkan data assessment, didapatkan diagnosis gizi yaitu :
 NI-3.1 Asupan cairan tidak adekuat yang berkaitan dengan pola kebi-
asaan minum yang kurang baik yang ditandai dengan asupan cairan
kurang dari 2L.
 NI-5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi energi dan protein yang berkai-
tan dengan perubahan nilai laboratorium yang ditandai dengan Hb
11,4 mg/dL.
 NB-1.5 Pola kebiasaan makan yang salah yang berkaitan dengan ku-
rangnya kesadaran tentang kesehatan ditandai dengan pola makan 2
kali sehari, kurangnya konsumsi buah, suka konsumsi kopi 5-6 kali/
minggu.
C. Intervensi
Berdasarkan prinsip dan syarat didapatkan perhitungan kebutuhan
pasien dalam sehari untuk memenuhi tujuan yaitu energi sebesar 2.125,79
kkal, protein sebesar 100 gr, lemak sebesar 48,27 gr, dan karbohidrat
334,50 gr.
 Diet yang diberikan ke pasien adalah diet TKTP dengan bentuk
makanan biasa dan diberikan melalui oral. Diet ini diberikan dengan tu-
juan memberi makanan seimbang sesuai dengan daya terima pasien,
memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah
dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh, membantu meningkatkan
energi dan protein untuk persiapan operasi.
D. Monitoring dan Evaluasi
Pada monitoring dan evaluasi, untuk riwayat makan dengan kom-
ponen asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat targetnya adalah asu-
pan makanan per oral memenuhi >80% kebutuhan. Untuk pengukuran
antropometri, komponen yang diukur yaitu berat badan dan LILA dengan
target berat badan dan LILA normal. Untuk data biokimia, komponen
yang diukur adalah HB, ureum, kreatinin dengan target nilainya normal.
Untuk data fisik/klinis, komponen yang diukur adalah tekanan darah, nadi,
respirasi, SpO2, dan suhu dengan target semua nilainya normal.
 BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
 Assesmen
Didapatkan hasil recall 24 jam energi, lemak, dan karbohidrat dalam
kategori normal, sedangkan protein dalam kategori lebih. Hasil
%LILA yaitu 102,45 yang termasuk dalam gizi normal menurut klasi-
fikasi WHO-NCHS.
 Diagnosis
NI-3.1 Asupan cairan tidak adekuat yang berkaitan dengan pola kebi-
asaan minum yang kurang baik yang ditandai dengan asupan cairan
kurang dari 2L.
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi energi dan protein yang berkai-
tan dengan perubahan nilai laboratorium yang ditandai dengan Hb
11,4 mg/dL.
NB-1.5 Pola kebiasaan makan yang salah yang berkaitan dengan ku-
rangnya kesadaran tentang kesehatan ditandai dengan pola makan 2
kali sehari, kurangnya konsumsi buah, suka konsumsi kopi 5-6 kali/
minggu.
 Intervensi
Rekomendasi diet yang diberikan pada pasien adalah diet TKTP den-
gan 2.172,51 kkal, bentuk makanannya adalah biasa dengan cara pem-
berian oral.
 Monitoring dan Evaluasi
Pada monev, dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga serta di-
lakukan monitoring asupan, berat badan, LILA, hasil laboratorium
(HB, ureum, kreatinin), SpO2, dan hasil vital sign (tekanan darah,
nadi, respirasi, dan suhu).
B. Saran
 Disarankan untuk pasien menjalankan diet yang direkomendasikan un-
utk mempertahankan Kesehatan pasien.
 Disarankan keluarga memberikan motivasi pada pasien dalam men-
jalankan diet dan untuk meningkatkan asupan sehingga kondisi pasien
stabil.
 DAFTAR PUSTAKA

Alamtsier, S., 2010. PENUNTUUN DIET. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.
Dani, M., 2017. Penatalaksanaan Terapi Diit pada Pasien Dengue Hemoragic
Karim, C, Rahma, dkk, 2018, EDUKASI GIZI SEBAGAI SALAH SATU
MODALITAS TERAPI MEMPENGARUHI SURVIVAL RATE
PASIEN DENGAN NEOPLASMA OVARIUM KISTIK, Indonesian
Journal of Clinical Nutrition Physician, 1(1), 10-17.
Savitri, P, R, S, S, dkk, 2020, KARAKTERISTIK PENDERITA KISTA
OVARIUM DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR PERIODE 1 JANUARI SAMPAI 30 JUNI 2018, JURNAL
MEDIKA UDAYANA, 9(3).
 LAMPIRAN

Formulir Skrining Gizi Dewasa

Nama : Ny. AD
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 00224472
Tanggal Lahir : 7 Agustus 1973
Tanggal Skrining : 7 Desember 2022
SKRINING MALNUTRISI
MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
Parameter Standar
No. Skor
Pertanyaan Kriteria Skor
1 Apakah pasien Tidak 0 0
mengalami penurunan Tidak Yakin 2
berat badan yang tidak Ya. Jika ‘Ya’,
direncanakan? berapa kilogram
penurunannya?
b. 1-5 kg 1
e. 6-10 kg 2
f. 11-15 kg 3
g. 15 kg 4
h. Ragu 2
2 Apakah anda mengalami Tidak 0 0
asupan makan (< ¾ Ya 1
porsi) karena penurunan
nafsu makan atau karena
tidak bisa/sulit
mengunyah dan
menelan?
Jumlah Skor 0
3–5 Resiko Tinggi
2 Resiko Sedang
0–1 Resiko Rendah
Kesimpulan
Berdasarkan skrining lewat form skrining MST (Malnutrition Screening Tool),
hasil skor adalah 0 dan pasien masuk dalam resiko rendah malnutrisi.
 Perhitungan Nutrisurvey Recall 24 Jam
Nama
Waktu Bahan Gram E P L KH
Makanan
Makan Nasi putih Nasi 100 130 2,4 0,2 28,6
Malam Fillet ikan Nila 50 48 10 0,9 0
(6/12/2022) bb tiram Minyak
5 43,1 0 5 0
Kecap 2 1,2 0,2 0 0,1
Fish roll Tuna 40 20 2,8 0,8 0
Tepung
10 38,1 0 0 9,1
tapioka
Tempe bb Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
tiram Minyak 5 43,1 0 5 0
Kecap 2 1,2 0,2 0 0,1
Orakarik Buncis 40 14 0,8 0,1 3,2
Wortel 38 13,7 0,4 0,2 3
Minyak 2 17,2 0 2 0
Makan Pagi Nasi putih Nasi 100 130 2,4 0,2 28,6
(7/12/2022) Bakso Tuna
40 20 2,8 0,8 0
rambutan
Tepung
10 38,1 0 0 9,1
tapioka
Tahu bb Tahu
50 38 4,1 2,4 0,9
semur
Minyak 5 43,1 0 5 0
Kecap 2 1,2 0,2 0 0,1
Tumis : Buncis
buncis, 40 14,0 0,8 0,1 3,2
wortel
Wortel 38 13,7 0,4 0,2 3,0
Minyak 2 17,2 0 2 0
Teh The 240 119,9 0 0 24
Snack Carang Roti tawar 20 54,8 1,8 0,6 10,4
(7/12/2022) gesing Telur ayam 4 6,2 0,5 0,4 0
Pisang
45 52,2 0,4 0,1 14
kepok
Santan 5 3,5 0 0,3 0,2
Gula pasir 5 19,3 0 0 5
Makan Nasi putih Nasi 100 130 2,4 0,2 28,6
Siang Galantin Galantin 122
(7/12/2022) 50 10 7,1 3,8
Telur bb Telur ayam
56 86,9 7,1 5,9 0,6
tomat
Minyak 5 43,1 0 5 0
Tomat 2 0,4 0 0 0,1
Tempe bb Tempe
50 99,5 9,5 3,8 8,5
tomat
Minyak 5 43,1 0 5 0
Tomat 2 0,4 0 0 0,1
Timlo Wortel 74 26,7 0,7 0,4 5,8
Soon 5 19 0 0 4,6
Asupan oral 1.611,4 69,4 57,5 203,2
Kebutuhan (comparative standart) 2.125,79 100 48,27 334,50
% Asupan 75,80% 63,4% 119,1% 60,74%
Keterangan Kurang Kurang Lebih Kurang
Nama : Ny. AD Umur : 49 thn
Frekuensi Konsumsi
No (Skor Konsumsi Pangan)
Bahan Makanan Cara Pengolahan URT
. Gram/
Hr Mgg Bln E P L KH
hr
A. Makanan Pokok
1. Nasi ½ ctg 2x 100 130 2,4 0,2 28,6
2. Kentang Rebus Sedang 1x 14,28 13,3 0,3 0 3,1
3. Mie Kering “instan” Rebus 1 bungkus 1x 12,14 46,1
4. Singkong Rebus 1 ptg besar 2x 28,57 37,4 6,6 0,1 9,1
B. Lauk Hewani
Daging Ayam Goreng, dimasak 1 ptg kecil
5. 1x 5,71 16,3 1,5 1,1 0
kecap
Ikan Segar Goreng 1 ikan utuh
6. 1x 4 3,4 0,6 0,1 0
sedang
7. Telur Ayam Rebus, ceplok 1 butir 2x 14,28 22,2 1,8 1,5 0,2
C. Lauk Nabati
8. Tempe Goreng, bacem 1 ptg bsr 1x 50 99,5 9,5 3,8 8,5
9. Tahu Goreng, bacem 1 ptg bsr 1x 80 60,8 6,5 3,8 1,5
10. Kacang Hijau Bubur 1 mangkok
1x 3,33 3,9 0,3 0 0,7
kecil
D. Sayuran
11. Bayam Bening 2 sdk syr 2x 4,28 1,6 0,2 0 0,3
12. Kangkung Tumis 1 sdk syr 2x 5,71 0,9 0,1 0 0,1
13. Daun Singkong Rebus 1 sdk syr 2x 5,71 2,1 0,2 0 0,4
14. Daun Pepaya Oseng 1 sdk syr 2x 5,71 2,2 0 0 0,6
15. Sop Sop 2 sdk syr 1x 2 2,1 0 0,1 0,2
E. Buah – Buahan
16. Pepaya 1 buah sdg 1x 15,71 6,1 0,1 0 1,5
F. Lainnya
17. Kopi 1 gls bsr 5-6x 274,28 979,1 4,4 0 247,6
18. Susu 1 gls bsr 1x 45,71 146,3 3,6 4 24,9
19. Air Putih 1 gls bsr 6 1.920 0 0 0 0
20. Roti 1 bks roti 2x 18,57 50,9 1,6 0,6 9,6
21. Biskuit 1 bks 2x 125 87,5 1,3 1,9 15
Jumlah 1.711,6 35,6 19 358,5
Kecukupan 2150 60 60 340
% Asupan 79,60% 59,33% 31,66% 105,44%
Keterangan Kurang Kurang Kurang Lebih
 FORMULIR VISUAL COMSTOCK
Nama Pasien : Ny. AD Kamar : Bougenville 02-05
Diet : TKTP Tgl : 7/12/2022
% Sisa Makanan
0% 25% 50% 75% 95% 100%

Waktu makan Jenis makanan

Makanan Pokok 
Lauk hewani 
Malam Lauk nabati 
(06/12/2022)
Sayur 
Buah - - - - - -
Makanan pokok 
Lauk Hewani 
Pagi Lauk Nabati 
(07/12/2022)
Sayur 
Buah - - - - - -

Selingan Pagi

(07/12/2022)
Makanan pokok 
Lauk Hewani 
Siang Lauk Nabati 
(07/12/2022)
Sayur 
Buah - - - - - -

Keterangan : Habis Tidak Habis

Peneliti

(Devi S. Simanjuntak)