PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIBELA
Jl. Sibela Timur 1 No. 1, Perumnas Mojosongo, Telp. (0271) 854252
Email : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA 57127

GASKA
SURAT PERJANJIAN KERJA
Nomor :

Pada hari ini Selasa, Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (01-03-2022) bertempat di Puskesmas Sibela Dinas Kesehatan Kota Surakarta,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : dr. HARYANTI KATRINI MULYANINGRUM
NIP : 19800408 201101 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibela Dinas Kesehatan Kota
Surakarta
Alamat : Jl. Sibela Timur 1 No. 1 Mojosongo Jebres Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sibela Dinas Kesehatan
Kota Surakarta selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pengadaan Jasa Tenaga
Kerja dengan Perjanjian Kerja, berdasarkan Peraturan Walikota Nomor 37 Tahun
2021 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
Surakarta Tahun Anggaran 2022, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : TIEN ELLITA ENDAH PUSPITASARI

Tempat / Tgl Lahir : Surakarta, 22 Agustus 1996
Pendidikan :
Alamat : Sendang Mulyo 01/08 Banjarsari Banjarsari Surakarta
NIK KTP : 3372056208960002
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu Perjanjian Kerja dalam
rangka pelaksanaan kegiatan Pengadaan Jasa Tenaga Kerja dengan Perjanjian
Kerja dengan ketentuan dan syarat–syarat sebagaimana tercantum dalam pasal –
pasal sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Perjanjian Kerja ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi PARA PIHAK sesuai
kedudukan dan kewenangan masing-masing.
(2) Perjanjian Kerja ini bertujuan untuk memberikan kepastian hukum bagi TKPK
dalam menjalankan tugas pada waktu tertentu yang terhitung sejak
penandatangan surat perjanjian.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang diatur dalam Perjanjian Kerja ini meliputi:

(a) Hubungan Kerja,
(b) Dasar Pelaksanaan;
(c) Jangka Waktu;
(d) Cara Kerja;
(e) Besaran Upah dan Cara Pembayaran;
(f) Jam Kerja;
(g) Hak dan Kewajiban;
(h) Larangan;
(i) Pemutusan Hubungan Kerja;
(j) Pengakhiran Perjanjian.

PASAL 3
HUBUNGAN KERJA

(1) PIHAK KESATU memberikan tugas pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA setuju dan menerima tugas tersebut untuk melaksanakan pekerjaan
sebagai Tenaga Asisten Apoteker pada Puskesmas Sibela Dinas Kesehatan Kota
Surakarta;
(2) Uraian tugas pekerjaan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
akan diatur lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta.

PASAL 4
DASAR PELAKSANAAN

Pelaksanaan Surat Perjanjian Kerja ini didasarkan pada :

a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
b. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Surakarta Tahun 2022;
c. Peraturan Walikota Surakarta Nomor 3.1 Tahun 2020 tentang Remunerasi Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Kota
Surakarta;
d. Peraturan Walikota Nomor 35 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surakarta Tahun Anggaran 2022;
e. Peraturan Walikota Surakarta Nomor 37 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pengadaan Jasa Tenaga Kerja dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah
Kota Surakarta;
f. Keputusan Gubernur Jawa Tengah No.561/37 tentang Penetapan Upah Minimum
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 di 35 ( tiga puluh lima ) Kabupaten / Kota di
Provinsi Jawa Tengah;
g. Keputusan Walikota Surakarta Nomor 050/60 Tahun 2021 tentang Standar Harga
Satuan Tahun Anggaran 2022;
h. Keputusan Walikota Surakarta Nomor. 800.1/97.1 Tahun 2021 Tentang Kebutuhan
Jumlah dan Jenis Jabatan Aparatur Sipil Negara Berdasarkan Analisis Jabatan
dan Analisis Beban Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Surakarta.
i. Petunjuk-petunjuk dari PIHAK KESATU untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan

PASAL 5
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian Kerja ini berlaku untuk jangka waktu terhitung mulai Tanggal 1 Maret
2022 sampai dengan 31 Desember 2022, dan akan dilaksanakan evaluasi tiap
triwulan.
(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerja
ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK KESATU.
(3) Apabila berdasarkan kebutuhan PIHAK KESATU, Perjanjian Kerja ini tidak akan
diperpanjang jangka waktunya, maka PIHAK KESATU berkewajiban
memberitahukan hal tersebut pada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari sebelum Surat Perjanjian Kerja ini berakhir.
(4) Setelah berakhirnya jangka waktu tersebut dalam pekerjaan masih belum selesai,
maka kedua belah pihak dapat membuat addendum perjanjian secara tertulis.

PASAL 6
CARA KERJA

PIHAK KESATU akan memberikan pengarahan perihal cara kerja sebelum PIHAK
KEDUA memulai pekerjaan.
Uraian tugas Tenaga Asisten Apoteker sebagai berikut :
(a) Mengumpulkan data maupun literatur kefarmasian
(b) Menimbang dan atau mengukur bahan baku dalam rangka produksi kesediaan
farmasi non steril
(c) Menyusun draft berita acara penerimaan perbekalan farmasi
(d) Menyusun draft laporan penyimpanan perbekalan farmasi
(e) Perhitungan harga obat dalam rangka dispensing resep individual
(f) Menyusun draft laporan kegiatan
(g) Menyusun laporan pelaksanaan tugas
(h) Melaksanakan tugas lain yang di berikan oleh Atasan / Pimpinan

PASAL 7
BESARAN UPAH DAN CARA PEMBAYARANNYA

(1) PIHAK KESATU akan memberikan upah kepada PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar sebesar Rp. 2.200.000,-
(Dua juta dua ratus ribu rupiah) per bulan sudah termasuk pajak yang berlaku,
yang dibebankan pada anggaran kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Tahun
Anggaran 2022 dengan kode / sub kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD dan kode rekening 1.02.01.2.10.01
(3) Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (1) dibayarkan selama 10 (sepuluh)
bulan yang diserahkan setiap awal bulan berikutnya setelah PIHAK KEDUA
memenuhi kewajibannya.
(4) Pembayaran untuk Bulan Desember Tahun 2022 dilaksanakan pada Bulan
Desember 2022 dengan ketentuan pekerjaan tetap dikerjakan sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian Kerja ini.
(5) PIHAK KEDUA juga berhak atas upah ke 13 (tiga belas) sebesar gaji setiap
bulan.

PASAL 8
JAM KERJA

(1) Jam kerja PIHAK KEDUA Paling sedikit 37,5 (tiga puluh tujuh setengah) jam
dalam 1 (satu) minggu.
(2) Jam kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh PIHAK
KESATU.

PASAL 9
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima upah bulanan;
b. Menerima upah bulan ketiga belas;
c. Mendapatkan program jaminan social; dan
d. Mendapatkan cuti (sakit, bersalin dan karena alasan tertentu) atas persetujuan
PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Membuat laporan kinerja TKPK;
b. Mentaati jam kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Mentaati peraturan disiplin, tata tertib dan semua ketentuan yang berlaku di
Dinas Kesehatan Kota Surakarta;
d. Melaksanakan perintah atasan sesuai ketentuan yang berlaku;
e. Mentaati Perjanjian Kerja yang telah disepakati oleh para pihak;
f. Mentaati Peraturan Perundang-undangan.

PASAL 10
LARANGAN

(1) PIHAK KEDUA dilarang :

a. Berbuat/ berperilaku yang dapat menghambat jalannya kegiatan Dinas
Kesehatan Kota Surakarta;
b. Melakukan perbuatan-perbuatan pidana atau perdata sehingga merugikan
Pemerintah Kota Surakarta;
c. Berbuat yang akibatnya dapat mencemarkan nama baik Dinas Kesehatan
Kota Surakarta, baik di lingkungan kantor maupun di luar lingkungan kantor;
d. Membawa senjata api, senjata tajam, bahan peledak dan obat-obatan terlarang
pada waktu masuk/ keluar Kantor kecuali karena tugas pekerjaannya.
(2) PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengalihkan tugas dan tanggung jawab
kepada pihak lain tanpa persetujuan PIHAK KESATU.
(3) Selama Surat Perjanjian Kerja ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak akan
mengadakan ikatan kerja dengan pihak lain, baik langsung maupun tidak
langsung.

PASAL 11
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

PIHAK KESATU dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA apabila
PIHAK KEDUA :
a. Habis masa kontrak;
b. Formasi terisi dari ASN;
c. Penilaian kinerja kurang;
d. Penataan organisasi;
e. Meninggal dunia;
f. Mengundurkan diri;
g. Ketidakmampuan bekerja karena alasan kesehatan;
h. Mencapai batas usia 58 (lima puluh delapan) tahun;
i. Pelanggaran disiplin.
 PASAL 12
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Setiap saat hubungan kerja dapat diakhiri jika PIHAK KEDUA melangggar tata
tertib peraturan dan sistem kerja yang berlaku pada PIHAK KESATU dengan
peringatan terlebih dahulu baik secara lisan maupun tertulis.
(2) Pelanggaran yang dimaksud pada ayat (1) tersebut di atas adalah :
a. Tidak masuk kerja selama 2 hari kerja tanpa keterangan tertulis atau alasan
sah yang dapat dibenarkan oleh peraturan perundang–undangan;
b. Melakukan tindak yang melawan hukum;
c. Menyalahgunakan wewenang dan jabatan untuk kepentingan pribadi;
d. Melakukan perusakan dengan sengaja yang menimbulkan kerugian PIHAK
KESATU;
e. Melakukan hal-hal lain karena kecerobohannya yang mengakibatkan PIHAK
KESATU mengalami kerugian;
f. Melakukan keributan atau keonaran yang mengganggu suasana kerja di
lingkungan kerja;
g. Menghasut para pekerja lain untuk melakukan mogok kerja.

PASAL 13
KEADAAN DARURAT

Perjanjian kerja ini batal dengan sendirinya jika karena keadaan atau situasi yang
memaksa (Force majeur) seperti bencana alam, pemberontakan, perang, huru-hara,
kerusakan, peraturan pemerintah atau apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja ini
tidak mungkin lagi untuk diwujudkan.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat;
(2) Apabila dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
tercapai sepakat maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
permasalahan tersebut melalui prosedur hukum.
 PASAL 15
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli
dan tembusan bermaterai cukup dan berkekuatan hukum yang sama oleh masing-
masing pihak.

PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA KEPALA PUSKESMAS SIBELA
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKATA

TIEN ELLITA ENDAH PUSPITASARI dr. HARYANTI KATRINI MULYANINGRUM

Pembina
NIP. 19800408 201101 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SURAKATA

dr. SITI WAHYUNINGSIH, M.Kes., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19631004 198911 2 001
 SURAT PERNYATAAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TIEN ELLITA ENDAH PUSPITASARI
Tempat/ tgl lahir : Surakarta, 22 Agustus 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir :
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Sendang Mulyo 01/08 Banjarsari Banjarsari Surakarta
NIK KTP : 3372056208960002

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia menjadi Tenaga Kerja dengan Perjanjian Kerja di Dinas Kesehatan Kota
Surakarta
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas setiap saat sesuai dengan perintah
Dinas Kesehatan Kota Surakarta
3. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Surakarta dan segala perundang-undangan yang berlaku
4. Dalam menjalankan tugas senantiasa akan memperhatikan keselamatan kerja dan
berpedoman kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku
5. Dalam menjalankan tugas dinas sanggup menggunakan pakaian yang rapi dan
sopan
6. Bersedia untuk tidak bekerja rangkap pada instansi swasta maupun pemerintah
yang dapat mengakibatkan terganggunya kelancaran tugas
7. Bersedia menerima upah setiap bulannya sesuai dengan kemampuan keuangan
daerah
8. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara
9. Kesediaan dan kesanggupan untuk dipindahtugaskan sesuai dengan kebutuhan
organisasi
10. Kesediaan dan kesanggupan untuk diberhentikan dengan hormat dari TKPK apabila
formasi telah diisi dari CPNS maupun PPPK
11. Tidak menuntut kesejahteraan lain diluar kemampuan keuangan daerah
12. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila tidak mematuhi
ketentuan yang berlaku serta sengaja melakukan tindakan yang bertentangan dan
melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
13. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila oleh karena sesuatu
hal sehingga tenaga saya tidak diperlukan lagi, dalam hal ini saya tidak akan
menuntut uang pesangon dan tuntutan lain berhubungan dengan pekerjaan saya
14. Surat pernyataan ini saya buat rangkap 2 (dua), satu lembar bermaterai
10.000 (Sepuluh Ribu Rupiah) untuk Dinas Kesehatan Kota Surakarta, dan satu
lembar tidak bermaterai untuk saya simpan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun juga.

Surakarta, 1 Maret 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

TIEN ELLITA ENDAH PUSPITASARI

 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIBELA
Jl. Sibela Timur 1 No. 1, Perumnas Mojosongo, Telp. (0271) 854252
Email : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA 57127

GASKA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / ........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. HARYANTI KATRINI MULYANINGRUM
NIP : 19800408 201101 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibela Dinas Kesehatan Kota
Surakarta
Alamat : Jl. Sibela Timur 1 No. 1 Mojosongo Jebres Surakarta
Menerangkan bahwa :
2. Nama : FITRIA NUR INAYAH
NIK KTP Surakarta, 13 Maret 1995
Tempat / Tgl Lahir : S1 Gizi
Pendidikan : Totosari 02/14 Pajang Laweyan Surakarta
Alamat : 3372015303950001

Telah memiliki pengalaman kerja di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Surakarta

sebagai berikut :

N Unit Kerja Jabatan TMT

o
1 Puskesmas Sibela Tenaga Gizi 1 Maret 2022 s/d
31 Desember
2022

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan seperlunya.

Surakarta, 1 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS SIBELA

DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA

dr. HARYANTI KATRINI MULYANINGRUM

Pembina
NIP. 19800408 201101 2 005