SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA

INSTRUKSI SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
SELAKU
KETUA TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

NOMOR 56 TAHUN 2016

TENTANG

PENYUSUNAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA PERANGKAT DAERAH
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SELAKU
KETUA TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH,

Dalam rangka optimalisasi penyusunan dan penyampaian dokumen Rencana Bisnis dan
Anggaran (RBA) Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja Perangkat Daerah
(SKPD/UKPD) yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK BLUD), dengan ini menginstruksikan :

Kepada 1. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah selaku

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
2. Para Kepala Dinas selaku Pembina Teknis SKPD/UKPD yang
menerapkan PPK BLUD
3. Para Kepala SKPD/UKPD yang menerapkan PPK BLUD

Untuk

KESATU .• Para Kepala SKPD/UKPD yang menerapkan PPK BLUD menyusun

dan menyampaikan dokumen RBA BLUD dalam rangka pemantapan
penerapan perencanaan dan penganggaran terpadu, penganggaran
berbasis kinerja serta memberikan pemahaman proses bisnis
penyusunan anggaran secara utuh.

KEDUA Penyusunan RBA BLUD sebagaimana dimaksud pada diktunn KESATU

disusun berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan
akuntansi biaya menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan
kemampuan pendapatan yang diperkirakan akan diterima dari jasa
layanan, Angggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD),
Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional (APBN) dan sumber-
sumber pendapatan BLUD lainnya.

KETIGA Proses penyusunan RBA BLUD sebagaimana dimaksud pada diktum

KEDUA sampai dengan diterbitkannya surat pengesahan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) BLUD termasuk pelaksanaannya
merupakan tanggung jawab Pejabat Pengelola BLUD meliputi
Pemimpin, Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis, sedangkan para
Kepala Dinas selaku Pembina Teknis bertanggung jawab secara formal
dan material atas RBA BLUD yang disusun sesuai dengan
kewenangannya.
 2

KEEMPAT : Penyusunan dan penyampaian RBA BLUD sebagaimana dimaksud

pada diktum KEDUA dilaksanakan dengan menggunakan tata cara
sebagaimana tercantum dalam Lampiran dan Lampiran II Instruksi
Sekretaris Daerah ini.

KELIMA : Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah selaku PPKD
agar mengeluarkan Surat Edaran Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah mengenai jadwal penyampaian RBA BLUD kepada
PPKD.

KEENAM : Kepala BPKAD selaku PPKD melaporkan hasil pelaksanaan Instruksi

ini kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah.

Instruksi Sekretaris Daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 November 2016

Sekretaris Daerah Provinsi

DKI Jakarta
selaku
Ketua Tim an Pemerintah Daerah,
'

NIP 196402111984031002
Tembusan :

1. Plt. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

2. Plt. Inspektur Provinsi DKI Jakarta
3. Para Asisten Sekda Provinsi DKI Jakarta
4. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Provinsi DKI Jakarta
5. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi DKI Jakarta
6. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
8. Kepala Dinas Perhubungan dan Transportasi
Provinsi DKI Jakarta
9. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah
serta Perdagangan Provinsi DKI Jakarta
10. Kepala Biro Organisasi dan Reformasi Birokrasi
Setda Provinsi DKI Jakarta
11. Kepala Biro Hukum Setda Provinsi DKI Jakarta
12. Kepala Biro Kesejahteraan Sosial Setda Provinsi DKI Jakarta
13. Kepala Biro Penataan Kota dan Lingkungan Hidup
Setda Provinsi DKI Jakarta
 Lampiran I : Instruksi Sekretaris Daerah Provinsi
DKI Jakarta selaku Ketua TAPD

Nomor 56 TAHUN 2016

Tanggal 18 November 2016

PENYUSUNAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN RENCANA

DAN BISNIS ANGGARAN (RBA) BLUD

I. LATAR BELAKANG

BLUD adalah instansi di lingkungan pemerintah yang tugas pokok dan fungsinya
memberi pelayanan kepada masyarakat dengan menerapkan pola pengelolaan
keuangan yang fleksibel dengan menonjolkan produktivitas, efisiensi dan efektivitas.
SKPD/UKPD-BLUD diharapkan menjadi contoh konkret yang menonjol dari
penerapan manajemen keuangan berbasis pada hasil (kinerja).

Tujuan dibentuknya BLUD adalah untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa dengan memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan
berdasarkan prinsip ekonomi dan produktivitas serta penerapan praktek bisnis yang
sehat (dengan kata lain, tidak berorientasi mencari keuntungan/profit).

SKPD/UKPD-BLUD berperan sebagai agen dari SKPD Pembina Teknis lembaga

induknya, dimana kedua belah pihak menandatangani kontrak kinerja (a contractual
performance agreement). SKPD Pembina Teknis bertanggung jawab atas kebijakan
layanan yang hendak akan dihasilkan dimana SKPD/UKPD-BLUD bertanggung
jawab untuk menyajikan layanan yang diminta.

Dengan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum, fleksibilitas diberikan

dalam rangka pelaksanaan anggaran, termasuk pendapatan dan belanja,
pengelolaan kas, dan pengadaan barang dan jasa. Tetapi sebagai penyeimbang,
SKPD/UKDP-BLUD dikendalikan secara ketat dalam perencanaan dan
penganggarannya serta dalam pertanggungjawabannya.

Pemimpin BLUD wajib menghitung harga pokok dari layananya dengan kualitas dan
kuantitas yang distandarkan oleh Pembina Teknis BLUD. Dalam hal
pertanggungjawabannya, Pemimpin BLUD harus mampu menghitung dan
menyajikan anggaran yang digunakan dalam kaitannya dengan layanan yang telah
direalisasikan.

Pemimpin BLUD dibantu oleh Pembina Teknis menyusun dan menyampaikan RBA
BLUD sesuai dengan Rencana Strategi Bisnis (RSB) BLUD dan Renstra SKPD
Pembina Teknis yang mengacu pada Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD)
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. Penyusunan RBA BLUD disusun berdasarkan
prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan akuntansi biaya menurut jenis
layanan, kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan yang diperkirakan akan
diterima dari jasa layanan, APBD, APBN dan sumber-sumber pendapatan BLUD
lainnya. Proses penyusunan RBA BLUD sampai dengan diterbitkannya surat
pengesahan DPA BLUD termasuk pelaksanaannya merupakan tanggung jawab
Pejabat Pengelola BLUD meliputi Pemimpin, Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis
sedangkan Pembina Teknis bertanggung jawab secara formal dan material atas RBA
BLUD yang disusunnya sesuai dengan kewenangannya.

RBA BLUD adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang
berisi program, kegiatan, target kinerja dan anggaran BLUD. RBA memiliki fungsi
sebagai dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran, pedoman pelaksanaan
kegiatan, dokumen yang menggambarkan pencapaian kinerja, dokumen yang
menggambarkan proyeksi keuangan. Oleh karena itu, RBA adalah untuk kepentingan
SKPD/UKPD yang menerapkan PPK BLUD untuk merencanakan aktivitasnya dan
bahan evaluasi selama pelaksanaan anggaran.
 2

Pencapaian kinerja BLUD dapat dilihat dari kinerja manfaat/pelayanan dan keuangan.
Kinerja keuangan dilakukan dengan mempertimbangkan 2 (dua) aspek yaitu aspek
keuangan dan aspek kepatuhan pengelolaan keuangan BLUD. Aspek keuangan
meliputi penilaian terhadap rasio keuangan dan rasio pendapatan operasional
terhadap biaya operasional. Sedangkan aspek kepatuhan pengelolaan keuangan
BLUD meliputi antara lain penilaian terhadap RBA. Sedangkan untuk penilaian
kinerja manfaat pelayanan mencakup aspek kualitas layanan serta mutu dan manfaat
kepada masyarakat yang difasilitasi oleh Pembina Teknis.

Mengingat tujuan pembentukan BLUD adalah pelayanan kepada masyarakat dan

tidak mengutamakan mencari keuntungan, maka penilaian atas aspek keuangan saja
tidak akan mampu menggambarkan kinerja pelayanan yang dilakukan oleh BLUD.
Demikian juga apabila penilaian didasarkan atas aspek kepatuhan pengelolaan
keuangan BLUD saja, maka penilaian tersebut tidak akan mampu menggambarkan
kinerja keuangan yang telah dilaksanakan.

Dalam hal penilaian, tujuan dilakukan penilaian terhadap aspek keuangan adalah
untuk mengetahui seberapa jauh pengelolaan keuangan BLUD telah diselenggarakan
berdasarkan praktek-praktek bisnis yang sehat (best practice) yang tercermin dari
laporan keuangannya dan untuk melihat capaian dalam manfaat/layanan dapat
dilakukan evaluasi melalui kriteria atau indikator kinerja yang ditetapkan oleh
Pembina Teknis.

II. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) pada Pasal 68 dan 69;

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan

Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4400);

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Peraturan Pemerintah nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor
5340);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4576);
 3

8. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4577);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) pada Pasal 145-
149;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4585);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5156);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 92/PMK.05/2011 tentang Rencana Bisnis

dan Anggaran serta Pelaksanaan Anggaran BLU;

16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 143/PMK.02/2015 tentang Petunjuk

Penyusunan dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian
Negara/Lembaga dan Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran;

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 31 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017;

18. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2011 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan dan Penganggaran Terpadu;

19. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

20. Peraturan Gubernur Nomor 153 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan
Gubernur Nomor 181 Tahun 2015 tentang Rencana Kerja Pemerintah Daerah
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;

III. TUJUAN

Sebagai pedoman teknis dalam penyusunan dan penyampaian RBA BLUD kepada
PPKD sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebelum disampaikan kepada
TAPD untuk dilakukan penelaahan dan dituangkan dalam rancangan peraturan
daerah tentang APBD.

IV. DASAR-DASAR PENYUSUNAN DOKUMEN RBA BLUD

RBA disusun dan disajikan sesuai dengan Rencana Strategi Bisnis (RSB) dan
Renstra SKPD Pembina Teknis dan Rencana Kerja Pemerintah Daerah
(RKPD);
 4

RBA disusun berdasarkan kebutuhan dan kemampuan pendapatan yang

diperkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain dan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD);

RBA disusun berdasarkan basis kinerja dan perhitungan akuntansi biaya

menurut jenis layanannya,

RBA disusun berdasarkan basis kas dan basis akrual;

RBA menganut pola anggaran fleksibel (flexible budget) yang memberikan

keleluasaan penggunaan belanja dalam RBA untuk bertambah atau berkurang
secara proporsional terhadap pendapatan BLUD selain yang bersumber dari
APBD,

RBA BLUD menjabarkan RSB BLUD secara tahunan yang telah ditetapkan oleh
BLUD, sehingga pengalokasian sumber daya (SDM, pendapatan dan surplus
anggaran, serta sumber daya lainnya), program dan kegiatan dalam RBA
sehingga dapat mencerminkan atau sesuai dengan RSB dan tujuan yang akan
dicapai;

Penyampaian dokumen RBA BLUD kepada PPKD disampaikan beserta Surat

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak setelah dilakukan penelaahan dan
evaluasi oleh Pembina Teknis dan/atau oleh Dewan Pengawas sesuai
ketentuan perundang-undangan;

RBA BLUD atau RKA SKPD berserta RBA BLUD-UKPD disampaikan kepada
TAPD untuk dilakukan penelaahan;

RBA Definitif digunakan sebagai acuan dalam menyusun DPA BLUD;

DPA BLUD yang telah disahkan oleh PPKD menjadi dasar penarikan dana
yang bersumber dari APBN/APBD oleh BLUD; dan

DPA BLUD menjadi lampiran dari perjanjian kinerja yang ditandatangani oleh
Gubernur dengan Pemimpin BLUD.
 5

V. ALUR PROSEDUR KERJA

a. Bagan Alur Pengajuan RBA BLUD-SKPD ke dalam Raperda Tentang APBD

Gambar 1
Alur Pengajuan RBA BLUD-SKPD

PEMIMPIN
URAIAN PEMDA/KDH PPKD TAPD DPRD
BLUD

I-
15-e-
mda-
Menyusun 1
RPJMD
ASBISNIS
BLU D
, BLUD menyusun Renstra •
- bisnis BLUD 5 tahunan
berdasarkan pada RPIVLID
' - cthengkapi dg rencana
irnplementasi 5 tahunan. RENCANA
IMPLEMENTASI
S TAHUNAN
Renstra bIsnis BLUD lima'
i tahunan dan rencana -
',. Implementasi 5 tahunan
dipaka: sebagai dasar
RKA-RBA
penyusunan RKA-RBA ,

RKA-RBAyang telah
disusun disampaikan j' • RKA-RBA
kepada PPKD "i
-,,,..4

rOTeh-WK -b-di-
sa-
rn-
paIk7l
a
RKA-RBA
Pada TAPD untuk
dilakukan pe.nalashan

RKA-RBA yang telah

: dilakukan penelahan j
RKA-RBA
j'oleh TAPD disampaikanl
, ke PPKD untuk g.
dituangkan ke RAPERDA APBD
Rancangan Perda
te.r1t".,g,P,..--.-
RKA-RBA dipakai sebagai RAPERDA APBD
dasar penyusunan
Raperda tentang APBD

Raperda APBD dibahas l RAPERDA

bersama DPRD APBD

Kepala Daerah PERDA ARBD

r menetapkan Raperda
i APBD menjadi Perda

L B L'
Il 0 -
r-
ne
-1a
'' k u,k'a
- nm"
, PENYESUAIAN
penyesuaian RKA-RBA dg
10II'
Perda APBD

r
J

RKA-RBA yg telah
RKA-RBA
,, disesuaikan dg Perda
DEFINITIF
APBD menjadi RKA-RBA :
definitf

RANCANGAN
RKA-RBA definitf sebagai
DPA.BLUD
i dasar penyusunan
j.,.yp j ..:".'
 6

b. Bagan Alur Pengajuan RBA BLUD-UKPD ke dalam Raperda Tentang APBD

Gambar 2
Alur Pengajuan RBA BLUD-UKPD

URAIAN PEMDA/KDH PEMIMPIN KEPALA SKPD PPKD TAPD DPRD

BLUD-UNIT KERJA
Pe d menyusun RPAD-1
RPJNAD
BLUD UnIt Kerja menyusun i
Renstra bisnls BLUD lima
RENSTRA BISNIS
tahunan berdasarkan pada BLUD
RPJNID dilengkapi dg rencana
L imPlementas; 5 tahunan

Renstra bisnis BLUD lima RENCANA

r tahunan dan rencana 1M PLEMENTASI 5
i implementasi 5 tahunan TAHUNAN
dipa kai sebagai dasar
penyusunkr1RBA
RBA BLUD
r"RBA yanitelah disusun UNIT KERJA
[dIsampalkan kepada kepala RKA 5 P
SKPD untuk dikonsolidasikan
ke RKA-SKPD .3> RBA-BLUD
UNIT KERJA
RKA beserta RBA disampalkan
kepada PPKD untuk dilakukan • RKAPD
penelaahan
RBA-BIUD
UNIT KERJA •

tm RKA SKPO
RKA beserta RBA nleb PPKD !
disampaIkan kepada TAPD
RBA-BLUD
untuk dilakukan penelaahan UNIT KERJA

RKA SKPD beserta RBA dipakai! RKA SKPD

sebagai dasar penyusunan
Rancangan Perda tentang RBA-BLUD
UNIT KERJA

RAPERDA APBD oleh PPKD RAPERDA

disompaikan ke KDH APBD
•

i Raperda APBD dibahas RAPERDA

L bersama ()PRD APV

•........."---.\
RAPERDA
Kepala Daerah menetapkan APBD
,,,,,.....,
Raperda APBD menjadi Perda
PERDA APBD
APBD==' „,,,,,..„„,

BLUD melakukan penyesuaIan .,!

RBA dengan Perda APBD PENYESUAIAN
RBA •

RBA yang telah disesuaikan !1

, dengan Perda APBD menjadi
I RBA BLUD definitif .1
(---------„, RBA DEFINITIF
r---.
--"'
-`,
! RBA definitif sebagai dasar
'penyusunan Rancangan DPA ';-
BLUD t RANCANGAN
.•. DPA BLUD
•

____ ___, ..._ _.

UNSUR YANG TERLIBAT

1. Pejabat Pengelola BLUD (Pemimpin BLUD, Pejabat Keuangan BLUD dan

Pejabat Teknis BLUD) dan Pegawai BLUD;

2. SPI BLUD;

3. Pembina Teknis; dan/atau

4. Dewan Pengawas BLUD.

 7

VII. URAIAN PROSEDUR KERJA

Berikut adalah serangkaian tahapan prosedur kerja dalam menyusun dan

menyampaikan RBA BLUD terdiri dari :

Menyusun Ringkasan Uraian Dokumen Acuan Penyusunan RBA BLUD,

Membuat dan Menyajikan Kinerja BLUD;

Menyusun RBA BLUD,

- Membuat Ikhtisar BLUD;

- Membuat Bahan Paparan RBA BLUD; dan

- Menyampaikan RBA BLUD.

1. Menyusun Ringkasan Uraian Dokumen Acuan Penyusunan RBA BLUD

Ringkasan uraian dokumen acuan dalam menyusun RBA BLUD ini di antaranya :

Rencana Strategis Kementerian Teknis. Misalnya : Keputusan Menteri

Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015;
RPJMD Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2012-2017;
Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Pedoman Penyusunan Anggaran
dan Pendapatan dan Belanja Daerah. Misalnya Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 31 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017;
Peraturan Gubernur tentang Rencana Kerja Pemerintah Daerah Provinsi
DKI Jakarta Tahun berjalan pada bagian aspek teknis yang sesuai dengan
fungsi dan layanannya;
Renja SKPD Pembina Teknis. Misalnya Aspek Pelayanan Umum-
Kesehatan;
Ringkasan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun
2012-2017. Misalnya : Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Rencana Strategi Bisnis BLUD Tahun 2012-2017. Misalnya : Berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Nomor xxx Tahun 20xx tentang
Rencana Strategis Bisnis Puskesmas Kecamatan, dan
Surat Edaran Gubernur Pedoman Penyusunan RKA.

Ringkasan uraian dokumen acuan tersebut dapat diringkas dan disajikan secara
informatif dan memadai sesuai dengan kebutuhan dan aspek teknis pelayanan
serta dapat disesuaikan sepanjang informasinya valid dan bermanfaat. Contoh
ringkasan uraian dokumen acuan RBA BLUD disajikan dalam Lampiran II.

2. Membuat dan Menyajikan Kinerja BLUD

Pemimpin BLUD bertanggung jawab terhadap kinerja operasional BLUD sesuai

dengan tolok ukur yang ditetapkan dalam RBA (Pasal 28 Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005).
 8

RSB dipergunakan sebagai dasar penyusunan RBA dan Evaluasi kinerja. RSB
BLUD yang mencakup pernyataan visi, misi, program startegis, pengukuran
pencapaian kinerja, rencana pencapaian lima tahunan dan proyeksi keuangan
lima tahunan BLUD. Untuk mengukur pencapaian kinerja tersebut perlu
meyajikan data dan informasi yang memuat pengukuran yang dilakukan dengan
menggambarkan pencapaian hasil kegiatan dengan disertai analisis atas faktor-
faktor internal dan eksternal yang mempengaruhi tercapainya kinerja.

Penilaian kinerja SKPD/UKPD-BLUD mencakup penilaian aspek keuangan dan

aspek pelayanan. Penilaian aspek keuangan dilakukan berdasarkan data
laporan keuangan dan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
mengenai pengelolaan keuangan BLUD. Sedangkan penilaian aspek
manfaat/layanan dilakukan berdasarkan data/hasil perhitungan layanan BLUD
pada tahun yang akan dinilai sesuai dengan indikator yang ditetapkan oleh
SKPD Pembina Teknis.

a. Kinerja Keuangan

Penilaian aspek keuangan disajikan melalui rasio keuangan dan

penjelasannya serta aspek kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD.

1. Rasio keuangan
Rasio keuangan digunakan untuk membandingkan data keuangan yang
terdapat pada pos laporan keuangan dan dapat disajikan berbanding
berdasarkan Laporan Keuangan SAP.
Berikut contoh penyajian indikator dan bobot rasio keuangan BLUD XXX
sebagai berikut :

Tabell
Daftar Indikator dan Bobot Rasio Keuangan BLUD XXX

No Indikator Tahun Tahun Tahun

20XX-1 20XX 2 OXX+ 1
1. Rasio Kas (Cash Ratio)
2. Rasio Lancar (Current Ratio)
3. Periode Penagihan Piutang
(Collection Period)
4. Perputaran Persediaan
(Inventory Turnover)
5. Perputaran Aset Tetap (Fixed
Asset Turnover)
6. Imbalan atas Aktiva Tetap
(Return On Asset)
*) sumber : Laporan Keuangan SAP (Basis Akrual)

1.1.Rasio Kas (Cash Ratio)

Rasio kas digunakan untuk melihat perbandingan antara kas dan
setara kas dengan kewajiban jangka pendek.

Kas dan Setara Kas

Kewajiban Jangka Pendek/Lancar

k‘
 9

1.2.Rasio Lancar (Current Ratio)

Rasio untuk mengetahui kemampuan BLUD dalam memenuhi

kewajiban keuangannya pada saat ditagih/kewajiban jangka
pendek. Rasio Lancar (Current Ratio) merupakan perbandingan
antara aset lancar dengan kewajiban jangka pendek.

Aset Lancar

Kewajiban Jangka Pendek/Lancar

Keterangan :
Aset lancar terdiri dari kas lancar, piutang lancar dan
persediaan lancar;
Kas lancar diperoleh dari angka yang tercantum dalam akun
pada kas dan setara kas BLUD,
Piutang lancar diperoleh dari akun piutang BLUD, dan
Persediaan lancar diperoleh dari akun persediaan.

1.3.Periode Penagihan Piutang (Collection Period)

Rasio ini untuk mengukur berapa lamanya dana ditanamkan dalam

piutang atau berapa lama penagihan piutang. Semakin kecil rasio ini
maka akan semakin baik karena semakin cepat piutang dilunasi.

Piutang BLUD x 365 hari

Pendapatan BLUD

1.4.Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)

Rasio ini digunakan untuk melihat perbandingan antara jumlah total

persediaan dengan pendapatan operasional BLUD.

Total Persediaan
Total Pendapatan Operasional BLUD

1.5.Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover)

Rasio ini untuk mengukur berapa kali dana yang ditanamkan dalam
aset berputar dalam setahun.

Total pendapatan BLUD

Total aset tetap
 10

1.6.Imbalan atas Aktiva Tetap (Return on Asset)

Rasio yang dapat digunakan untuk menilai kemampuan BLUD

dalam memperoleh mendanai operasional yang tidak
mengutamakan mencari keuntungan.
i Surplus BLUD
Total Aset

Surplus yang diperhitungkan di atas menggunakan data di Laporan

Operasional (LO) yang berbasis akrual.

Selain rasio tersebut di atas berikut penyajian rasio pendapatan

operasional BLUD terhadap total belanja BLUD termasuk komposisi dari
belanja pegawai, belanja barang dan jasa dan belanja modal.

Tabel 2
Daftar Indikator dan Bobot Rasio Pendapatan Operasional BLUD
terhadap Total Belanja BLUD

Tahun Tahun Tahun

No Indikator
20XX-1 20XX 20XX+1
1. Rasio Total Belanja BLUD (temiasuk
APBD dan Non APBD) terhadap
Total Pendapatan Operasional BLUD
2. Rasio Total Belanja Pegawai BLUD
(PNS dan Non PNS) terhadap Total
Pendapatan Operasional BLUD
3. Rasio Total Belanja Barang dan
Jasa BLUD (APBD dan Non APBD)
terhadap Total Pendapatan
Operasional BLUD
4. Rasio Total Belanja Modal BLUD
(APBD dan Non APBD) terhadap
Total Pendapatan Operasional BLUD
5. Rasio surplus anggaran BLUD
dalam bentuk kas tunai terhadap
Total Pendapatan Operasional BLUD

Keterangan :
• Angka 1 dapat dilihat di DPA BLUD; dan
• Untuk belanja pegawai PNS BLUD yang melekat di DPA Dinas
Teknis tetap diperhitungkan;
• Untuk total pendapatan yang diperhitungkan di atas menggunakan
data dari pendapatan Laporan Operasional (Pendapatan-LO) yang
berbasis akrual.

2. Aspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD

Menyajikan indikator dan bobot aspek kepatuhan Pengelolaan
Keuangan BLUD xxx sebagai berikut :

4k
r
 11

Tabel 3
Daftar Indikator dan Bobot Aspek Kepatutan
BLUD xxx

Tidak Dasar
No Indikator Ada*
) Keterangan
Ada*) Hukum
1. RPJMD Provinsi DKI Jakarta Apabila ada,
Tahun 2012-2017 lampirkan
dokumennya
dalam bentuk
PDF

Apabila tidak
ada, berikan
penjelasan.
2. RKPD Provinsi DKI Jakarta Idem
tahun berjalan
3. Renja. SKPD Idem
4. Rencana Strategis Pembina Idem
Teknis
5. Rencana Strategi Bisnis (RSB) Idem
BLUD
6. Standar Pelayanan Minimal Idem
7. Satuan Pengawas Internal Idem
8. Satuan Biaya/Standar Biaya Idem
9. Tarif Layanan Idem
10. Prosedur Operasi Standar Idem
(Standar Operasional Prosedur)
Pengelolaan Kas
11. SOP Pengelolaan Pendapatan Idem
12. SOP Pengelolaan Piutang Idem
13. SOP Pengadaan Barang dan Idem
Jasa
14. SOP Pengelolaan Barang Idem
Inventaris
15. SOP Pengeluaran Belanja dan Idem
Biaya
16. SPM-Pengesahan (SP2D Nihil)
yang disampaikan ke Kantor
Kas dan Perbendaharaan-
BPKAD Provinsi DKI Jakarta
triwulanan tahun sebelumnya
17. Penyampaian Laporan Format 6,
Format 7 dan Format 8 Pergub
165 Tahun 2012 yang disampaikan
ke Bidang Pembinaan Pengelolaan
Keuangan c.q. Subbid Pembinaan
BLUD triwulanan tahun
sebelumnya
18. Laporan Keuangan SAP tahun
sebelumnya
19. Laporan Keuangan SAK tahun
sebelumnya
20. Audit Laporan Keuangan SAK
tahun sebelumnya
21. Audit Laporan Keuangan SAP
tahun sebelumnya
*) Keterangan: Ben tanda centang

4k
 12

b. Kinerja layanan/manfaat

Indikator capaian kinerja manfaat/layanan sesuai indikator yang ditargetkan

Pembina Teknis
Data dan informasi capaian target kinerja layanan dapat diperoleh pada
Penjabaran RPJMD Provinsi DKI Jakarta Tahun 2012-2017 pada bagian
Penetapan Indikator Kinerja Daerah dan/atau Penetapan Indikator Capaian
oleh Pembina Teknis pada dokumen Renstra Pembina Teknis.

3. Menyusun RBA BLUD

Menyusun RBA BLUD sesuai dengan Format 5 Lampiran Peraturan

Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah dengan menyertakan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Pemimpin BLUD,

SPI melakukan monitoring dan mengevaluasi penyusunan dokumen RBA

BLUD dalam rangka meningkatkan pengendalian internal pada tahapan
perencanaan dan penganggaran; dan

RBA BLUD harus disusun dengan melampirkan dokumen kertas kerja

rincian perhitungan kebutuhan selama satu tahun anggaran dan alokasi
sumber pendanaan belanja dan/atau biayanya baik yang didanai dari APBD,
APBN, pendapatan operasional BLUD dan pendapatan lainnya. Kertas
kerja adalah sarana untuk merekam dan mengumpulkan berbagai dokumen
dan bukti pendukung selama proses perumusan dokumen perencanaan dan
penganggaran.
Kertas kerja tersebut di atas ditandatangani oleh Pejabat Pengelola
BLUD (Pemimpin BLUD, Pejabat Keuangan BLUD, dan Pejabat Teknis
BLUD.

Format kertas kerja dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dengan

mengedepankan keterpaduan, transparansi dan tidak duplikasi
anggaran dimana seluruh perhitungan tersebut wajib mencantumkan
dasar hukum misalnya: program, kegiatan, standar biaya, unit biaya
layanan, tarif layanan, asumsi manajemen BLUD yang ditetapkan secara
profesional sehingga mampu mencerminkan kemampuan dalam mewujudkan
layanan sesuai Standar Pelayanan Minimal dan target capaian manfaat/
layanan yang ditetapkan.

Kertas kerja tersebut juga dapat didukung dengan data dan informasi terkait
statistik daerah yang informatif, akuntabel serta dapat diandalkan dengan
wajib mencantumkan sumber data sehingga dapat mendukung dalam
pemetaan kebutuhan Belanja dan/atau Biaya BLUD selama satu tahun
anggaran, misalnya :

Untuk pendapatan dapat didukung dengan daftar tren pengunjung/

pelanggan/pasien, tarif dan unit biaya per layanan, daftar kerja sama
pemanfaatan aset, daftar piutang layanan dan pendapatan lainnya yang
sah.

Data pendapatan tersebut didukung dengan dasar hukum terkait

misalnya : Peraturan Gubernur tentang Tarif Layanan, Peraturan
Pemerintah tentang Tarif BPJS, MoU/PKS hasil kerja sama
pemanfaatan aset.
 13

Untuk belanja pegawai dapat didukung dengan data seluruh pegawai

BLUD, formasi, struktur dan skala pengupahannya misalnya: gaji pokok,
tunjangan melekat, TKD dan/atau remunerasi BLUD, tunjangan
kesehatan/pajak/lainnya, potongan penghasilan.
Data belanja pegawai tersebut wajib didukung dengan dasar hukum
terkait misalnya: Peraturan Gubernur tentang TKD, Peraturan Gubernur
tentang Rennunerasi, Peraturan Gubernur lainnya; dan

Untuk belanja barang dan jasa dan/atau belanja modal dapat didukung
dengan daftar proyeksi kebutuhan target layanan dan biaya yang
mengikutinya serta kebutuhan cadangan barang dan/jasa untuk
antisipasi kebutuhan mendesak (buffer), RKBU (Rencana Kebutuhan
Barang Unit), daftar kebutuhan barang dan pemeliharaan barang,
daftar barang yang akan dihapuskan, daftar penyusutan aset tetap, dan
daftar aset lainnya.

Bagi BLUD-UKPD, RBA BLUD-UKPD disampaikan kepada PPKD setelah

dilakukan penelaahan oleh Pembina Teknis dan dilengkapi dengan Surat
Pertanyataan Tanggung Jawab Mutlak Pembina Teknis dan/atau Dewan
Pengawas BLUD sesuai ketentuan perundang-undangan;

Hasil penelaahan Pembina Teknis wajib disampaikan sebagai Laporan Hasil

Penelaahan RBA BLUD dan RKA SKPD Pembina Teknis dan wajib menjadi
lampiran dokumen RBA BLUD ;

Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dapat diunduh di http://www.jdihjakarta.go.id/
atau www.jakarta.go.id; dan

Ringkasan Format 5, SPTJM Pemimpin BLUD dan SPTJM Pembina Teknis

terdapat pada Lampiran II.

4. Membuat Ikhtisar BLUD

Ikhtisar RBA BLUD berupa ringkasan program dan kegiatan yang didanai baik
dari APBD, Pendapatan Operasional BLUD dan dari APBN berupa Dana
Dekonsentrasi dan/atau Dana Alokasi Khusus. Contoh Format Ikhtisar RBA
BLUD dicantumkan di Lampiran II.

5. Membuat Bahan Paparan RBA BLUD

Bahan paparan RBA BLUD mencakup penyajian data dan informasi yang diatur
pada prosedur kerja dari angka 1 sampai dengan angka 4 dan dibuat dalam
bentuk format PPT.

6. Menyampaikan RBA BLUD Ke PPKD dengan mengirimkan :

1. Surat usulan penyampaian RBA yang asli ditandatangani dan dicap oleh
Pemimpin BLUD untuk SKPD-BLUD dan yang disampaikan oleh SKPD
Pembina Teknis untuk BLUD-UKPD, SPTJM Pemimpin BLUD dan SPTJM
Pembina Teknis (untuk BLUD-UKPD) dan dipindai (scan) untuk selanjutnya
disebut scan menjadi format PDF;

2. Surat usulan penyampaian RBA BLUD terdapat di Lampiran II.

3. Dokumen RBA BLUD dalam bentuk Ms Word dan dalam bentuk PDF
untuk RBA yang sudah ditandatangani dan dicap;
-4‘
 14

4. Lampiran pendukung tersebut mencakup :

- Ringkasan Uraian Dokumen Acuan Penyusunan RBA BLUD,

Kertas kerja disampaikan baik dalam format Ms. Word, Ms. Excell
dan/atau lainnya dan untuk untuk dokumen cetak asli yang
ditandatangani dan dicap oleh Pejabat Pengelola BLUD dipindai (scan)
dan disimpan dalam format PDF; dan

- Laporan Hasil Penelaahan Pembina Teknis untuk UKPD-BLUD; dan

- Data dan dasar hukum terkait, misalnya : Standar Pelayanan Minimal,

Tarif Layanan, Standar Biaya, Peraturan Gubernur dan/atau
Keputusan Gubernur yang berkaitan dengan analisa jabatan dan dasar
hukunn mengenai Rencana Strategis BLUD disampaikan dalam bentuk
PDF.

5. Seluruh dokumen yang tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 3

disimpan dalam 1 (satu) cakram optik (compact disc) untuk selanjutnya
disebut CD dan diberikan sampul dengan judul yang informatif mencakup
nama SKPD/ UKPD, judul RBA tahun berjalan dan alamat kantor, nomor
telepon dan alamat email resmi;

6. Seluruh dokumen yang ditandatangani dan dibubuhkan cap disampaikan

dalam hardcopy asli meliputi Surat Usulan Penyampaian RBA BLUD,
SPTJM Pemimpin BLUD, SPTJM Pembina Teknis BLUD, kecuali dokumen
asli kertas kerja yang ditandatangani Pejabat Pengelola BLUD;

7. Dalam memudahkan penyusunan dan penyajian dokumen yang seluruh

dokumen disusun secara sistematis dan diberikan nama dokumen sesuai
dengan konten di dalamnya. Berikut susunan dokumen yang tersaji di
dalam 1 (satu) CD dengan komposisi folder sebagai berikut :

a. Folder A terdiri dari :

- Scan Surat usulan penyampaian RBA asli yang ditandatangan dan

dicap;

- SPTJM Pemimpin BLUD; dan/atau

- SPTJM Pembina Teknis (untuk BLUD-UKPD); serta

- Laporan Hasil Penelaahan Pembina Teknis.

b. Folder B terdiri dari :

- Ringkasan Lampiran Uraian Pendukung, dan

- Ikhtisar RBA BLUD dilengkapi.

c. Folder C terdiri dari:

- RBA sesuai Format 5 Lampiran Peraturan Gubernur Nomor 165

Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah baik dalam format MS Word dan PDF yang sudah
ditanda tangan dan dicap.
 15

d. Folder D terdiri dari :

- RPJMD, RKPD, Renstra SKPD, Renja SKPD, RSB BLUD, SE

Pedoman Penyusunan RKA, Permendagri Pedoman Penyusunan
APBD Tahun Anggaran Berjalan, Standar Pelayanan Minimal,
Standar Biaya, Tarif, Unit Cost, Peraturan Gubernur dan/atau
Keputusan Gubernur yang berkaitan dengan analisa jabatan dan
dasar hukum mengenai Rencana Strategis BLUD disampaikan
dalam bentuk PDF.

Sekretaris Daerah Provinsi

DKI Jakarta
selaku
aran Pemerintah Daerah,

Saefullah
NIP 196402111984031002
 Lampiran II : Instruksi Sekretaris Daerah Provinsi
DKI Jakarta selaku Ketua TAPD

Nomor 56 TAHUN 2016

Tanggal 18 November 2016

Format 1

RINGKASAN SISTEMATIKA PENYUSUNAN RBA BLUD BERDASARKAN

FORMAT 5 LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR NOMOR 165 TAHUN 2012
TENTANG PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

HALAMAN SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
RINGKASAN EKSEKUTIF
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum
B. Maksud dan Tujuan
C. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
BAB II KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TAHUN ANGGARAN (20XX)
A. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian Kinerja
1. Faktor Internal
2. Faktor Eksternal
B. Perbandingan Asumsi pada Waktu Menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran
dengan Fakta yang Terjadi
1. Aspek Makro
2. Aspek Mikro
C. Pencapaian Kinerja
1. Non Keuangan
a. Kegiatan Berdasarkan Unit Layanan
b. Kegiatan Berdasarkan Unit Pendukung layanan
2. Keuangan
a. Realisasi Pendapatan Berdasarkan Unit Layanan
b. Realisasi Biaya Berdasarkan Unit Layanan
c. Realisasi Biaya
d. Realisasi Investasi
e. Realisasi Pendanaan
D. Prognosa Laporan Keuangan
1. Neraca
2. Laporan Operasional
3. Laporan Arus Kas
4. Catatan atas Laporan Keuangan

BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TAHUN ANGGARAN (20XX+1)
A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi akan Mempengaruhi Pencapaian Kinerja
1. Faktor Internal
2. Faktor Eksternal
 2

B. Perbedaan Asumsi yang Digunakan

1. Aspek Makro
2. Aspek Mikro
C. Sasaran, Target Kinerja dan Kegiatan
1. Berdasarkan Unit Layanan
2. Berdasarkan Unit Pendukung Layanan
D. Program Kerja dan Kegiatan
1. Program Kerja
2. Kegiatan
a. Pelayanan
b. Pendukung Pelayanan
E. Perkiraan Pendapatan
F. Perkiraan Biaya
1. Biaya Berdasarkan Unit Layanan
2. Biaya Berdasarkan Unit Pendukung Layanan
3. Total Biaya Operasional dan Non Operasional
G. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran Investasi
1. Penerimaan dan Pengeluaran Investasi untuk Unit Layanan
2. Penerimaan dan Pengeluaran Investasi untuk Unit Pendukung
Layanan
3. Total Penerimaan dan Pengeluaran Investasi untuk Unit Layanan dan
Unit Pendukung Layanan
H. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan
1. Penerimaan Pendanaan
2. Pengeluaran Pendanaan
Anggaran Badan Layanan Umum Daerah
1. Anggaran Pendapatan (Basis Akrual)
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)
3. Anggaran Pendapatan BLUD (Basis Kas)
4. Anggaran Belanja BLUD (Basis Kas)
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluran Investasi
6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluran Pendanaan

J. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran

BAB IV PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN TAHUN ANGGARAN (20XX+1)
A. Proyeksi Neraca
B. Proyeksi Laporan Operasional
C. Proyeksi Laporan Arus Kas
D. Catatan atas Laporan Keuangan

BAB V PENUTUP
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam Rangka Melaksanakan
Kegiatan BLUD
B. Kesimpulan
Format 2

<NAMA SKPD/UKPD>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENYUSUNAN RENCANA
BISNIS DAN ANGGARAN (RBA) BLUD TAHUN 20XX

NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini, SKPD/UKPD-BLUD menyatakan

bahwa :
1. bertanggung jawab secara formal dan material atas Rencana Bisnis dan Anggaran
(RBA BLUD) yang telah kami susun dan sampaikan sesuai dengan Peraturan
Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
2. bertanggung jawab terhadap kinerja layanan/manfaat dan kinerja keuangan BLUD;
dan
3. bertanggung jawab penuh terhadap aset dan kewajiban serta akun pendapatan
dan/atau belanja untuk satu transaksi agar tidak terjadi duplikasi dalam
penggunaannya.

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenar-benarnya serta
dapat dipertanggung jawabkan.

UNSUR BLUD NAMA TANDA TANGAN

Pemimpin BLUD

Pejabat Keuangan

Pejabat Teknis
1. ...

3. ..., dst

<Nama Kota>,<tanggal, bulan, tahun>

Format 3

<NAMA SKPD/UKPD>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBINA TEKNIS

NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dinas sebagai Pembina Teknis menyatakan
bahwa:
1. menjamin seluruh RBA BLUD di bawah koordinasi Dinas ....telah dibuat melalui proses
evaluasi dan integrasi/keterpaduan dalam perencanaan dan penganggaran seluruh
satuan kerja yang berada di bawah koordinasi Dinas ; dan
2. bertanggung jawab penuh terhadap kebijakan layanan, aset, kewajiban serta akun
pendapatan dan/atau belanja untuk satu transaksi agar tidak terjadi duplikasi dalam
penggunaannya;

<Nama Kota>,<tanggal, bulan, tahun>

<Nama Lengkap>
<NIP>
Format 4

Gambar 1
Cuplikan RPJMD Provinsi DKI Jakarta Tahun 2012-2017

Program prioritas pembangunan daerah merupakan penjabaran strategis dari Visi

dan Misi Pembangunan di Jakarta. Program unggulan yang dikelompokkan
berdasarkan isu strategis menurut misi berdasarkan :
a. Bab VII : Kebijakan Umum Indikasi Rencana Program Prioritas Yang Disertai
Kebutuhan Pendanaan
Misi 4.0 :
a. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah
b. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Kesehatan
c. Program Keluarga Berencana

b. Bagian Aspek Pelayanan Umum-Kesehatan RPJMD Provinsi DKI Jakarta Tahun

2012-2017
Pembangunan sektor kesehatan merupakan salah satu pembangunan yang
sangat strategis untuk peningkatan kesejahteraan masyarakat. Pembangunan
kesehatan di Jakarta telah menunjukkan pencapaian yang positif.
Prasarana dan sarana kesehatan terus ditingkatkan terutama rumah sakit,
puskesmas, balai pengobatan, laboratorium, apotek, dan posyandu. Berdasarkan
data tahun 2011, jumlah Rumah Sakit Umum Daerah di Jakarta sebanyak
7 (tujuh) unit, Rumah Sakit Pemerintah berjumlah 29 unit dan Rumah Sakit
Swasta berjumlah 124 unit dengan kapasitas 19.200 tempat tidur. Fasilitas
kesehatan lain adalah Puskesmas, yang sampai tahun 2009 mencapai 44 unit
Puskesmas Kecamatan dan 295 unit Puskesmas Kelurahan. Hingga tahun 2011,
terdapat 11 Puskesmas Kecamatan yang telah dilengkapi oleh fasilitas rawat inap
selain rawat bersalin (RB). Dalam meningkatkan kualitas pelayanan, Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta juga telah menambah fasilitas pelayanan kesehatan yang
mendapat Sertifikat ISO 9001:2008 yaitu 4 (empat) RSUD dan 4 (empat) UPT,
44 Puskesmas Kecamatan, serta 98 Puskemas Kelurahan. Selain itu, kapasitas
rawat inap pada seluruh RSUD/RSKD juga ditingkatkan dari 1.115 tempat tidur
menjadi 1.654 tempat tidur. Dalam pencegahan gizi buruk juga telah disediakan
fasilitas pelayanan pemulihan untuk balita penderita gizi buruk melalui
Therapeutic Feeding Center (TFC) di 4 (empat) Puskesmas Kecamatan.
Dalam melayani warga tidak mampu, sampai tahun 2011 Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (JPK) di Provinsi DKI Jakarta melalui kartu Keluarga Miskin (Gakin),
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dan korban bencana sudah dapat
diselenggarakan di 88 RS dan 339 Puskesmas. Total pelayanan kasus yang
ditangani melalui Gakin, SKTM dan korban bencana meningkat dari 766.996
kasus pada tahun 2007, menjadi 2.705.509 kasus pada tahun 2011.
 2

Gambar 2
Cuplikan RKPD Provinsi DKI Jakarta Tahun 2016

Tujuan penyusunan RKPD Provinsi DKI Jakarta Tahun 2016 antara lain adalah untuk
menjamin keterkaitan dan konsistensi antara perencanaan, penganggaran, pelaksanaan,
dan pengawasan.

Untuk menyusun prioritas pembangunan daerah, dilakukan evaluasi pelaksanaan RKPD

tahun sebelumnya. Evaluasi ini pada dasarnya merupakan proses penilaian kebijakan
perencanaan yang telah disusun dan yang telah dilaksanakan pada tahun 2014. Proses
ini sangat strategis dalam pencapaian tujuan pembangunan di Provinsi DKI Jakarta.

Penyusunan Prioritas dan Sasaran pembangunan daerah pada RKPD tahun 2016
dirumuskan dalam rangka untuk mencapai target janji, visi dan misi Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta yang tertuang dalam dokumen Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah (RPJMD) Provinsi DKI Jakarta tahun 2013-2017. Adapun substansi dokumen
RKPD tahun 2016 mendasarkan dan memperhatikan : Arah Kebijakan Pemerintah Pusat,
Arah kebijakan RPJMD DKI Jakarta tahun 2013-2017, Konsistensi antara kebijakan pusat
dan Provinsi DKI Jakarta dan solusinya.

Strategi Pembangunan yang digariskan dalam RPJMN 2015-2019 dalam upaya

melaksanakan Agenda Pembangunan Nasional untuk memenuhi 9 agenda Prioritas
(Nawa Cita).

Tujuan dan Sasaran pembangunan Provinsi DKI Jakarta yang telah tersusun diterjemahkan
dalam bentuk program unggulan dan prioritas daerah yang akan menjadi acuan dan
pedoman bagi seluruh SKPD di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dalam
menjabarkan program dan kegiatan tahun 2016.

Tujuan, sasaran dan strategi pembangunan merupakan arahan bagi pelaksanaan setiap
urusan pemerintahan daerah baik urusan wajib maupun urusan pilihan dalam mendukung
pelaksanaan misi, untuk mewujudkan visi pembangunan daerah Tahun 2013-2017.
Selanjutnya RKPD Tahun 2016 merupakan tahun keempat pelaksanaan RPJMD Provinsi
DKI Jakarta Tahun 2013-2017 dengan visi:

"Jakarta Baru, Kota Modern yang Tertata Rapi, Menjadi Tempat Hunian yang Layak
dan Manusiawi, Memiliki Masyarakat yang Berkebudayaan dan Dengan Pemerintahan
yang Berorientasi pada Pelayanan Publik",

dan misi pembangunan sebagai berikut (1) Mewujudkan Jakarta sebagai kota modern
yang tertata rapi serta konsisten dengan Rencana Tata Ruang Wilayah; (2) Menjadikan
Jakarta sebagai kota yang bebas dari masalah-masalah menahun seperti macet, banjir,
pemukiman kumuh, sampah dan lain-lain; (3) Menjamin ketersediaan hunian dan ruang
publik yang layak serta terjangkau bagi warga kota; (4) Membangun budaya masyarakat
perkotaan yang toleran, tetapi juga sekaligus memiliki kesadaran dalam memelihara kota;
dan (5) Membangun pemerintahan yang bersih dan transparan serta berorientasi pada
pelayanan publik.

Program dan kegiatan prioritas merupakan progam dan kegiatan yang akan dilaksanakan
tahun 2016 untuk mendukung terwujudnya visi, misi dan tujuan pembangunan yang
Lercantum dalam RPJMD Provinsi DKI Jakarta 2013-2017.
Format 5

IKHTISAR RBA

1. lkhitisar RBA BLUD ini merangkum seluruh pendapatan dan belanja BLUD selama
1 (satu) tahun yang akan dianggarkan dan seluruh program dan kegiatan yang
melekat di BLUD;
2. Seluruh belanja selama 1 (satu) tahun yang ada di SKPD/UKPD yang menerapkan
PPK BLUD diurai berdasarkan Program, kegiatan, rincian kegiatan, kelompok
belanja langsung dan tidak langsung dan jenis belanja,
3. Untuk belanja dari APBD diurai berdasarkan Program dan Kegiatan cukup diurai
Program, kegiatan, rincian kegiatan, kelompok belanja langsung dan tidak langsung
dan jenis belanja;
4. Pendapatan BLUD yang diurai cukup dari pendapatan operasional BLUD (selain
APBD, APBN dan hibah tidak terikat) menjadi angka yang diusulkan untuk potensi
Pendapatan BLUD pada Kelompok Lain-lain PAD yang sah sebagai objek
Pendapatan BLUD dan termasuk memperhitungkan pendapatan dari surplus BLUD
(baik tunai dan non tunai) yang belum di SP2D Nihilkan;
5. Untuk menghitung Biaya BLUD Perlu melakukan pemetaan/analisis data pendapatan,
biaya dan pengeluaran serta membuat kertas kerja konversi dari basis akrual ke
basis kas. Untuk belanja/biaya yang didanai dari Pendapatan Operasional BLUD
(selain APBD, APBN dan hibah tidak terikat) merupakan bagian dari penjabaran dari
1 Program, 1 Kegiatan dan dialokasikan pada kelompok jenis belanja tidak langsung
dan belanja langsung dimana pada kelompok belanja langsung dapat diurai sampai
3 (tiga) jenis belanja sesuai kebutuhan perencanaan.
6. Seluruh uraian dari angka 4 sampai 5 dapat dicerminkan dalam Kertas Kerja
perhitungan pendapatan, belanja dan alokasi sumber pendanaannya.
7. Untuk keperluan integrasi/konsolidasi RBA yang telah disusun, seluruh sumber
pendapatan, penerimaan, biaya, dan pengeluaran pada BLUD dikonversikan sesuai
kelompok dan jenis pendapatan, belanja dan pembiayaan dalam APBD, dengan
menggunakan basis kas.
8. Ringkasan uraian program, kegiatan dan belanja dari APBD dan kode rekening
pendapatan dan belanja BLUD sebagai hasil konversi untuk diintegrasikan pada
Raperda tentang APBD adalah sebagai berikut :

a. Ringkasan uraian program, kegiatan dan jenis belanja yang didanai dari APBD.

Program : 1. s.d. Program ke-n ....

Kegiatan : 1

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Input

Output 1.
2.

Outcome

ANGGARAN BELANJA
Rincian Belanja Jumlah
Kelonn pok
Jeni s Belanja Jumlah Satuan Harga Anggaran
Belanja
Satuan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) = (2x4)
1. Belanja 1. Belanja Pegawai
Tidak
Langsung
2. Belanja 1. Belanja Pegawai
Langsung
2. Belanja Barang dan
Jasa
3. Belanja Modal
 2

b. Pendapatan BLUD (selain dari APBD, APBN dan hibah terikat) dilaksanakan
melalui rekening kas BLUD, dicatat dalam kode rekening kelompok Pendapatan
Asli Daerah (PAD) pada jenis lain-lain PAD yang sah dengan obyek pendapatan
BLUD. Kode rekening anggaran Pendapatan BLUD adalah sebagai berikut :

Kode Uraian Jumlah

Rekening
(1) (2) (3)
4 PENDAPATAN DAERAH
4 1 Pendapatan Asli Daerah
4 1 4 Lain-Lain PAD yang Sah
4 1 4 12 Pendapatan BLUD
4 1 4 12 1 Jasa Layanan
12 2 Hibah
12 3 Kerjasama
4 Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

c. Berikut contoh uraian program, kegiatan dan jenis belanja yang didanai dari
Pendapatan BLUD (diluar APBD, APBD dan hibah terikat).

Biaya operasional dan non operasional BLUD (yang dirinci di RBA) yang didanai
dari pendapatan BLUD, akan dintegrasikan untuk Raperda tentang APBD
dengan pengalokasian pada kelompok belanja langsung dapat diurai sampai 3
(tiga) jenis belanja yaitu: Belanja Pegawai BLUD, Belanja Barang dan Jasa
BLUD, dan Belanja Modal BLUD. Sedangkan alokasi untuk Belanja Pegawai
PNS pada kelompok belanja tidak langsung mengikuti ketentuan umum
Pengelolaan Keuangan Daerah.

Menyusun kertas kerja konversi Biaya BLUD ke Belanja APBD.

Jenis Belanja dalam APBD

Belanja Tidak
Belanja Langsung
Langsung
No Biaya Jumlah
Belanja
Belanja Belanja
Belanja Barang
Pegawai Modal
Pegawai dan Jasa
BLUD BLUD
BLUD
1 2 3 4 5 6
I. BIAYA OPERASIONAL
A. Biaya Pelayanan
1 Biaya Pegawai XXX XXX
2 Biaya Bahan XXX XXX
3 Biaya Jasa Pelayanan XXX XXX
4 Biaya Pemeliharaan XXX XXX
5 Biaya Barang dan Jasa XXX XXX
6 Biaya Depresiasi -
7 Biaya Pelayanan lainnya XXX XXX
 Jenis Belanja dalam APBD
Belanja Tidak
Belanja Langsung
Langsung
No Biaya Jumlah
Belanja
Belanja Belanja
Belanja Barang
Pegawai Modal
Pegawai dan Jasa
BLUD BLUD
BLUD
1 2 3 4 5 6
B. Biaya Umum dan
Administrasi

1 Biaya Pegawail
XXX XXX XXX
2 Biaya administrasi
kantor
XXX XXX
3 Biaya Pemeliharaan XXX XXX
4 Biaya Barang dan Jasa XXX XXX
5 Biaya Promosi XXX XXX
6 Biaya Depresiasi -
7 Biaya Umum dan
Administrasi lainnya
XXX XXX
II. BIAYA NON
OPERASIONAL

1 Biaya Bunga X)0( XXX

2 Biaya Administrasi Bank
XXX XXX
3 Kerugian Penjualan
Aset
XXX XXX
4 Kerugian Penurunan
Nilai
XXX )0(X
5 Biaya Non Operasional
lainnya
XXX XXX
TOTAL BIAYA XXX XXX XXX XXX

1 Untuk Belanja PNS

- Hasil dari Kertas Kerja Konversi Biaya BLUD ke Belanja APBD di atas akan
menjadi dasar alokasi untuk diinput ke sistem anggaran dengan uraian sebagai
berikut :

Program : 1.
Kegiatan : 1

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Input

Output 1.
2.

Outcome

4
 ANGGARAN BELANJA
Rincian Belanja
Jumlah
Jenis Belanja Harga
Kode Rekening Jumlah Satuan Anggaran
Satuan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) = (2x4)
5 1 Belanja Tidak Langsung
5 1 1 Belanja Pegawai PNS
5 2 1 07 Belanja Langsung
5 2 1 07 01 Belanja Pegawai BLUD
5 2 2 34 01 Belanja Barang dan Jasa
BLUD
5 2 3 33 01 Belanja Modal BLUD
 Format 6

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

XXXXXXX
Jalan xxx
Telpon. xxx xxx - xxx xxx Fax. xxx xxx
JAKARTA
Kode Pos : xxxx

Nomor xx xxx 2016

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal Kepada
Yth. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi DKI Jakarta

di
Jakarta

Menindaklanjuti Instruksi Sekretaris Daerah Nomor Tahun

tentang , maka dengan ini kami BLUD xxxxxxxx menyampaikan Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA) BLUD xxxxxxxxx beserta lampirannya yang termuat
dalam 1 (satu) CD. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir 1 (satu) CD berisi
dokumen yang diamanatkan dalam Lampiran I dan Lampiran II Instruksi xxx
secara lengkap dan memadai.
Untuk memudahkan koordinasi, dapat menghubungi Pejabat Keuangan
(sebutkan sesuai dengan nomenklatur) Nama Lengkap dan No HP dan alamat
email resmi selaku koordinator penyusunan RBA BLUD.

Atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih.

Pemimpin BLUD,

<Nama>
NIP < >

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta
3. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah
Provinsi DKI Jakarta
4. Dinas Pembina Teknis Provinsi DKI Jakarta

Sekretaris Daerah Provinsi

DKI Jakarta
selaku
aran Pemerintah Daerah,

Saefullah
196402111984031002