PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<<JUDUL PROGRAM>>

BIDANG KEGIATAN :

PKM PENERAPAN TEKNOLOGI

Diusulkan oleh :

<<Nama Ketua Kelompok>> <<NIM>> <<Tahun Angkatan>>

<<Nama Anggota 1>> <<NIM>> <<Tahun Angkatan>>

<<Nama Anggota 2>> <<NIM>> <<Tahun Angkatan>>

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

LAMPUNG SELATAN
2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENERAPAN TEKNOLOGI

1 Judul Kegiatan : <<Judul Kegiatan>>

2 Bidang Kegiatan : PKM-T

3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : <<Nama Ketua>>
b. NIM : <<Nim Ketua>>
c. Jurusan : <<Nama Jurusan>>
d. Universitas : Institut Teknologi Sumatera
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<Alamat dan Telp HP>>
f. Email : <<Alamat Email>>
4 Anggota Pelaksana Kegiatan : X Orang
/Penulis
5 Dosen Pendamping
Nama Lengkap dan Gelar : <<Nama Dosen>>
NIDN : <<Nomor Induk Dosen Nasional>>
Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<Alamat Dosen & Telp HP>>
6 Biaya Kegiatan Total:
a. Kemristekdikti : Rp. <<Total Biaya>>
b. Sumber lain : -
7 Jangka Waktu Pelaksanaan : X Bulan

<<Kota, tgl-bulan-tahun>>
Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Jurusan

ttd ttd

<<Nama Ketua Jurusan>> <<Nama Ketua>>

<<Kode Dosen Ketua Jurusan>> <<NIM Ketua>>

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Ttd & cap ttd

(.................................) <<Nama Dosen Pendamping >>

NIP. <<NIDN Dosen Pendamping>>

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL X
HALAMAN PENGESAHAN X
DAFTAR ISI X
BAB 1. PENDAHULUAN X
BAB 2 . TINJAUAN PUSTAKA X
BAB 3 . METODE PELAKSANAAN X
BAB 4 . BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN X
4.1 Anggaran Biaya X
4.2 Jadwal Kegiatan X
DAFTAR PUSTAKA X
LAMPIRAN-LAMPIRAN X
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pembimbing X
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan X
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas X
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti X
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra X
Lampiran 6. Gambaran Teknologi Yang Akan Diterapkembangkan X
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra X

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada bab ini, uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah pada mitra
yang akan dicari solusinya dengan merujuk dari berbagai sumber pustaka,
pandangan singkat dari para penulis/peneliti lain yang pernah melakukan
pembahasan atas topik terkait dapat dikemukakan di sini.

Uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi mitra yang akan
dilibatkan dalam kegiatan PKM-T. Selain itu,uraikan pula kondisi dan potensi
wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan
kegiatan yang akan dilakukan.
 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
membantu mitra dalam meningkatkan usaha atau kegiatannya. Uraikan
literatur yang memiliki keterkaitan dengan ipteks yang akan diterapkan pada
mitra. Tunjukkan juga keberadaan produk-produk teknologi yang mendukung
pada ide PKM-T.

Pada bagian ini harus diuraikan pada aspek mana bantuan teknologi yang
ditawarkan diyakini akan mampu meningkatkan nilai tambah bagi mitra,
misalnya peningkatan mutu produk, perbaikan proses produksi, pengolahan
limbah, sistem jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen
yang mencakup pemasaran, pembukuan atau status usaha.
 3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini, uraikan secara lengkap mengenai teknik, cara pelaksanaan
program (pendidikan, konsultasi, pelatihan, rekayasa keteknikan, rekayasa
sosial, pendampingan, pengujian mutu, dll) dan tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format Tabel 4.1.

Tabel 4.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM-T

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
.
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (15-25%).
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (20-
35%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15-25%).
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks.15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan antara 3 (tiga) sampai 5 (lima) bulan dan disusun dalam
bentuk bar chart untuk rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan
format pada Tabel 4.2.

Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan

Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 <<Nama Kegiatan 1>>
2 <<Nama Kegiatan 2>>
3 …………
4 …………
5 …………
6 <<Kegiatan ke-n>>
 5

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun brdasarkan system nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam proposal penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka
 6

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 7

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing (Riwayat

pendidikan digant S1, S2, dan S3 khusus biodata dosen pembimbing)
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) …
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi …
4 NIM/NIDN …
5 Tempat dan Tanggal Lahir …
6 E-mail …
7 Nomor Telepon/HP …

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi … … …
Jurusan … … …
Tahun Masuk-Lulus … … …

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
No
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1 … … …
2 … … …

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 … … …
2 … … …

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penerapan Teknologi.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul/Pembimbing,
Tanda tangan

(Nama Lengkap)
 8

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material. Keterangan: keterangan
tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
Peralatan
penunjang n
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Jumlah
Material Kuantitas
Perjalanan Satuan (Rp) (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota – n
Perjalanan ke
tempat/kota – n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Perjalanan Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (Keseluruhan)
 9

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu Uraian

No Nama/NIM Bidang Ilmu
Studi (jam/minggu) Tugas
1 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Ketua / <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
NIM>>
Tugas 2
2 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Anggota <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
1 / NIM>>
Tugas 2
3 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Anggota <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
2 / NIM>>
Tugas 2
 10

KOP SURAT INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA (Dapat diminta di jurusan)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….

NIM : ……………………

Program Studi : …………………….

Fakultas : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-T saya dengan judul :

<<Judul PKM-T>>

yang diusulkan untuk tahun anggaran <<Tahun Depan>> bersifat original dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Mengetahui, <<Kota, tanggal-bulan-tahun>>

Wakil Rektor III Yang menyatakan,

Bidang Kemahasiswaan

Cap dan tanda tangan Materai Rp6.000

Tanda tangan

(.....................................) <<Nama Lengkap Ketua>>

NIP. <<NIM Ketua>>
 11

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : _______________________
Pimpinan Mitra Usaha : _______________________
Bidang Usaha : _______________________
Alamat : _______________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa – Penerapan Teknologi

Nama Ketua Tim Pengusul : _______________________

Nomor Induk Mahasiswa : _______________________
Program Studi : _______________________
Nama Dosen Pembimbing : _______________________
Perguruan Tinggi : _______________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap
 12

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan

Berisi informasi singkat terkait teknologi yang akan dibuat. Bisa berupa
sketsa, model, atau penjelasan naratif.
 13

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Denah lokasi mitra, dapat berupa screenshot dari google map