PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN ………..
KANTOR DESA ..............
Alamat : ........................................ Telp .........Kode Desa…..........

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...............

NOMOR : 141.1/………..

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ............, KEC …….. KAB. BATANG
TAHUN ANGGARAN 2021
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA

KEPALA DESA......................,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9

Peraturan Bupati Batang Nomor 6 Tahun 2020
tentang Pedoman dan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa Yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, dan
untuk meningkatkan tata kelola pengadaan
barang/jasa di desa, serta untuk
meningkatkan pemberdayaan masyarakat
desa, perlu untuk membentuk Tim Pelaksana
Kegiatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Tim Pengelola kegiatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II Batang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2757);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);

-1-
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa ((Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988
tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya
Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten
Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten
Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3381);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 9
Tahun 2008 tentang Sumber Pendapatan Desa
( Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun
2008 Nomor 9 Seri E Nomor 3);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 10
Tahun 2010 tentang Pembentukan Dan
Mekanisme Penyusunan Peraturan Pada
Tingkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Batang Tahun 2010 Nomor 10);
9. Peraturan Bupati Batang Nomor 6 Tahun 2020
tentang Pengadaan Barang/Jasa di Desa yang
Bersumber dari Anggaran pendapatan dan
Belanja Desa,

-2-
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DI
DESA ................. YANG BERSUMBER DARI
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
..... TAHUN ANGGARAN 2021

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan di Desa Yang

Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ……. Tahun Anggaran 2021 dengan Susunan
Keanggotaan dan Pengelola Kegiatan sebagaimana
tercantum dalam Keputusan ini.
I. Kegiatan A
a. ketua, adalah berasal dari Unsur Perangkat
Desa;
b. sekretaris, adalah unsur yang berasal dari
Aparatur Desa atau dari unsur Lembaga
Kemasyarakatan Desa; dan
c. tiga anggota berasal dari unsur Aparatur
Desa dan/atau dari unsur Lembaga
Kemasyarakatan Desa.
II. Kegiatan B
a. ketua, adalah berasal dari Unsur Perangkat
Desa;
b. sekretaris, adalah unsur yang berasal dari
Aparatur Desa atau dari unsur Lembaga
Kemasyarakatan Desa; dan
c. tiga anggota berasal dari unsur Aparatur
Desa dan/atau dari unsur Lembaga
Kemasyarakatan Desa.
III. Kegiatan DST ………..
KEDUA : TPK sebagaimana dictum KESATU memiliki tugas
pokok dan kewenangan sebagai sebagai berikut :
a. melaksanakan swakelola;
b. menyusun dokumen lelang;
c. mengumumkan dan melaksanakan lelang untuk
pengadaan melalui penyedia;
d. memilih dan menetapkan Penyedia;
e. memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan
kepada Kaur/ Kasi;
f. mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan;
g. mengawasi pelaksanaan swakelola

-3-
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya
Keputusan ini di bebankan pada APBDes ……
Tahun 202….

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Desa …………..

pada tanggal …………………..

Kepala Desa ……………,

…………………………………..

Tembusan, Kepada Yth.

1. Camat ………………….
2. Anggota Tim Pelaksana Kegiatan;
3. A r s i p.

-4-
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ……………………
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

Desa…..,…………..
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth.
Hal : Pemberitahuan

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan

……………….., dengan pekerjaan………………………….
Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan yaitu :

1. ruang lingkup pekerjaan………………….

2. daftar barang/jasa

N Jenis Volume / Harga Jumlah Harga

o Barang/Bahan/Jasa Satuan Satuan ( Rp )
( Rp)
KOSO
1 NG
2
3
4
5
6
7
8

........................
Jumlah ........................
Dibulatkan ........................

Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan ……………… tersebut, diminta segera mengajukan
surat penawaran harga.
Surat penawaran dialamatkan kepada……., selaku Tim
Pengelola Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli, 1 (satu)
bermeterai Rp. 10.000 dan sudah harus kami terima tanggal
…………….
2. Surat penawaran dilampiri :
a. Form isian pengadaan barang/jasa
b. Pakta integritas
c. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan
jasa penggandaan;

d. foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);

-5-
 e. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas

perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pelaksana kegiatan

Kepala Desa ..............
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa,

.............................. ..............................

-6-
 FORM ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………...
Pekerjaan : …………………...
Alamat : …………………...
Telepon/ Hp : ............................
No. Identitas : ............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L.D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama : ………………………..
2. Pekerjaan : ………………………..
3. Alamat Rumah : ………………………..
No. Telepon : ………………………..
No. Fax : ………………………..
4. Alamat Kantor : ………………………..
No. Telepon : ………………………..
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : ………………………..

B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat izin Usaha : ………………………..
2. Masa berlaku izin usaha : ………………………..
3. Instansi pemberi izin usaha : ………………………..

Rekanan

( ……………………….. )

-7-
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..

No.Identitas(KTP/SIM) : ………………………..

Jabatan : ………………………..

Bertindak untuk : ………………………..

Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Bahan Material untuk Paket

Pekerjaan ……………………….. dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat kab. Batang dan /atau Intansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila Melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

……………, …………………

Rekanan
………………………………
Materai 10.000

………………………

-8-
 (KOP SURAT REKANAN)
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

…………., ………………….

Nomor : …………………. Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Perihal : Penawaran Harga ………………………………
di -
………………………….

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim

Pengelola Kegiatan .....Nomor.........tanggal...........perihal......permintaan
penawaran, maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar
Rp. ..............(........................) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami
sampaikan :
a. Form isian pengadaan barang/jasa
b. Pakta integritas
c. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan jasa
penggandaan;
d. foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
e. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan

Nilai serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami.
Demikian di sampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
berlaku.

Hormat kami,

Rekanan
……………………

………………………..

-9-
 KOP SURAT REKANAN)
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA

SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN
BEA MATERAI

Kegiatan: : …………………….……………
Pekerjaan : ………………………………….
Tahun Anggaran : …………………………………..

No Jenis Barang/Bahan/Jasa Volume / Harga Satuan Jumlah Harga

Satuan ( ( Rp) ( Rp )
meter, unit,
btg, kg )
DIISI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
............................
Jumlah ............................
Dibulatkan …………………

Terbilang : ......................................................................................

………………………
Rekanan

………………………

- 10 -
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ………………..
KECAMATAN…………………
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

…………., ………………….

Nomor : …………………. Kepada :

Lampiran : ........................... Yth.
Perihal : Undangan ………………………………
di -
………………………….

Menanggapi surat penawaran harga Saudara Nomor……

tanggal………..hal : Penawaran harga, bersama ini kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga
Saudara pada prinsipnya kami tidak keberatan, tetapi berdasarkan
harga penawaran yang Saudara ajukan perlu melakukan klarifikasi
dan negoisasi harga terhadap penawaran Saudara tersebut;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara
besok pada :
Hari : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Jam : ………………………..
Tempat : ………………………..
Acara : ………………………..

Demikian atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa ..............
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa,

.............................. ..............................

- 11 -
 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR : .........................................
TANGGAL : ……………….

Pada hari ini ............... tanggal ........................ bulan .......................... tahun

.........................., pada pukul ......................dengan mengambil tempat di
........................., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi
dan negoisasi harga atas pekerjaan.... .............. Tahun Anggaran …………….,
1. Nama Perusahaan/Rekanan :
…………………………….
Alamat : …………………………….
Harga Penawaran : ……………………………. (…………………..)
Harga Negosiasi : ……………………………. (…………………..)

2. Nama Rekanan : …………………………….

Alamat : …………………………….
Harga Penawaran : ……………………………. (…………………..)
Harga Negosiasi : ……………………………. (…………………..)
Berdasarkan hasil negosiasi disepakati harga terendah yang wajar maupun secara
teknis dapat dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah
sebagai berikut :
Nama Rekanan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Harga Negosiasi : …………………………….
Dengan harga negosiasi tersebut diatas rekanan yang bersangkutan menyatakan
sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan
Syarat-syarat dalam dokumen pengadaan.
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dari bagian
yang tak terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat
Perjanjian.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangkan yang berlaku.

MASING MASING PIHAK :

Menyetujui : Tim Pelaksana Kegiatan

……………………………… Ketua,

……………………………. …………………..

- 12 -
Daftar Hadir : ………………….
Tanggal : ………………….
Jam : ………………….
Acara : Negosiasi Harga
Tempat : Kantor Desa ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ………………… Ketua TPK .....................................

2. …………………. …………………. ……………………

3. …………………. …………………. ......................................

………………….

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua,

…………………….

- 13 -
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ………………..
KECAMATAN…………………
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

…………., ………………….

Nomor : …………………. Kepada :

Lampiran : ........................... Yth.
Perihal : Persetujuan Penawaran Harga ………………………………
di -
………………………….

Berdasarkan Surat Saudara

Nomor………….tanggal……………perihal Penawaran Harga dan
Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negoisasi Harga Nomor
:………………..dan ……………, maka kami sampaikan bahwa
setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara serta Berita
Acara Klarifikasi dan Negoisasi Harga, maka pada prinsipnya kami
tidak keberatan dan dapat menerima dengan penawaran harga yang
telah disepakati sebesar Rp…………..(……………….).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kehadiran
Saudara besok pada :
Hari : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Jam : …………………………………….
Tempat : ……………………………………
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian
Adapun konsep perjanjian sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa ……….. Ketua Tim Pelaksana
Selaku Kegiatan
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

…………………………………… ………………………….

- 14 -
 PERJANJIAN
Nomor :

Pada hari ini …………tanggal…………..bulan……………tahun……….bertempat

di …………., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………

Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut
PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah ………………………

Pasal 2

NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk menyelesaikan pekerjaan dalam perjanjian ini
adalah sebesar …………………termasuk pajak dan bea materai.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada
waktunya.

- 15 -
 Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah………………hari kerja mulai

tanggal…………..sampai dengan………………sehinggapekerjaan harus selesai dan
diserahkan pada tanggal…………….

Pasal 5

FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar
kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal
ini, maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan.

Pasal 6

SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK
KEDUA harus membayar denda sebesar …………….% dari nilai pekerjaan dengan
nominal sebesar Rp. …………….(…………………).

Pasal 7

KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan

mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perungang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PKA

………………… ……………………

Mengetahui
Kepala Desa …………..
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

……………………..

- 16 -
 KABUPATEN BATANG
KECAMATAN ………………….
KANTOR PEMERINTAH DESA …………..
SURAT PERINTAH KERJA
( SPK ) NOMOR DAN TANGGAL SPK
Nomor : ..................................
Tanggal : ..................................

PEKERJAAN : SURAT PENAWARAN

Nomor : ..................................
…………………………………. Tanggal : ..................................

KODE REKENING BELANJA BERITA ACARA NEGOISASI

……………………………….. Nomor : ..................................
Tanggal : ..................................

SUMBER DANA : APBDes ……………………..

NOMOR : ……………………………….
TANGGAL : ……………………………….
WAKTU PELAKSANAAN : ………………………………. (………………….) hari kalender
NILAI PEKERJAAN : ……………………………….
NO. JENIS BARANG/BAHAN KUANTITAS HARGA JUMLAH
SATUAN ( Rp )
( Rp )

Jumlah termasuk pajak PPN 10% Rp. ……………

(terbilang)

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG DAN JASA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Tim Pengelola Kegiatan dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pengadaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pengiriman karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban untuk membayar denda kepada TPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam
SPK ini, Penyedia Barang dan Jasa berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

…………….., …………………….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
……………………………….. PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

………………………….. ……………………………..

C. Contoh Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK

- 17 -
 STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, dengan mutu sesuai
spesifikasi teknis dan harga sesuai SPK.

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan,interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia

3. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara PKA dengan Penyedia seperti hubungan hukum
antara majikan dan buruh atau antara principal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.

4. HARGA SPK
a. PKA membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi yang meliputi juga
biaya keselamatan dan kesehatan kerja.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kunatitas dan harga ( untuk kontrak harga satuan
atau kontrak gabungan harga satuan dan lumpsump )

5. HAK KEPEMILIKAN
TPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang/jasa yang
diberikan oleh Penyedia kepada PKA. Jika diminta oleh PKA maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal
pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada TPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PKA tetap pada PKA , dan semua peralatan tersebut
harus dikembalikan kepada PKA pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam keadaan dan kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan pengecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.

6. CACAT MUTU
PKA akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis kepada Penyedia atas setiap cacat
mutu yang ditemukan. PKA dapat memerintahkan kepada Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PKA mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu
selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku
atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.

8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.

9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatangan oleh para pihak.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya
dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PKA, maka PKA dapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.

10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPK ditandatangani sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) Semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta
pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain
yang tidak dapat diduga;
2) Pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan ditempat kerjanya;
3) Perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
c.

- 18 -
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan dan menanggung tanpa batas PKA beserta instansinya terhadap
semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PKA beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PKA) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal
berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita cara penyerahan akhir :
1) Kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, dan personil
2) Cidera tubuh, sakit atau kematian personil;
3) Kehilangan atau keruskan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga.
b. Terrhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara pen yerahan awal, semua
risiko kehilangan atau kerusakan Hasil pekerjaan ini, Bahan dan perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PKA.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki olep penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal
Mulai Kerja dan batas akhir masa pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri
jika kehilangan atau keruskan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

TPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
Apabila diperlukan PKA dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas
semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.

13. PENGUJIAN
Jika PKA atau pengawas pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum
dalam spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya cacat mutu maka penyedia berkewajiban untuk
menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya cacat mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai
peristiwa kompensasi.

14. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

Pemeiksaan pekerjaan dilakukan setelah pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah
dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam berita acara penerimaan hasil
pekerjaan.

15. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan atau kegiatan yang
telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam berita acara
penerimaan hasil pekerjaan.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau
karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia akan dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PKA dikenakan kewajiban
pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk
diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

16. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PKA untuk
penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan PKA menugaskan TPK.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaaan yang telah diselesaikan oleh penyedia.
Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya,
atas perintah PKA.

17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi :
1) Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah
lingkup pekerjaan dalam SPK ;
2) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PKA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan SPK.

18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut :
1) PKA mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) Keterlambatan pembayaran kepada penyedia ;
3) PKA tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PKA menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan
pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
- 19 -
 6) PKA memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PKA memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh
PKA;
8) Ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka
PKA berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangnan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PKA, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjagan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PKA, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa
Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai
untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampui Tanggal Penyelesaian maka penyedia
berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PKA berdasarkan data penunjang
dan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan
Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PKA dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang
diajukan oleh penyedia.

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PKA wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah
dicapai, termasuk :
1) Biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh penyedia kepada PKA, dan selanjutnya
menjadi hak milik PKA;
2) Biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) Biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PKA.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pemutusan SPK melalui pemberitahuan
tertulis dapat dilakukan apabila:
1) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka
waktu yang telah ditetapkan;
2) Penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) Penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) Penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) Penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PKA;
6) Denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PKA menilai bahwa penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah
tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)hari;
8) TPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan disepakati sebagaimana tercantum
dalam SPK.
9) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses pengadaan yang diputuskan oleh
instansi yang berwenang; dan/atau
10) Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia :
1) Penyedia membayar denda; dan/atau
2) Penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PKA terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PKA dikenakan sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

21. PEMBAYARAN
a) Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan dengan ketentuan :
1) Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) Pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) Pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material dan peralatan yang
ada dilokasi pekerjaan;
4) Pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b) Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan
pertama pekerjaan diterbitkan.
c) TPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah
mengajukan surat permintaan pembayaran kepada PKA.
d) Bila terdapat ketidak sesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran, PKA
- 20 -
 dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang
sedang menjadi perselisihan.

22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap
kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PKA mengenakan denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi
pekerjaan penyedia. Pembayaran denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

TPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil Desa telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya
baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

- 21 -
 KOP SURAT REKANAN)
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

Batang, ……………………
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Pelaksana Kegiatan Anggaran
Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan di -
………………………………..

Berdasarkan surat perjanjian Nomor :………………dan

……………maka kami sampaikan bahwa pekerjaan
………….telah selesai dan dengan ini kami kirimkan hasil
pelaksanaan pekerjaan ……………., untuk dapat diteliti apakah
sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Direktur/Pimpinan/Pemilik

………………………….

- 22 -
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini ………………. tanggal ………………….. bulan

………………… Tahun ....................... yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ………………… Jabatan : K e t u a.
2. N a m a : ………………… Jabatan : Sekretaris.
3. N a m a : ………………… Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ……………… Nomor :

………………. tanggal ………………. Selaku Tim Pengelola Kegiatan dan
telah memeriksa Barang / Pekerjaan dengan teliti sebagai daftar terlampir yang
telah diserahkan oleh : ………………….
Berdasarkan Surat Pesanan SPK Nomor : ……………………….. tanggal
...................................
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik sesuai dengan Surat SPK.
b. Kurang / Tidak baik.

Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan
oleh rekanan kepada Tim Pengelola Kegiatan sedangkan yang tidak baik telah kami
beri tanda X.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 ( tiga ) rangkap untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.

Rekanan, TIM PELAKSANA KEGIATAN

…………………. 1. N a m a : …………………… 1………………………….
Jabatan : Ketua
2. N a m a : ………………… 2………………………….
jabatan : Sekretaris
3. N a m a : …………………….. 3…………………………..
…………..
Jabatan : Anggota

- 23 -
DAFTAR NAMA BARANG / PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

No N ama Pekerjaan Volume barang Tanda Keterangan

I.
V Baik dan
Lengkap

Desa………………, …………………….

Rekanan, TIM PELAKSANA KEGIATAN

…………………. 1. N a m a : …………………… 1………………………….
Jabatan : Ketua
2. N a m a : ………………… 2………………………….
jabatan : Sekretaris
3. N a m a : …………………….. 3…………………………..
………….. Jabatan : Anggota

- 24 -
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR ……………………

Pada hari ini ……………tanggal………..bulan…………tahun……..bertempat

di ………, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan …………antara :
I. Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………

Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor ……….atas pekerjaan

……telah membayar untuk pekerjaan …………….kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp……………(…………..)
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor ……….atas pekerjaan
……telah melaksanakan pekerjaan …………….sesuai permintaan PIHAK
PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar
sebesar Rp……………(…………..)
Pembayaran tersebut disaksikan oleh ………….Jabatan Kepala Desa
…….selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PKA

…………………………. ………………………….

Mengetahui
Kepala Desa…………….
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

……………………………………………

- 25 -
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR ……………………

Pada hari ini ……………tanggal………..bulan…………tahun……..bertempat

di ………, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan …………antara :
I. Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………

Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan

berupa……………….dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan
Surat Perjanjian Nomor :………………….dan Nomor
…………..tertanggal………………

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa …………dalam

keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor
dan Nomor ………tertanggal……………….

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik, Pelaksana Kegiatan Anggaran

…………………………. ………………………….

Mengetahui
Kepala Desa…………….
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

……………………………………………

- 26 -
 ( KOP SURAT REKANAN )
Alamat : Jln………Telp. ………………………………..Kode Desa…………..

………………………………
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Desa…………….
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan di -
………………………………..

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor

..................Tahun ..............tentang Pelaksana Kegiatan
Anggaran, maka dengan ini kami laporkan bahwa kegiatan
................telah selesai dilaksanakan pada .............. Adapun
dokumen pelaksanaan kegiatan.......... terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna

seperlunya.

Pelaksana Kegiatan Anggaran

Kegiatan...............................

.........................................

- 27 -
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR ……………………

Pada hari ini ……………tanggal………..bulan…………tahun……..bertempat

di ………, telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan …………antara :
I. Nama : …………………………
Jabatan : Kepala Desa ………….
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………

Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran
Alamat : …………………………
Selanjutnta disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa

………….dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan

berupa………………dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Desa ………, Pelaksana Kegiatan Anggaran

Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

…………………………. ………………………….

- 28 -
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
KECAMATAN ...............................
KANTOR DESA .......................
Alamat : ...................................................... Telp .........Kode Desa…..........

SURAT PERINTAH KERJA

NOMOR: ........../SPK/…………./………./………..

Pada hari ……………. Tanggal …………….. Bulan ………….. Tahun

........................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran
Alamat : ........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ………………
Jabatan : ………………
Alamat : ........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menyatakan bersedia melaksanakan perintah kerja dari PIHAK

PERTAMA untuk pekerjaan :

Jenis Pekerjakan yang Harga Satuan Harga

No Volume
Dikerjakan (Rp) (Rp)

1. ……………………………… …………. ……………….. ………………

…….. . …

Jumlah ………………
……

2. PIHAK KESATU dalam jabatan tersebut diatas memberikan pekerjaan kepada

PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyetujui ikatan kerja sebagai pelaksana
kerja (Pemborong) dengan Kesepakatan Upah Kerja untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.

3. Kegiatan
………………………………………………………………………………………
………..
- 29 -
4. Jangka Waktu Pelaksanaan
4.1 Jangka waktu pelaksanaan kontrak pekerjaan ………… (………………….) hari
kalender terhitung mulai tanggal, ……………….s/d ………………..
4.2 Pekerjaan tersebut harus diselesaikan dengan baik oleh PIHAK KEDUA
sampai pada batas waktu yang telah disepakati bersama-sama, selambat-
lambatnya tanggal, ……………………..
5. Harga Upah Kerja dan Cara Pembayaran
5.1 Harga upah kerja untuk melaksanakan pekerjaan …………………………
di wilayah Desa …………………………. berdasarkan hasil negosiasi
ditetapkan sebesar Rp.......................................................…………………..
(……………………………………………………………………………………...).
5.2 Cara pembayaran/ upah kerja secara sekaligus (borongan) atau setelah
prestasi pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) dengan ketentuan
dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan terkait dengan upah yang dibayarkan melalui
Bendahara Desa……………………….
6. Syarat-syarat Pelaksanaan Pekerjaan
6.1 PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan serta mengikuti petunjuk
teknis dari PIHAK PERTAMA.
6.2 Alat dan bahan pekerjaan tersebut disediakan oleh PIHAK KEDUA.

Surat Perintah Kerja ini berlaku selama yang menerima pekerjaan melaksanakan
pekerjaan sampai dengan selesai dan hasil pekerjaan diserah terima oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan baik.

Demikian Surat Perintah Kerja untuk Upah Kerja ini dibuat dan berlaku sejak
tanggal dikeluarkannya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

……………………………………. PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

…………………………
……………………………

- 30 -
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
KECAMATAN ...............................
KANTOR DESA .......................
Alamat : ...................................................... Telp .........Kode Desa…..........

SURAT PERJANJIAN KERJA

NOMOR : / / SPK /
TANGGAL :

Pada hari ini ………….. tanggal …………… bulan ……….. tahun ............... Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : …………………….
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran
Alamat : …………………….

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : …………………….
Jabatan : …………………….
Alamat : …………………….

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
TUGAS PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dan menyatakan bersedia, setuju dan
sanggup untuk melaksanakan pekerjaan :
1. Jenis pekerjaan : …………………….
2. Lokasi pekerjaan : …………………….

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati oleh PIHAK I dan PIHAK II sebesar :
JENIS PEKERJAAN HARGA
NO. BANYAKNYA JUMLAH (Rp.)
YANG DIKERJAKAN SATUAN (Rp.)

Jumlah Rp

Pasal 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

- 31 -
Jangka Waktu Pelaksanaan untuk pekerjaan sebagaimana pasal 2 Surat Perjanjian ini adalah
selama .................. (………………….) hari kalender sejak Tanggal …………………. dan
seluruh pekerjaan sudah harus diselesaikan dan diserahkan oleh PIHAK KEDUA dan
diterima oleh PIHAK KESATU paling lambat tanggal ………………………...

Pasal 4
SERAH TERIMA PEKERJAAN
1. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia barang mengajukan
penyerahan Barang secara tertulis kepada Pelaksana Kegiatan Anggaran.
2. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan
yang telah diselesaikan oleh penyedia barang selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
diterimanya surat permintaan dari penyedia barang. Selanjutnya dibuat Berita
Pemeriksaan Barang.
3. Apabila pada waktu serah terima barang dimaksud terdapat kekeliruan, tidak sesuai dan
lain sebagainya, maka pihak kedua bersedia untuk memperbaiki sesuai dalam
perencanaan yang tertuang dalam dokumen penunjukan Langsung.

Pasal 5
CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran pekerjaan 100% (seratus perseratus) dilakukan oleh PKA setelah penyedia
barang menyelesaikan seluruh pekerjaan pengadaan barang yang dibuktikan dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Serah Terima Barang.
2. Pembayaran dilakukan melalui DPA Desa ……………. untuk Belanja Modal Pengadaan
…………………. kode rekening belanja …………………… secara cash/kontan
sejumlah nilai dalam kontrak sebesar Rp…………………. ( …………………………)
dikurangi pajak sesuai ketentuan Pemerintah.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak dan Kewajiban Tim Pengelola Kegiatan, sebagai berikut :
a. Mengawasi pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia barang.
b. Meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh penyedia barang.
c. Menangguhkan pembayaran.
d. Mengenakan denda keterlambatan.
e. Membayar nilai SPK kepada penyedia barang.
f. Memberikan instruksi sesuai jadwal.
2. Hak dan Kewajiban Penyedia Barang, sebagai berikut :
a. Menerima pembayaran sesuai dengan nilai SPK.
b. Menerima pembayaran ganti rugi / kompensasi (bila ada).
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak.
d. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada Tim Pengelola
Kegiatan.
e. Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam SPK.

Pasal 7
SANKSI DAN DENDA
1. Denda adalah sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia barang karena telah
melakukan cidera janji.
2. Besarnya denda yang harus dibayar penyedia barang atas keterlambatan
penyelesaian pekerjaan adalah 1 /1000 (satu perseribu) dari nilai SPK atau bagian
kontrak lainnya untuk setiap hari keterlambatan.

- 32 -
 Pasal 8
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

a. Yang dimaksud dengan keadaan kahar (Force Majeure) adalah kejadian di luar
kemampuan penyedia barang untuk mengatasinya termasuk di dalamnya, tetapi
tidak terbatas kejadian-kejadian sebagai akibat dari Peraturan Pemerintah baik Pusat
maupun Daerah, Departemen, Instansi Sipil atau Militer, halilintar, banjir, gempa
bumi, huru-hara, pemberontakan dan epidemi yang secara langsung dapat
mengakibatkan keterlambatan penyerahan pekerjaan.
b. Dalam hal terjadinya keadaan kahar (Force Majeure) penyedia barang wajib
memberitahukan secara tertulis kepada Pengguna Anggaran, selambat-lambatnya
dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak terjadinya Force
Majeure disertai keterangan dari pihak yang berwenang / berwajib.
c. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada huruf b di atas penyedia
barang tidak memberitahukan kejadian Force Majeure tersebut kepada Tim
Pengelola Kegiatan, maka keterlambatan penyerahan pekerjaan dianggap bukan
sebagai akibat Force Majeure.
d. Dalam pemberitahuan mengenai kejadian Force Majeure sebagaimana dimaksud pada
angka huruf b di atas harus disertai dengan keterangan dari yang berwenang
mengenai peristiwa tersebut dan penyedia barang dapat sekaligus mengajukan
permohonan perpanjangan waktu penyerahan pekerjaan kepada Tim Pengelola
Kegiatan.
e. Tim Pengelola Kegiatan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak
diterimanya permohonan perpanjangan akan memberikan jawaban mengenai
permohonan dimaksud kepada penyedia barang.
f. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka huruf e di atas Tim
Pengelola Kegiatan tidak memberikan jawaban terhadap permohonan perpanjangan
waktu penyerahan pekerjaan dari penyedia barang, maka Tim Pengelola Kegiatan
dianggap telah memberikan persetujuan terhadap permohonan dimaksud.

Pasal 9
PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
1. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai.
2. Penghentian SPK dilakukan karena terjadinya keadaan kahar (force majeure), dan
dalam hal ini Tim Pengelola Kegiatan wajib membayar pelaksanaan pekerjaan
kepada penyedia barang sesuai dengan kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang telah
dicapai.
3. Pemutusan SPK dilakukan apabila penyedia barang cidera janji atau tidak memenuhi
kewajiban dan tanggung jawabnya (wanprestasi) dan kepada penyedia barang
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
4. Pemutusan SPK dilakukan bilamana para pihak terbukti melakukan kolusi,
kecurangan atau tindak korupsi baik dalam proses penunjukan langsung maupun
pelaksanaan pekerjaan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan
diselesaikan secara musyawarah.
2. Jika dalam musyawarah tersebut tidak ditemukan kesepakatan, maka kedua belah
pihak sepakat untuk penyelesaikan menurut prosedur hukum yang berlaku melalui
Kantor Kepaniteraan Pengadilan.
3 Segala akibat yang terjadi dari pelaksanaan Perjanjian ini, kedua belah pihak telah
memilih tempat kedudukan (domisili) yang tetap dan sah di Kantor Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Tanah Paser.
- 33 -
 Pasal 11
KETENTUAN
LAIN – LAIN
1. Biaya administrasi dan materai sebagai akibat keluarnya Surat Perintah Kerja ini menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
2. Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat 4 (empat ) rangkap terdiri dari 2 (dua) asli
bermaterai dan ditandatangani oleh masing masing pihak, dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama. Selebihnya diberikan kepada pihak yang berkepentingan dan ada
hubungannya dengan pekerjaan ini.

Pasal 12
PENUTUP
Demikian Surat Perintah Kerja ini di buat dan ditandatangani pada tanggal yang telah
ditetapkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

(TOKO/UD/CV....................,) PKA

............................................ ...............................................

- 34 -
 KUITANSI

Telah terima dari : Pelaksana Kegiatan Anggaran

Uang sebanyak : Rp. ..........................................

Terbilang : (-------- dengan huruf ---------)

Untuk Keperluan : …………………………………………………….

Desa ............... *, Kecamatan ....................*,
Kabupaten Batang Tahun 201…...

…………* ...................... 20….

Yang menerima :

Rekanan*

stempel & ttd

Meterai Rp 10.000
................................
(Nama terang)

Keterangan *)
Disesuaikan dengan desa dan kecamatan masing-masing

- 35 -
 PAPAN PENGUMUMAN

1. Jenis pekerjaan : …………………….

2. Lokasi pekerjaan : …………………….
3. Anggaran : ……………………

HARGA
JENIS JUMLAH
NO. VOLUME SATUAN
BARANG/BAHAN/JASA (Rp.)
(Rp.)

Jumlah Rp

Nama Rekanan : …………………………….

Alamat : …………………………….
Harga Penawaran : ……………………………. (…………………..)
Harga Negosiasi : ……………………………. (…………………..)

Ketua TPK

....................................

- 36 -
- 37 -