Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 4
KUISIONER TINGKAT KECEMASAN -HARS
(Hamilton Anxiety Rating Scale)
Kuesioner ini berisi gejala gejala yang akan timbul saat terjadinya kecemasan,silahkan anda memberi tanda (√ )pada kolom isi sesuai dengan yang anda rasakan saat ini.
Skala penilaian berupa :
Nilai 0: Tidak ada gejala (keluhan)
Nilai 1: Gejala ringan
Nilai 2: Gejala sedang
Nilai 3: Gejala berat
Nilai 4: Gejala berat sekali
DATA UMUM RESPONDEN
1. Nama : 2. Jenis kelamin : 3. Usia :
no Gejala kecemasan Nilai angka ( score)
1 Perasaan cemas (ansietas) 0 1 2 3 4 Cemas Firasat buruk Takut akan fikiran sendiri Mudah tersinggung 2 Keterangan 0 1 2 3 4 Merasa tegang Lesu Tidak bisa istirahat tenang Mudah terkejut Mudah menangis Gemetar Gelisah 3 Ketakutan 0 1 2 3 4 Pada gelap Pada orang asing Ditinggal sendiri Pada binatang besar Pada keramaian atau lalulintas Pada kerumunan oarang banyak 4 Gangguan tidur 0 1 2 3 4 Sukar masuk tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi Mimpi buruk Mimpi menakutkan 5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4 Sukar konsentrasi Daya ingat menurun Daya ingat buruk 6 Perasaan depresi (murung) 0 1 2 3 4 Hilangnya minat Berkurang kesenangan pada hobi Sedih Bangun dini hari Perasaan berubahubah sepanjang hari 7 Gejala somatik/ fisik (otot) 0 1 2 3 4 Sakit dan nyeri di otot otot Kaku Kedutan otot Gigi gemeletuk Suara tidak stabil 8 Gejala somatik /fisik (sensorik) 0 1 2 3 4 Tinitus (telinga berdengin) Pengelihatan kabur Muka merah atau pucat Merasa lemas Perasaan ditusuk tusuk 9 Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4 Takikardia Berdebar debar Nyeri di dada Denyut nadi mengeras Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan Detak jantung menghilang( berhenti sekejap) 10 Gejala respiratori( Pernafasan) 0 1 2 3 4 Rasa tertekan atau sempit di dada Rasa tercekik Sering menarik nafas Nafas pendek/sesak 11 Gejala gastrointestinal ( pencernaan) 0 1 2 3 4 Sulit menelan Perut meilit Gangguan pencernan Nyeri sebelum dan sesudah makan Perasaan terbakar diperut Rasa penuh atau kembung Mual Buang air besar lembek Sukar buang air besar ( konstipasi) Kehilangan barat badan 12 Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) 0 1 2 3 4 Sering buang air kecil Tidak dapat menahan air seni Tidak datang bulan Darah haid berlebihan Darah haid amat sedikit Masa haid berkepanjangan Masa haid amat pendek Haid beberapa kali dalam sebulan Menjadi dingin (frigid) Ejakulasi dini Ereksi melemah Ereksi hilang 13 Gejala autonomy 0 1 2 3 4 Mulut kering Muka merah Mudah berkeringat kepala pusing Kepala terasa berat Kepala terasa sakit Bulu bulu berdiri 14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara 0 1 2 3 4 Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Kerut kening Muka tegang Otot tegang/mengeras Nafas pendek dan cepat Muka merah
