Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 4
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH DESA MANDINGIN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Akbar Hidayattulah
Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sungai Tabuk, 30 Juni 1999/24 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Tutor Matematika Alamat : Jl. Telaga Sungai Tabuk RT. 01 RW. 01, Gang Manshur No. 31 No HP/WhatsApp : 081256181217
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pantarlih berdasarkan Pengumuman Panitia Pemungutan Suara (PPS) tentang Seleksi Calon Pantarlih Desa Mandingin Nomor 003/PP.05.1- Pu/63.07.06.2010/2024 tanggal 13 Juni 2024.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penylenggara Pemilihan Umum dan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan wakil Bupati, walikota dan Wakil Walikota.
Mandingin, 13 Juni 2024
Pendaftar,
Akbar Hidayattulah 2
SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH DESA MANDINGIN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Akbar Hidayattulah Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sungai Tabuk, 30 Juni 1999/ 24 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Tutor Matematika Alamat : Jl. Telaga Sungai Tabuk RT. 01 RW 01, Gang Manshur No. 31
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Pantarlih Desa Mandingin: 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 4. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) Tahun terakhir; 5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 7. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 9. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Partahlih Desa Mandingin
Mandingin, 13 Juni 2024
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
Akbar Hidayattulah 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH KECAMATAN BARABAI DESA MANDINGIN TPS ………………..
1. Nama : Akbar Hidayattulah
2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sungai Tabuk, 30 Juni 1999/ 24 Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan : Tutor Matematika 5. Alamat : Jl. Telaga Sungai Tabuk RT. 01 RW 01, Gang Manshur No. 31 6. Status Perkawinan : Belum Kawin 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : SDN 3 Mandingin 2005-2011 b. SMP : MTsN 2 Hulu Sungai Tengah 2011-2014 c. SMA/SMK : MAN 2 Hulu Sungai Tengah 2014-2017 d. Sarjana : S-1 Pendidikan Matematika, 2017-2022 UIN Antasari Banjarmasin 8. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan : KPPS, Tahun 2019 Pantarlih, Tahun 2023 PTPS, Tahun 2024 b. Non Kepemiluan : Operator Dana Bos di SDN-SN Kebun Bunga 4 Banjarmasin, Tahun 2021 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan : - b. Non Kepemiluan : -
10. Pengalaman Organisasi :
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif Kerukunan Mahasiswa Anggota 2017-2020 Murakata Hulu Sungai Tengah 4
(KM2-HST) Banjarmasin Lembaga Pengajian dan Anggota 2019-2020 Pengkajian Al-Qur’an (LPPQ) UIN Antasari Banjarmasin 11. Lain-lain ……………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.
